肝硬化患者非腫瘤性門靜脈血栓形成的早期預(yù)測(cè)因子

周遵蘭， 楊麗娜， 李清清， 王 紅

1 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 貴州 遵義 563003； 2 貴州航天醫(yī)院 消化內(nèi)科， 貴州 遵義 563000

門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis, PVT)是指門靜脈系統(tǒng)的血栓形成，它可以發(fā)生在門靜脈主干、門靜脈左右分支及腸系膜靜脈、脾靜脈中的任何部位。有研究[1]顯示，肝硬化患者進(jìn)行肝移植時(shí)，非腫瘤性PVT的發(fā)病率為5%～26%。肝硬化門靜脈系統(tǒng)非腫瘤性血栓形成1年、3年和5年的發(fā)病率分別為1.6%、6%和8.4%[2]。其臨床表現(xiàn)從無(wú)癥狀到嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、腹痛、消化道出血、肝昏迷甚至致命性腸壞死。此外，PVT對(duì)進(jìn)一步的肝移植造成了困難[3-4]。因此，對(duì)肝硬化門靜脈系統(tǒng)非腫瘤性血栓形成的早期識(shí)別和干預(yù)尤為重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有較多基于PVT發(fā)病機(jī)制及其危險(xiǎn)因素的研究，其病理生理機(jī)制主要包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、門靜脈血流量減少，其中一種或多種因素參與了PVT及其發(fā)展。PVT還與肝硬化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，為了更進(jìn)一步早期識(shí)別肝硬化非腫瘤性PVT，本文對(duì)PVT的早期預(yù)測(cè)因子進(jìn)行綜述。

1 門靜脈血流量減少相關(guān)因素

肝硬化患者常伴有門靜脈血液流變學(xué)改變，主要與纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲和閉塞，從而導(dǎo)致的門靜脈血液回流障礙、血流速度減慢、持續(xù)性的門靜脈擴(kuò)張誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)[5]，上述因素是血栓形成的關(guān)鍵因素之一。來(lái)自美國(guó)和意大利的研究者[6-7]均發(fā)現(xiàn)，門靜脈血流速度<15 cm/s是預(yù)測(cè)肝硬化PVT的重要指標(biāo)。對(duì)于門靜脈側(cè)支血管血流量與PVT的關(guān)系，日本的研究者[8]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)超聲多普勒觀察到的門靜脈最大側(cè)支血管中的最大流量(>400 mL/min)和速度(>10 cm/s)已被證明可以預(yù)測(cè)PVT，與前文結(jié)論存在差異，原因可能在于后者測(cè)量的部位是門靜脈的側(cè)支血管，且測(cè)量的時(shí)間點(diǎn)不同，前者在1年內(nèi)，后者在63.3個(gè)月(中位數(shù))，對(duì)于門靜脈側(cè)支血管的最大流量與速度關(guān)系目前研究較少，需要更多的研究以證實(shí)。一項(xiàng)納入174例肝硬化患者的研究[9]顯示，門靜脈直徑增加與PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)，檢測(cè)門靜脈直徑>12.5 mm對(duì)預(yù)測(cè)PVT的發(fā)展高度敏感。有研究者[10]認(rèn)為，在PVT預(yù)測(cè)指標(biāo)中，門靜脈流速與門靜脈直徑之比是最準(zhǔn)確的。不同的研究結(jié)果存在差異，可能與研究人群的不同和實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo)的選擇有關(guān)；比如門靜脈血流速度降低，除了與肝硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)外，心臟的輸出量和外周血管阻力均會(huì)影響門靜脈血流；門靜脈的血流速度選擇測(cè)量最大門靜脈流速還是平均門靜脈流速，研究結(jié)果亦會(huì)存在差異。上述研究大部分為單中心、回顧性研究，可進(jìn)一步多中心、前瞻性研究來(lái)證實(shí)門靜脈直徑與門靜脈血流速度和PVT預(yù)測(cè)值的關(guān)系。此外，門靜脈血流量減少可引起門靜脈血液流變學(xué)改變，一項(xiàng)通過(guò)血液流變學(xué)指標(biāo)比較的回顧性分析[11]發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物和低剪切率1是脾切除術(shù)后PVT的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線分析表明，纖維蛋白原降解產(chǎn)物和低剪切速率1的截止點(diǎn)分別為>38.6 μg/mL和>16.855 mPa·s。筆者認(rèn)為，門靜脈血流速度減慢所致PVT，可能與局部凝血物質(zhì)清除緩慢有關(guān)。

2 血液高凝狀態(tài)相關(guān)因子

由于肝臟合成許多凝血因子及抗凝物質(zhì)，因此平衡促凝劑和抗凝劑的過(guò)程對(duì)血栓形成的影響至關(guān)重要。在功能失代償?shù)母斡不颊咧?，由于肝臟合成功能下降，抗凝和促凝因子水平同等降低，但仍能保持一種脆弱的平衡狀態(tài)。由于各種原因?qū)е麓倌c抗凝失衡，便會(huì)引起血栓形成或出血?？偨Y(jié)與凝血狀態(tài)相關(guān)因素主要有以下幾種。

2.1 JAK2V617F突變 JAK2V617F突變是Janus激酶2(JAK2)酪氨酸激酶的一個(gè)點(diǎn)突變，該突變?cè)诠撬柙鲋承约膊?myeloproliferative disorders，MPD)中不同程度的存在，原因可能是其增加MPD中白細(xì)胞和血小板的活化。在沒(méi)有明顯MPD的血栓形成患者中篩查JAK2V617F突變的作用尚不清楚，但在特發(fā)性內(nèi)臟靜脈血栓形成的情況下可能是合理的[12]。Rabie等[13]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化及肝細(xì)胞癌的特發(fā)性PVT患者中，JAK2V617F突變發(fā)生率為28%，此基因突變陽(yáng)性病例明顯伴有蛋白質(zhì)S缺乏，發(fā)生腹水的頻率增加，因此認(rèn)為肝硬化PVT患者在沒(méi)有明確的易栓癥危險(xiǎn)因素的情況下，需要考慮JAK2V617F突變。Gameiro等[14]報(bào)告1例患有慢性鐵和葉酸缺乏的貧血患者出現(xiàn)PVT，隨后的研究證實(shí)了JAK2V617F突變的存在，強(qiáng)調(diào)了在PVT的病因調(diào)查中始終考慮MPD的重要性?？沽最惪贵w綜合征、遺傳因子V Leiden、凝血酶原G20210A和亞甲基四氫葉酸還原酶C677T突變?cè)诟斡不疨VT患者中也更為普遍[15-16]。

2.2 親血栓基因型相關(guān)基因突變 意大利學(xué)者以調(diào)查這些血栓形成性疾病在肝硬化患者PVT發(fā)病機(jī)制中的作用為目的的研究[16]發(fā)現(xiàn)，有PVT的肝硬化患者中因子V Leiden、凝血酶原G20210A 突變和亞甲基四氫葉酸還原酶TT677突變的頻率分別為13%、34.8%和43.5%，無(wú)PVT的肝硬化患者中分別為7.5%、2.5%和5%。在69.5%的PVT患者中檢測(cè)到親血栓基因型。

2.3 血小板異常相關(guān)標(biāo)志物 熊靜平等[17]通過(guò)對(duì)肝硬化合并PVT患者的差異蛋白篩選發(fā)現(xiàn)，易患PVT的患者，其GP5水平升高，導(dǎo)致血小板膜受體敏感性增加，血小板容易激活；而FGA、FGG水平下降，易患血栓的保護(hù)因素降低，導(dǎo)致血栓容易發(fā)生，故GP5、FGA、FGG 可能為肝硬化發(fā)生PVT的潛在生物標(biāo)志物，GP5水平升高、FGA、FGG水平下降是否導(dǎo)致肝硬化高凝狀態(tài)以致PVT的發(fā)生以及發(fā)展，相應(yīng)的預(yù)測(cè)值尚缺乏大樣本的研究證實(shí)。有研究者[18]發(fā)現(xiàn)，在失代償期肝硬化患者中，可能由于細(xì)菌異位或者氧化應(yīng)激，門靜脈血小板活化增強(qiáng)，并且血小板活化增強(qiáng)的現(xiàn)象多見(jiàn)于門靜脈而非肝靜脈。另有學(xué)者[19]認(rèn)為，肝硬化患者的血小板數(shù)量下降，但血小板活化比例升高，在肝硬化患者中，代表血小板功能的血小板膜蛋白質(zhì)CD62P水平明顯的高于非肝硬化患者，因此血小板膜蛋白質(zhì)CD62P水平可能與肝硬化患者PVT的產(chǎn)生密切相關(guān)。平均血小板體積是血小板活化的早期標(biāo)志物。與小血小板相比，大血小板增加血小板黏附和聚集，并呈現(xiàn)更高的血栓活性。一項(xiàng)薈萃分析[20]結(jié)果顯示，平均血小板體積是PVT患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.4 D-二聚體與P-選擇素 目前國(guó)內(nèi)外均已有較多研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)肝硬化患者的D-二聚體水平有助于早期發(fā)現(xiàn)PVT。然而，D-二聚體在肝硬化患者中的特異性低于普通人群?？赡芘c肝硬化時(shí)肝臟清除 D-二聚體的功能下降，感染或者彌散性血管內(nèi)凝血等因素導(dǎo)致D-二聚體水平升高有關(guān)。有研究者[21]發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平在嚴(yán)重肝病和無(wú)癥狀 PVT患者中均有明顯升高(>0.5 μg/mL)，因其有較高的陰性預(yù)測(cè)值，故推斷D-2聚體水平較低的肝硬化患者PVT的可能性較小，可用于肝硬化患者排除PVT。P-選擇素是促進(jìn)血小板及內(nèi)皮細(xì)胞黏附的因子，多以可溶性形式釋放入血。P-選擇素可產(chǎn)生促凝微粒及增強(qiáng)纖維蛋白的沉積，參與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞黏附及血管炎癥反應(yīng)，促進(jìn)靜脈血栓的形成。一項(xiàng)納入144例肝硬化門靜脈高壓患者的研究[22]顯示，P-選擇素對(duì)PVT的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值，第1天和第3天P-選擇素水平對(duì)PVT的早期預(yù)測(cè)是有價(jià)值和可行的。Fei等[23]發(fā)現(xiàn)D-二聚體、P-選擇素和血小板計(jì)數(shù)可能是肝硬化門靜脈高壓患者斷流術(shù)后PVT的良好候選預(yù)測(cè)指標(biāo)，3個(gè)標(biāo)志物的聯(lián)合檢驗(yàn)可提高預(yù)測(cè)值。D-二聚體聯(lián)合P-選擇素診斷肝硬化合并PVT的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度的效能高于D-二聚體、P-選擇素單獨(dú)診斷[24]。

2.5 蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C降低 蛋白質(zhì)S作為一種獨(dú)特的肝細(xì)胞合成物質(zhì)，是蛋白質(zhì)C的輔助因子和維生素K依賴的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物，可選擇性地抑制凝血因子Ⅴ和Ⅷ。肝硬化患者表現(xiàn)出凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的功能障礙。這些患者PVT的發(fā)生可能與蛋白質(zhì)S、蛋白質(zhì)C和D-二聚體的降低獨(dú)立相關(guān)。此外，降低蛋白質(zhì)C和增加D-二聚體可能是肝硬化患者誘發(fā)PVT的危險(xiǎn)因素[25]，因此，蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C降低可能作為PVT的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 血管內(nèi)皮損傷相關(guān)因素

血管內(nèi)皮細(xì)胞在血管收縮和舒張、抗凝和凝血過(guò)程中起著重要的調(diào)節(jié)作用。由于門靜脈高壓本身、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療、局部感染刺激、內(nèi)毒素血癥等原因?qū)е卵軗p傷后，內(nèi)皮下膠原暴露，凝血通路活化，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)進(jìn)一步引起血管壁的病理改變。同時(shí)，內(nèi)毒素能促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘使PVT[26]。

3.1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) VEGF是一種能夠誘導(dǎo)微血管生成的內(nèi)皮細(xì)胞特異性有絲分裂原，在肝硬化組織中高表達(dá)，在肝硬化PVT患者中，血栓形成導(dǎo)致血管壁受損，誘發(fā)血管通透性增加，加重肝細(xì)胞缺血缺氧性改變，引起內(nèi)皮細(xì)胞增生，釋放VEGF，表現(xiàn)為外周血VEGF表達(dá)增多[27]。其具體預(yù)測(cè)閾值尚待進(jìn)一步研究確定。

3.2 炎癥標(biāo)志物 有學(xué)者[28]認(rèn)為，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的腹腔內(nèi)炎癥可引起PVT,包括胰腺炎、膽管炎、闌尾炎和肝膿腫等。Han等[29]發(fā)現(xiàn)術(shù)前血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、術(shù)前單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(MLR)和術(shù)后第7天PLR是脾切除術(shù)及食管胃周圍血管斷流術(shù)后PVT的預(yù)測(cè)因子。脂多糖是一種內(nèi)毒素，作為革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜的主要成分，可引起強(qiáng)烈免疫反應(yīng)及促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘使PVT。一項(xiàng)關(guān)于門靜脈與體循環(huán)中的凝血因子研究[30]顯示，與體循環(huán)相比，門靜脈血管性血友病因子、因子Ⅷ和脂多糖更高，脂多糖與其他兩個(gè)變量之間存在顯著相關(guān)性。另有研究者[31]發(fā)現(xiàn)，在肝硬化患者中，全身炎癥標(biāo)志物IL-6和淋巴細(xì)胞減少獨(dú)立于門靜脈高壓標(biāo)志物預(yù)測(cè)PVT，該研究證實(shí)了全身炎癥在PVT中的重要作用。一項(xiàng)旨在分析肝硬化患者PVT的炎癥生物標(biāo)志物和血栓彈力圖的研究[32]發(fā)現(xiàn)，IL-6作為一種重要的炎性細(xì)胞因子，與PVT獨(dú)立相關(guān)，但I(xiàn)L-6預(yù)測(cè)PVT的確切數(shù)值尚需要進(jìn)一步研究。

3.3 新型冠狀病毒相關(guān)性PVT 近年來(lái)，新型冠狀病毒于世界各國(guó)流行，而研究發(fā)現(xiàn)，它不僅可以靶向肺實(shí)質(zhì)，還可以靶向心血管系統(tǒng)、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血管內(nèi)皮層。有研究者[33]從意大利北部的兩家主要醫(yī)院收集了48例死于嚴(yán)重新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19，COVID-19)并呼吸衰竭的患者的肝組織病理結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)，住院前和住院期間無(wú)患者出現(xiàn)肝病臨床癥狀或肝衰竭體征，每個(gè)人都有肝功能檢測(cè)結(jié)果，所有肝臟樣本均顯示輕微炎癥特征，觀察到與血管改變相一致的組織學(xué)圖像，其特征是與管腔大量擴(kuò)張相關(guān)的門靜脈分支數(shù)量增加，門靜脈和竇性血管部分或完全管腔血栓形成，門靜脈束纖維化，局部明顯增大和纖維化。目前尚不清楚上述變化是否與病毒感染直接相關(guān)，或者新冠病毒是否引發(fā)一系列反應(yīng)，導(dǎo)致顯著的血管改變。研究者[34]回顧了來(lái)自34項(xiàng)研究的40例 PVT病例發(fā)現(xiàn)，COVID-19后PVT的患病率在男性中更為顯著。然而，接種新型冠狀病毒疫苗后發(fā)生PVT的患者中，女性更常見(jiàn)。抗凝治療后，大多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)或出院。另有研究者[35]對(duì)COVID-19感染死亡患者尸檢數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肝臟脂肪變性和血管血栓形成的高患病率是肝臟的主要組織學(xué)特征。目前，新冠病毒感染導(dǎo)致血栓形成機(jī)制尚不明確，但新冠病毒感染病史或?qū)⑹歉斡不悄[瘤性PVT需要考慮的危險(xiǎn)因素。

4 肝硬化非腫瘤性PVT的肝損傷嚴(yán)重程度評(píng)分預(yù)測(cè)優(yōu)缺點(diǎn)分析

PVT的發(fā)生與肝功能呈正相關(guān)，Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分被廣泛用于評(píng)估肝功能障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)肝硬化患者的預(yù)后。然而，這兩種評(píng)分模型尚未在肝硬化合并PVT的患者中得到驗(yàn)證。李玲等[36]在肝硬化患者PVT的危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)，肝硬化PVT組和非PVT組的Child-Pugh評(píng)分無(wú)顯著差異，而MELD評(píng)分是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，提示MELD評(píng)分比Child-Pugh評(píng)分更能有效的預(yù)測(cè)肝功能失代償患者的PVT。已經(jīng)證明PVT與肝損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，在Child B/C級(jí)患者中最常見(jiàn)。Zocco等[6]的研究表明，D-二聚體在MELD評(píng)分≥13患者中顯著升高，提示止血激活的程度與肝硬化的嚴(yán)重程度相關(guān)。在2000年，Malinchoc等[37]首次使用MELD評(píng)分預(yù)測(cè)終末期肝病患者的病死率，已證明其在預(yù)測(cè)終末期肝病患者的術(shù)后存活率和病死率方面是有益的。與Child-Pugh評(píng)分相比，MELD評(píng)分包含更多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，Child-Pugh評(píng)分中肝性腦病和腹水指標(biāo)可能存在較大偏差。然而，由于MELD評(píng)分沒(méi)有考慮門靜脈高壓并發(fā)癥對(duì)患者實(shí)際預(yù)后的影響，因此它不能取代Child-Pugh評(píng)分來(lái)評(píng)估肝病患者的預(yù)后。MELD評(píng)分>13被報(bào)道為肝硬化患者血栓形成和PVT的預(yù)測(cè)因子[38]。

5 肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后PVT預(yù)測(cè)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自委熞约八幬镒⑸湫g(shù)已廣泛用于食管胃靜脈曲張的治療[39]。李雷佳等[40]對(duì)157例因肝硬化伴胃底重度靜脈曲張住院并行首次內(nèi)鏡下胃靜脈曲張注射術(shù)(gastric varicea injection，GVI)的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前脾長(zhǎng)徑、術(shù)中碘油注射量可能是影響GVI術(shù)后PVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)納入66例患者的回顧性研究[41]顯示，術(shù)前D-二聚體濃度、脾長(zhǎng)徑以及硬化劑總劑量可預(yù)測(cè)胃靜脈曲張破裂出血患者GVI術(shù)后PVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？赡芤?yàn)槠㈤L(zhǎng)徑一定程度上反映了門靜脈壓力的高低，而胃靜脈曲張注射藥物包括硬化劑及組織膠均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管注射本身亦可引起血管全層損傷，這些因素均有導(dǎo)致局部或遠(yuǎn)處血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在病因方面，國(guó)外學(xué)者[42]研究結(jié)果證實(shí)，非酒精性脂肪性肝炎是肝移植患者PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

6 總結(jié)與展望

隨著肝移植病例的增加，研究者對(duì)肝硬化非腫瘤性PVT的關(guān)注度逐漸增高，PVT相關(guān)預(yù)測(cè)因子有望成為一種常規(guī)的檢測(cè)方法。關(guān)于各種危險(xiǎn)因素與肝硬化PVT的相關(guān)性，已發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)告并不一致?？赡苡捎谝寻l(fā)表的研究大多是回顧性的，樣本量小，存在選擇性偏差和回憶性偏差，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，人群來(lái)源不同等原因，得出的結(jié)論存在差異。為了找到能夠預(yù)測(cè)PVT的相關(guān)指標(biāo)，需要更多前瞻性、大樣本臨床研究來(lái)幫助證實(shí)。目前肝硬化患者血清蛋白質(zhì)C水平、CD62P水平檢測(cè)等指標(biāo)尚未作為常規(guī)檢測(cè)。只有了解并掌握肝硬化患者PVT的危險(xiǎn)因素及有意義的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，才能在臨床實(shí)踐中合理應(yīng)用，達(dá)到最佳的成本效益。合理整合各種危險(xiǎn)因素，制訂準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方法，完善肝硬化患者的隨訪流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PVT高?；颊?，及時(shí)防治，對(duì)改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周遵蘭負(fù)責(zé)選題，收集分析資料，撰寫文章; 楊麗娜、李清清參與收集資料，修改論文; 王紅負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章，提供修改意見(jiàn)并最終定稿。