李德華 任玉蘭 梁 昊 梁繁榮

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都，610072；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都，611137)

梁繁榮，成都中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，國家重點學(xué)科針灸推拿學(xué)學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局經(jīng)穴效應(yīng)重點研究室主任，國家中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)人才(岐黃學(xué)者)，國家“萬人計劃”教學(xué)名師，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，四川省十大名中醫(yī)，從事針灸科研、教學(xué)、臨床40余載，被公認(rèn)為國內(nèi)外針灸研究領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。在臨床工作中，梁繁榮教授根據(jù)周圍性面癱的病因、病位、病性特點，基于經(jīng)筋理論對周圍性面癱及后遺癥進(jìn)行分期治療，并牽頭制定了《貝爾面癱針灸臨床實踐指南》，被中國針灸學(xué)會推廣使用。本人有幸得師教誨，現(xiàn)將其診治周圍性面癱的學(xué)術(shù)經(jīng)驗略陳管見，以饗同道。

1 經(jīng)筋失養(yǎng)是基本病因病機(jī)

2 病位在經(jīng)筋

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，具有聯(lián)綴四肢關(guān)節(jié)、約束骨骼、維絡(luò)周身、主司運(yùn)動的功能，正如《素問·痿論》所說：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”《靈樞·經(jīng)筋》曰：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視?！笔紫忍岢隽嗣姘c的病位在足陽明、手太陽經(jīng)筋。由《靈樞·經(jīng)筋》可知手足六陽經(jīng)經(jīng)筋均循行到面部，其中足太陽經(jīng)筋為“目上岡”，足陽明經(jīng)筋為“目下岡”，故足太陽和足陽明經(jīng)筋功能失調(diào)會出現(xiàn)眼瞼不能閉合；口頰部主要為手太陽和手、足陽明經(jīng)筋循行，口角歪斜主要與這3條經(jīng)筋功能失調(diào)有關(guān)。結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)解剖和生理病理學(xué)，在面部，足陽明經(jīng)筋涉及的肌肉有咬肌、眼輪匝肌、口輪匝肌、顴肌、提上唇肌、頰肌，足太陽經(jīng)筋涉及的肌肉有顱頂肌、皺眉肌、降眉肌、眼輪匝肌、咬肌，足少陽經(jīng)筋涉及的肌肉為顳肌、咬肌、眼輪匝肌，手陽明經(jīng)筋涉及的肌肉有咬肌、顴肌、額枕肌、顳肌，手太陽經(jīng)筋涉及的肌肉有咬肌、顳肌、眼輪匝肌，手少陽經(jīng)筋涉及的肌肉有額枕肌、咬肌、顳肌、眼輪匝肌。面癱所致表情肌癱瘓正是六陽經(jīng)在面部循行的經(jīng)筋司運(yùn)動功能失常所致[3-4]。

3 分期治療，針、灸、藥多法并舉

梁教授將面癱的治療分為急性發(fā)作期、恢復(fù)期、后遺癥期。急性發(fā)作期為發(fā)病第1周，此期治療以疏散經(jīng)筋外感之邪，驅(qū)邪外出為主；恢復(fù)期為發(fā)病第2～12周，此期以益氣養(yǎng)血，疏調(diào)經(jīng)筋為主；后遺癥期指患者出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動、痙攣、倒錯等表現(xiàn)，通常在發(fā)病第12～16周開始出現(xiàn)，此期治療以滋陰養(yǎng)血、舒經(jīng)柔筋、解筋散結(jié)為主。

3.1 急性發(fā)作期經(jīng)筋淺刺，艾灸刺血并用 面癱急性期針灸治療現(xiàn)仍存在爭議，部分學(xué)者不建議面癱急性發(fā)作期使用針灸治療，認(rèn)為急性期針刺有加重神經(jīng)水腫和增加后遺癥發(fā)生的概率[5]。但梁教授認(rèn)為，面癱發(fā)病早期風(fēng)邪襲絡(luò)，邪在淺表，易盡早驅(qū)邪外出，使面部阻滯的經(jīng)絡(luò)功能盡快恢復(fù)正常，早期針灸介入可起到縮短病程，減少后遺癥發(fā)生的作用。但早期病邪初中經(jīng)絡(luò)，病位較淺，針刺手法宜輕，針刺深度宜淺，現(xiàn)代相關(guān)研究也證實早期淺刺可促進(jìn)面癱的愈合[6-7]。早期可取患側(cè)四白、地倉、陽白、頰車、下關(guān)、雙側(cè)合谷，風(fēng)寒襲絡(luò)配風(fēng)池、肺俞，外感風(fēng)熱配風(fēng)池、大椎、曲池，氣血虧虛配足三里、三陰交等穴。面部穴位，使用0.25 mm×25 mm一次性無菌針行淺刺法，直立淺刺刺入0.2～0.3寸，捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉法；外感風(fēng)寒、風(fēng)熱相關(guān)配穴施以提插、捻轉(zhuǎn)瀉法；氣血虧虛型配穴施以提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。對于面癱初起外感風(fēng)寒之癥伴耳后疼痛者配合懸灸完骨，以熱感向耳部、面部傳導(dǎo)為宜，以溫經(jīng)散寒止痛；對于外感風(fēng)熱之癥伴耳后疼痛者在完骨附近最疼點用三棱針點刺或梅花針叩刺，拔罐放血少許，使熱邪外泄以清熱通經(jīng)止痛；對于體質(zhì)虛弱的面癱患者，視患者情況早期聯(lián)合懸灸關(guān)元、氣海、足三里，以及督脈灸，1次/周，以益氣溫陽。

3.2 恢復(fù)期經(jīng)筋透刺，熱敏灸、中藥并用 大多數(shù)面癱患者在發(fā)病1周左右開始恢復(fù)，部分患者在2～4周開始恢復(fù)，這個階段稱恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為面部肌肉弛緩不收[8]。此階段是經(jīng)過急性期治療后邪氣漸去，正氣耗損，脈絡(luò)未通，經(jīng)氣不利，面部筋肉失于濡養(yǎng)，經(jīng)筋失用則面肌弛緩無力。此階段病位主要在面部經(jīng)筋，《靈樞·終始》記載：“在筋守筋?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“病在筋，調(diào)之筋?！惫手委熤卦谑柰娌拷?jīng)筋。對于經(jīng)筋疾病的治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》指出：“然邪入湊襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸。”遵循經(jīng)筋病“以痛為輸”這一局部取穴的治療原則，選取面部經(jīng)筋治療是梁教授治療此階段面癱疾病的主要方法。根據(jù)太陽、陽明經(jīng)筋循行路線，采用透刺方法，面部透刺時針尖與皮膚成15°。抬額困難者用陽白“三透”，即一穴三針，由陽白分別向攢竹、魚腰、絲竹空方向透刺；下眼瞼不能上提導(dǎo)致眼瞼不能閉合者用四白“兩透”，即四白分別向目內(nèi)眥、目外眥透刺；口角活動受限者用地倉“兩透”，即由地倉分別向頰車、迎香方向透刺；面頰活動受限用下關(guān)透頰車。在以上透刺基礎(chǔ)上配合翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池、合谷、足三里、三陰交等穴，采用直刺法，進(jìn)針0.5～1寸，并根據(jù)辨證施以提插、捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，各穴均留針30 min?；謴?fù)較慢的面癱患者，多合并有糖尿病、帶狀皰疹、高齡等因素導(dǎo)致面神經(jīng)損傷較重，有些患者在發(fā)病后1～2個月才開始恢復(fù)，甚者更久，針對這部分患者，梁教授在經(jīng)筋透刺的基礎(chǔ)上配合熱敏灸。面癱患者的熱敏點多出現(xiàn)在完骨或牽正穴附近，探得熱敏點后在此施灸，使灸感向面部擴(kuò)熱、透熱以增強(qiáng)療效，每次灸至熱敏現(xiàn)象消退?；謴?fù)期可配合中藥口服治療，以牽正散為基礎(chǔ)方，根據(jù)辨證隨證加減，氣血不足者配以黃芪、當(dāng)歸、首烏藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)等益氣活血、舒筋通絡(luò)之品；對于恢復(fù)較慢且出現(xiàn)焦慮抑郁情緒的患者，佐以柴胡、白芍、酸棗仁、合歡花等疏肝解郁安神之品。

3.3 后遺癥期經(jīng)筋浮刺，配合刃針經(jīng)筋結(jié)點松解 大多數(shù)面癱患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委?，病情?個月左右改善，仍有5%～10%的患者由于損傷過重，或失治、誤治，3月余仍未能康復(fù)，反而出現(xiàn)面部肌肉板滯、攣縮、口眼聯(lián)帶運(yùn)動、倒錯、鱷魚淚等后遺癥狀[9-10]。后遺癥影響個人面容的自然與美觀，使情緒表達(dá)和人際交往受到限制，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量下降[11]。導(dǎo)致后遺癥的原因多為久治不愈，面部經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血運(yùn)行不利,肌肉筋脈失于濡養(yǎng),致面肌拘急出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動，屬中醫(yī)學(xué)“瘈疭”范疇。《張氏醫(yī)通·瘈疭》曰：“瘈者,筋脈拘急也,疭者,脈弛縱也,俗謂之抽。”此期治療重在揉筋解痙，針刺宜淺，在分肉之間而不傷肌肉，針灸多采用經(jīng)筋浮刺法。浮刺法是將針斜進(jìn)，刺激淺層，調(diào)和營衛(wèi)，疏通經(jīng)絡(luò)以治療肌肉攣急等疾病，《靈樞經(jīng)·官針第七》曰：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也?！盵12]臨床多選用0.30 mm×30 mm一次性針具，沿太陽經(jīng)筋印堂至太陽，陽明經(jīng)筋地倉至頰車、四白至下關(guān)間行經(jīng)筋排刺，每隔0.5寸1針，行浮刺，同時配合合谷、陽陵泉、血海、三陰交等穴以養(yǎng)血潤筋。對于已經(jīng)有明顯聯(lián)帶運(yùn)動和痙攣的患者，在眼輪匝肌、口輪匝肌、顴肌、提上唇肌、顳肌、眼輪匝肌等肌肉起止點處，仔細(xì)觀察患者面部活動時出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動的肌群，找到相關(guān)聯(lián)帶肌肉的起止點，即太陽、陽明經(jīng)筋聚結(jié)點，用0.35 mm×40 mm一次性刃針?biāo)山?，快速直達(dá)皮下，刀口線與肢體縱軸平行，緩慢深入達(dá)肌肉附著點，沿肌纖維方向縱向疏通剝離3～5次，再沿著肌纖維垂直方向小范圍內(nèi)切割松解2～3針，以免損傷周圍組織。每次選取5～8個點，1次/周，以達(dá)到減張減壓快速緩解肌肉痙攣的作用。

4 分期護(hù)理和康復(fù)以促進(jìn)痊愈

梁教授不僅強(qiáng)調(diào)面癱的及時治療，而且重視正確的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。梁教授認(rèn)為，護(hù)理和康復(fù)方法得當(dāng)可以提高治療效果，有助于部分輕癥患者自愈，減輕重癥患者的并發(fā)癥，減少后遺癥發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)和精神壓力[13]。

4.1 急性發(fā)作期 梁教授強(qiáng)調(diào)要叮囑患者避免面部受到刺激，注意防寒保暖，避免受涼吹風(fēng)、熬夜、過度疲勞、長時間用眼等，明確告知患者面癱的發(fā)病過程及可治愈性，安撫患者以減輕其焦慮緊張情緒。

4.2 恢復(fù)期 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的抬眉、閉眼、聳鼻、鼓腮、努嘴、露齒等面部表情動作的鍛煉，促進(jìn)面部肌肉力量的恢復(fù)。

4.3 后遺癥期 此期患者心理壓力大，并有一定的社交恐懼，此時應(yīng)重視患者的心理疏導(dǎo)和安慰，囑患者如注射A型肉毒毒素、選擇性面部神經(jīng)肌肉切斷術(shù)及神經(jīng)吻合術(shù)等治療方法能有效緩解后遺痙攣、聯(lián)帶等癥狀，以消除患者的抑郁心理[14-15]。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行面部鏡面反饋訓(xùn)練，即讓患者在鏡子前練習(xí)面部表情的生物反饋技術(shù)，其核心是讓患者面對鏡子訓(xùn)練，用手作輔助，抬額時可輕壓患側(cè)上唇，不要出現(xiàn)嘴角及臉頰的聯(lián)動活動[16]。露牙微笑或噘嘴鼓氣時用手輕壓下眼瞼，不讓眼睛閉合。每天練習(xí)，觀察雙側(cè)面肌活動是否協(xié)調(diào)，逐步誘發(fā)面肌的分離運(yùn)動。

5 小結(jié)

綜上所述，梁繁榮教授在治療周圍性面癱時始終基于經(jīng)筋失養(yǎng)這一基本病機(jī)，根據(jù)發(fā)病的不周階段選擇不同的針刺手法、不同的處方配穴以及不同的協(xié)同治療方法，從調(diào)理經(jīng)筋整體入手，分期論治。同時強(qiáng)調(diào)不同時期的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)因時、因人的個體化辨證論治特色，對于提高針灸治療周圍性面癱的臨床療效有很好的指導(dǎo)意義。