王娜

OSAHS 因患者存在部分或者完全氣道阻塞,在患者睡眠期間可能會反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣情況,臨床表現(xiàn)為打鼾、自覺憋氣、反復(fù)憋醒等,還有部分患者伴有口干、晨起頭痛、白天犯困等相關(guān)癥狀。在睡眠期間造成的反復(fù)呼吸暫停、低通氣會造成高碳酸血癥以及間歇性缺氧,促使患者交感神經(jīng)精神性處于升高趨勢,導(dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)增加,但是所獲得的機體抗氧化能力并不理想,可能會引起或者加重代謝紊亂和心腦血管疾病,上述臨床特征會影響患者睡眠質(zhì)量,導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠中覺醒、睡眠中斷以及神經(jīng)活動變化等,屬于目前造成OSAHS 患者認(rèn)知困難的主要發(fā)病機制［1］。OSAHS 作為一種全身性疾病,是引起道路交通事故、猝死的重要原因,為此本文就OSAHS 患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病機制及其影響因素等進(jìn)行綜述,以期為緩解老年患者因病情影響造成的認(rèn)知功能損害提供參考依據(jù)。

1 OSAHS 概述

1.1 OSAHS 定義 OSAHS,將其定義為于7 h 睡眠期間發(fā)生低通氣、呼吸暫停反復(fù)發(fā)作的頻率至少30 次,或者呈現(xiàn)為呼吸暫停通氣指數(shù)≥5 次/h 的現(xiàn)象,呼吸暫停事件呈現(xiàn)為阻塞性。低通氣、呼吸暫停在夜間反復(fù)發(fā)作會造成二氧化碳潴留、慢性間歇低氧、交感神經(jīng)興奮性升高以及全身炎癥反應(yīng),也可能會造成抗氧化能力不足和氧化應(yīng)激感應(yīng)增強,進(jìn)而加重心血管疾?。?］。

1.2 流行病學(xué) OSAHS 會隨著患者年齡增加處于增長趨勢,已經(jīng)逐步發(fā)展成為了目前影響老年健康的常見疾病類型,經(jīng)臨床實踐結(jié)果證實和年輕群體進(jìn)行比較,老年人患有OSAHS 的發(fā)生率要增加1 倍左右。于1993～2013 年基于中國、美國、印度、西班牙、瑞典、日本的流行病學(xué)研究資料表示,OSAHS 的男性群體患病率為22%左右,女性患病率為17%左右,且OSAHS發(fā)生率和年齡呈正相關(guān),分析原因主要在于患者在患病以后上呼吸道氣道解剖發(fā)生一定的變化,會和內(nèi)科疾病并存［3］。因為肥胖群體的基數(shù)增加,人口老齡化進(jìn)程處于日益嚴(yán)重的狀態(tài),增加了OSAHS 的發(fā)生率,但是臨床醫(yī)生很容易對于此類老年疾病的臨床特點疏忽,很容易造成部分病例漏診,而且從OSAHS 多方面的臨床表現(xiàn)來看,和其他類型的常見病易混淆。

1.3 OSAHS 診斷、危險因素以及共患病 OSAHS 在臨床上可以通過臨床病史、臨床體征以及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行診斷,臨床病史主要表現(xiàn)為典型的呼吸不規(guī)律、打鼾、片段睡眠以及反復(fù)憋醒等相關(guān)夜間癥狀,還伴有白天過度嗜睡、口干、晨起頭痛等日間癥狀,還有部分OSAHS 患者伴有短頸、肥胖以及明顯頜面部、鼻咽部異常解剖癥狀［4］。采取多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測以后,患者于晚上7 h 的睡眠中至少發(fā)生30 次的呼吸暫停以及低通氣反復(fù)發(fā)作,或者表現(xiàn)為呼吸暫停通氣指數(shù)≥5 次/h,上呼吸道解剖異常、男性、肥胖、高齡以及吸煙和飲酒屬于OSAHS 的主要影響因素,此外冠心病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)以及充血性心力衰竭和OSAHS 具有密切聯(lián)系［5］。

2 OSAHS 認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)

2.1 臨床表現(xiàn) OSAHS 的主要危險因素為年齡,認(rèn)知功能的組成部分為記憶、注意、語言、推理以及計算、執(zhí)行功能、視空間、定向力等多個領(lǐng)域,OSAHS患者認(rèn)知功能損害大部分都表現(xiàn)為輕度的認(rèn)知功能損害,而輕度認(rèn)知功能損害隸屬于阿爾茨海默病的影響因素［6］?，F(xiàn)階段,因OSAHS 影響造成認(rèn)知功能障礙的相關(guān)臨床表現(xiàn)還在不斷探究,主要表現(xiàn)依然為警覺、記憶、注意、執(zhí)行功能等多個領(lǐng)域,大多數(shù)OSAHS 患者還是保留語言能力,在發(fā)展期間可能出現(xiàn)精神運動速度異質(zhì)結(jié)果。近年來,老年OSAHS 患者發(fā)生認(rèn)知功能損傷以后所呈現(xiàn)的臨床表現(xiàn)依然存在較大的差異,除此以外,OSAHS 發(fā)生認(rèn)知功能損害也會誘發(fā)抑郁、焦慮等相關(guān)負(fù)性情緒,導(dǎo)致患者發(fā)生性格變化。還有大量的調(diào)查研究資料證實,OSAHS 患者伴隨發(fā)生的認(rèn)知功能障礙具有全面性特點,但是惡化性質(zhì)、起源以及范圍需要深入研究［7］。還有研究資料中提及,從個體易感性、合并癥、認(rèn)知儲備等角度可以充分解釋老年患者發(fā)生OSAHS 的原因,與OSAHS 密切聯(lián)系的合并癥包含腦血管意外、充血性心力衰竭、肥胖以及糖尿病,這些合并癥也會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙加重［8］。

2.2 OSAHS 認(rèn)知功能障礙影像學(xué)表現(xiàn) OSAHS 結(jié)構(gòu)、功能性神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記之間具有一定的聯(lián)系,可能為腦功能障礙輕微血管病變,還可能與認(rèn)知有關(guān)的局部大腦皮層變薄有關(guān)。OSAHS 和健康群體進(jìn)行比較,其腦白質(zhì)的完整性處于逐步降低的趨勢,也會影響記憶以及執(zhí)行性功能相關(guān)區(qū)域的灰質(zhì)體積［9］。目前臨床上已有的影像學(xué)研究資料證實OSAHS 大多發(fā)生于40～50 歲群體中,關(guān)于60 歲以上老年群體的研究資料比較少,但是和患者睡眠呼吸紊亂和腦白質(zhì)疾病的縱向變化具有密切聯(lián)系,發(fā)生OSAHS 以后也可能造成腦白質(zhì)變化,導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生風(fēng)險性增加［10］。

3 OSAHS 認(rèn)知功能障礙發(fā)病機制

3.1 慢性間歇性低氧血癥 OSAHS 患者在睡眠期間發(fā)生間斷性氣道阻塞,導(dǎo)致患者發(fā)生特征性低氧,此類表現(xiàn)可以將其稱之為慢性間斷性低氧。大量的臨床研究資料表示缺氧和認(rèn)知缺陷具有密切聯(lián)系,慢性間歇性缺氧狀態(tài)發(fā)生以后會誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)神經(jīng)元的不同損傷和功能障礙,分析此類原因可能和OSAHS所造成的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙潛在機制有關(guān)［11］。缺氧、反復(fù)發(fā)作再氧化、去飽和有利于促進(jìn)氧化、炎癥現(xiàn)象發(fā)生和發(fā)展。間歇性缺氧導(dǎo)致OSAHS 患者機體炎癥標(biāo)志物呈升高趨勢,血清超敏C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素以及可溶性腫瘤壞死因子都屬于OSAHS 認(rèn)知功能障礙的主要預(yù)測指標(biāo)。除此以外,間歇性缺氧發(fā)生以后增加氧化應(yīng)激以后會誘發(fā)細(xì)胞凋亡,經(jīng)研究資料證實缺氧發(fā)作頻率、持續(xù)時間具備神經(jīng)保護作用,目前關(guān)于低氧血癥是否會造成認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機制還需要展開深入探究。

3.2 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 OSAHS 在病情發(fā)展過程中低通氣、夜間呼吸暫停反復(fù)性發(fā)作,會出現(xiàn)睡眠片段化、睡眠時微覺醒、睡眠破裂可能會造成睡眠質(zhì)量下降,最終發(fā)展成為睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,出現(xiàn)頭暈、白天嗜睡、注意力不集中、乏力、記憶力下降等相關(guān)臨床表現(xiàn)。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂在臨床應(yīng)用期間可以通過抑制海馬神經(jīng)發(fā)生、增加氧化應(yīng)激誘導(dǎo)空間記憶缺陷,睡眠分散可能會對睡眠鞏固以及在線記憶產(chǎn)生干擾［12］。表現(xiàn)為輕度認(rèn)知功能障礙者,認(rèn)知功能障礙、睡眠破碎活動測量指標(biāo)之間具有密切聯(lián)系,此外與老年癡呆發(fā)病風(fēng)險性增加也具有一定聯(lián)系,通過睡眠鞏固有利于降低老年癡呆的發(fā)生概率,對于改善認(rèn)知功能下降以及神經(jīng)纖維化具有積極意義。

3.3 晝夜節(jié)律紊亂 OSAHS 認(rèn)知功能衰退中晝夜節(jié)律紊亂具有多種潛在機制,晝夜節(jié)律影響著大腦區(qū)域各種活動,例如丘腦、額葉、下丘腦區(qū)域等,晝夜節(jié)律紊亂主要是由某些激素水平、細(xì)胞因子、心臟活動頻率測量［13］。目前,針對OSAHS 患者還需長期隨訪,通過不斷分析晝夜節(jié)律功能障礙是否和認(rèn)知功能障礙具有聯(lián)系,明確是否可以將其判定為早期神經(jīng)退行性病變的標(biāo)志。

3.4 其他 除了上述病變機制,OSAHS 的認(rèn)知功能障礙和年齡、肥胖、代謝綜合征、心血管疾病以及遺傳也是造成OSAHS 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的作用機制。

4 OSAHS 患者認(rèn)知功能障礙治療措施

目前,OSAHS 患者認(rèn)知功能障礙所采取的治療原則主要體現(xiàn)為消除患者在睡眠時所存在的呼吸暫停、低通氣、氣道阻塞以及低氧血癥等相關(guān)事件,積極預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況,進(jìn)行疾病進(jìn)展的預(yù)防,對于改善患者認(rèn)知功能具有積極意義。不僅要采取控制體重、戒酒、戒煙等一般治療措施,持續(xù)氣道正壓通氣是針對OSAHS 所采取的治療措施。在OSAHS 治療期間持續(xù)氣道正壓通氣通過機械壓力支持幫助患者輔助通氣,在臨床應(yīng)用期間通過使用氣壓保持上呼吸道開放,在患者呼吸時進(jìn)行咽喉部施加正壓,將氣道打開,消除患者存在的呼吸暫停情況,可以擴張氣道,避免出現(xiàn)氣道塌陷、狹窄,進(jìn)而降低低氧血癥以及碎片睡眠的發(fā)生率,改善OSAHS 患者認(rèn)知障礙［14］。越來越多的臨床研究資料表示,OSAHS 患者接受持續(xù)氣道正壓通氣治療措施以后抑郁癥狀、注意力、工作記憶等指標(biāo)均明顯改善,受影響區(qū)域白質(zhì)異常的概率完全逆轉(zhuǎn),且涉及注意力、記憶、執(zhí)行功能等重大改變,在治療以后白質(zhì)結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)并行,在治療以后認(rèn)知缺陷恢復(fù)、可逆結(jié)構(gòu)性神經(jīng)損傷所一致,在OSAHS 認(rèn)知功能障礙治療期間應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣具有較高的有效性,可以有效控制大部分呼吸事件［15-20］。

綜上所述,因人口老齡化進(jìn)程日益加重,OSAHS患者發(fā)生概率逐步增加,且合并發(fā)生認(rèn)知功能障礙者所占比例也逐步增加,作為一種全身多系統(tǒng)疾病,和認(rèn)知功能障礙之間具有密切聯(lián)系,對于患者工作以及生活影響較大。近年來隨著臨床研究不斷深入,此類疾病的發(fā)發(fā)病機制在逐步被揭示,此類疾病采取持續(xù)氣道正壓通氣可以部分逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能損傷,對于改善預(yù)后具有積極意義,但是疾病臨床表現(xiàn)以及發(fā)病機制還需不斷深入研究。