王 宇， 李釗穎， 李 爽， 劉成海

1 上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科， 上海 201999； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 成都 610000；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.肝病二科， b.肝病研究所， 上海 201203；

腫瘤的發(fā)生與抑癌基因突變及免疫監(jiān)視失能相關(guān)[1]。基因突變重新編輯后的癌細(xì)胞抗原性較弱，而且在腫瘤微環(huán)境局部存在復(fù)雜的免疫抑制或免疫逃逸，這些均是造成難以有效激發(fā)免疫反應(yīng)的原因。腫瘤的免疫療法通過(guò)再次激活免疫抑制，恢復(fù)免疫系統(tǒng)的免疫監(jiān)視功能從而達(dá)到抗腫瘤作用，但會(huì)破壞機(jī)體免疫耐受平衡，從而出現(xiàn)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)(immune-related adverse events, irAE)，其中免疫介導(dǎo)的肝炎(immune-mediated hepatitis，IMH)是重要事件之一。本文從腫瘤免疫療法作用機(jī)制及類型，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)肝損傷的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素、損傷機(jī)制、病理模式、治療措施方面進(jìn)行論述。

1 ICI抗腫瘤作用機(jī)制及類型

免疫檢查點(diǎn)是指位于效應(yīng)T淋巴細(xì)胞上的一些激活性和抑制性受體調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)，激活可以使得T淋巴細(xì)胞處于效應(yīng)狀態(tài)，抑制可以使得T淋巴細(xì)胞處于沉默狀態(tài)。T淋巴細(xì)胞要完全激活，需要多個(gè)步驟，包括抗原特異性細(xì)胞的克隆選擇、淋巴組織中的激活和增殖，然后在靶組織中執(zhí)行它們的效應(yīng)功能，這些步驟中的每一個(gè)都受免疫檢查點(diǎn)蛋白的調(diào)節(jié)[2]。腫瘤突變負(fù)荷產(chǎn)生腫瘤新生抗原，腫瘤上調(diào)程序性死亡受體(programmed death-1 receptor，PD-1)等免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)，從而發(fā)生免疫逃逸[3]。目前臨床上應(yīng)用的ICI有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4, CTLA-4)和PD-1及其配體(programmed cell death-Ligand 1,PD-L1)的單克隆抗體。

ICI通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞沉默抗體，激活T淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答從而發(fā)揮抗腫瘤作用。CTLA-4檢查點(diǎn)抑制劑抗癌作用機(jī)制一方面增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷效應(yīng)的T淋巴細(xì)胞活性；另一方面抑制調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞活性，使輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞重新識(shí)別腫瘤新生抗原。PD-1廣泛存在于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和Th上，PD-1的PD-L1和PD-L2兩種配體，除了存在于巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞的表面，其在腫瘤細(xì)胞表面也有分布，腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1和PD-L2配體會(huì)抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，并上調(diào)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的活性從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。PD-1與PD-L1的抗腫瘤機(jī)制在于重啟淋巴細(xì)胞增殖以及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，激活對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫再識(shí)別及殺傷[4]。

2 ICI的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素

目前依據(jù)不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)對(duì)肝臟免疫相關(guān)不良事件的嚴(yán)重程度分為4級(jí)：1級(jí)(ALT 或 AST>1×ULN～3×ULN)，2級(jí)(ALT或AST>3×ULN～<5×ULN)，3級(jí)(ALT或AST>5×ULN～<20×ULN)和4級(jí)(ALT或AST>20×ULN)[5]。ICI肝損傷主要在首次治療后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，2%～5%的病例出現(xiàn)AST或ALT升高，而肝損傷中1%～4%的病例中檢出了3～4級(jí)的轉(zhuǎn)氨酶升高[6]。

CTLA-4抑制劑引起肝炎發(fā)生率小于10%，PD-1/PD-L1抑制劑發(fā)生率約5%，聯(lián)合使用2種免疫藥物(CTLA-4和PD-1/PD-L1)的患者更容易發(fā)生肝毒性[7]。使用抗PD-1、PD-L1抗體治療后，任何級(jí)別的IMH發(fā)生率為7.4%～14%，聯(lián)合治療為12.2%～37.8%[8]。具體涉及單藥品種而言，接受常規(guī)劑量伊匹單抗、納武單抗和派姆單抗單藥治療的患者肝炎發(fā)生率為5%～10%(其中3級(jí)反應(yīng)1%～2%)。伊匹單抗 3 mg/kg和納武單抗 1 mg/kg聯(lián)合治療的患者肝炎發(fā)生率為25%～30%(其中3級(jí)反應(yīng)15%)[9]。

在接受ICI治療的患者中，4%的患者觀察到≥3級(jí)irAE肝炎，其中女性和ICI治療史與≥3級(jí)irAE肝炎的發(fā)生率顯著相關(guān)[10]。日本一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)，使用ipilimumab和初始ICI給藥后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱是免疫相關(guān)肝損傷的預(yù)測(cè)因素。IMH風(fēng)險(xiǎn)可能是劑量依賴型[12]，且聯(lián)用ICI可增加IMH風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)抗CTLA-4和抗PD-1藥聯(lián)用,肝損傷總體發(fā)生率28.8%，3～4級(jí)不良反應(yīng)可達(dá)17%[13]。腫瘤本身也會(huì)影響其發(fā)病率，惡性黑色素瘤患者往往更容易發(fā)生IMH[14]。此外既往的自身免疫病史以及肝臟疾病如非酒精性脂肪性肝病亦是IMH的風(fēng)險(xiǎn)因素[15-16]，而且人白細(xì)胞抗原也在ICI的療效和肝損傷易感性中發(fā)揮重要作用[17]。

3 ICI導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制

在發(fā)生irAE的患者中一般抗腫瘤效果較好，這或表明誘導(dǎo)抗腫瘤免疫與自身免疫不良反應(yīng)之間存在共同機(jī)制[18]。ICI導(dǎo)致irAE的機(jī)制為活化的T淋巴細(xì)胞攻擊正常肝組織、自身抗體的產(chǎn)生、CTLA-4脫靶效應(yīng)導(dǎo)致的抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用以及免疫細(xì)胞釋放炎性因子介導(dǎo)組織免疫損傷[19]。

有證據(jù)[9]表明，PD-L1/PD-1通路以及CTLA-4對(duì)肝臟環(huán)境中的免疫調(diào)節(jié)很重要，通過(guò)調(diào)節(jié)CD8+T淋巴細(xì)胞活化和凋亡有助于維持耐受性。其中，CTLA-4基因多態(tài)性與肝臟自身免疫疾病之間存在關(guān)聯(lián)，例如原發(fā)性膽汁性膽管炎和AIH。在正常的生理?xiàng)l件下，免疫檢查點(diǎn)通過(guò)抑制樹(shù)突狀細(xì)胞介導(dǎo)的CTLA-4 途徑的活化或通過(guò)在炎癥部位誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞衰竭PD-L1/PD-1途徑來(lái)預(yù)防自身免疫事件的發(fā)生。ICI通過(guò)靶向阻斷腫瘤免疫逃避發(fā)揮作用，但會(huì)破壞機(jī)體免疫耐受平衡，從而引起IMH,ICI所致IMH是間接藥物性肝損傷，為免疫反應(yīng)增強(qiáng)所致。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞在免疫治療相關(guān)肝炎的發(fā)病機(jī)制中起核心作用[20]，其機(jī)制為細(xì)胞毒性CD8+T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的破壞，并從正常組織中釋放腫瘤抗原、新抗原和自身抗原。這被稱為表位傳播并導(dǎo)致免疫耐受性降低。這種效應(yīng)與Th1和Th17 T淋巴細(xì)胞的激活一起導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括IFNγ和IL-17[21]。因此，細(xì)胞毒性的CD8+T淋巴細(xì)胞的錯(cuò)位攻擊以及炎癥因子的釋放可能是造成肝損傷的機(jī)制。

4 ICI導(dǎo)致肝損傷的臨床表現(xiàn)及組織學(xué)特征

RUCAM量表與結(jié)構(gòu)性專家診斷程序?qū)τ贗CI的診斷是支持性診斷而非排除性診斷，因此IMH的診斷更多需要排除其他造成肝損傷的混雜因素。如果患者患有基礎(chǔ)病毒性肝炎或AIH，則IMH的診斷則具有很大復(fù)雜性。HBV DNA陽(yáng)性的患者應(yīng)在ICI治療之前進(jìn)行抗病毒治療。肝功能Child-Pugh A級(jí)或者B級(jí)(≤7分)、HBV DNA小于500 IU/ml并且ECOG PS評(píng)分在0～1分的晚期肝惡性腫瘤患者可以一線選擇阿替麗珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行治療[34]，并且治療期間很少出現(xiàn)HBV DNA再激活但I(xiàn)CI對(duì)于晚期肝癌的療效仍有待提升[22]。對(duì)于未經(jīng)治療的HCV和其他原因?qū)е赂蚊干?，?yīng)進(jìn)行肝活檢進(jìn)行區(qū)分[23]。

累及肝臟的irAE臨床表現(xiàn)相當(dāng)異質(zhì)，類似于自身免疫性藥物性肝損傷。肝臟irAE患者與AIH或移植物抗宿主病 (GVHD) 患者在臨床病理特征方面：血清轉(zhuǎn)氨酶水平無(wú)顯著差異，但AIH患者的血清IgG和抗核抗體水平高于GVHD 或肝臟irAE患者。肝臟 irAE患者表現(xiàn)為肝小葉的炎癥，而AIH 患者表現(xiàn)出門(mén)靜脈和小葉炎癥。免疫組化分析顯示，在肝臟irAE和GVHD患者的小葉區(qū)域中，CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)占主導(dǎo)地位，并且表達(dá)叉頭框蛋白P3(FOXP3)的調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞積累有缺陷。相比之下，AIH患者的門(mén)靜脈周圍病變的特征在于CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD20 B淋巴細(xì)胞和FOXP3調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)[24]，浸潤(rùn)細(xì)胞主要由CD8+T淋巴細(xì)胞組成，并且與肝細(xì)胞壞死呈正相關(guān)[25]。臨床上，偶爾會(huì)出現(xiàn)右上腹部的疼痛和發(fā)熱，而影像學(xué)檢查無(wú)特征性意義[26]。

由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，irAE相關(guān)的肝組織學(xué)表現(xiàn)是異質(zhì)性的，包括小葉性肝炎、脂肪變性和脂肪性肝炎以及膽管損傷[27]。但組織學(xué)除了在診斷和評(píng)估肝損傷的嚴(yán)重程度外，也可區(qū)分抗PD-1/PD-L1單克隆抗體和抗CTLA-4單克隆抗體的毒性[28]。抗PD-1抗體引起的肝實(shí)質(zhì)損傷主要表現(xiàn)為伴有輕度小葉浸潤(rùn)的小葉性肝炎[28-29]，但在使用抗PD-1抗體治療期間膽管損傷可能導(dǎo)致由淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性膽管炎引起的膽管消失綜合征[30]。派姆單抗和阿替麗珠單抗不僅表現(xiàn)出小葉性肝炎，還表現(xiàn)出硬化性膽管炎、淋巴細(xì)胞管損傷和肉芽腫性肝炎，其原因或是PD-1與PD-L1相互作用受阻導(dǎo)致CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞紊亂亢進(jìn)造成[31]。在較嚴(yán)重IMH的病例中，較多CD8+的T淋巴細(xì)胞聚集在匯管區(qū)及肝竇內(nèi)，且有部分肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)PD-L1[32]。顯著的肝竇內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和中心靜脈損傷伴血管內(nèi)皮炎癥可能有助于診斷伊匹單抗造成的肝組織學(xué)損傷[33]。CTLA-4抗體肝損傷病理特征顯示活動(dòng)性全小葉肝炎，伴有肝小葉大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集的組成的混合炎性浸潤(rùn)。巨噬細(xì)胞可形成松散的“微肉芽腫”，并見(jiàn)分散的嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，還可見(jiàn)融合性壞死灶、多灶性肝細(xì)胞凋亡和氣球樣變性[29]。

5 ICI肝損傷的治療

IMH是對(duì)肝組織過(guò)度免疫反應(yīng)或免疫耐受突破所致，停止ICI的腫瘤免疫療法是治療IMH的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但除了停用肝損傷藥物外，由于闡述免疫發(fā)病機(jī)制的免疫基礎(chǔ)研究較少，導(dǎo)致治療選擇的困境及異質(zhì)性。有經(jīng)驗(yàn)表明，輕-中度肝細(xì)胞損傷型和混合型藥物性肝損傷，炎癥較重者可試用雙環(huán)醇和甘草酸制劑；炎癥較輕者可試用水飛薊素。膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸。有報(bào)道腺苷蛋氨酸治療膽汁淤積型DILI有效。上述藥物的確切療效有待嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)[34]。目前絕大多數(shù)irAE推薦皮質(zhì)類固醇作為一線用藥選擇，對(duì)于二線治療依然推薦的是較為寬泛的靶向T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子和自身抗體的藥物，但由于缺乏依據(jù)免疫組織病理學(xué)進(jìn)行的分層治療選擇，而臨床應(yīng)用性不高[35]。

皮質(zhì)類固醇通過(guò)降低T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的活化、增殖、促進(jìn)凋亡，來(lái)發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)指南根據(jù)《常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE) 4.03版》中AST、ALT或總膽紅素的分級(jí)對(duì)ICI相關(guān)肝臟毒性進(jìn)行分級(jí)， G1指ALT/AST<3×ULN、TBil<1.5×ULN，通?？衫^續(xù)使用ICI；G2(ALT/AST 3×ULN～5×ULN、TBil 1.5×ULN～3×ULN)需暫停ICI，予口服潑尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，1個(gè)月內(nèi)逐漸減量；G3(ALT/AST 5×ULN～20×ULN、TBil 3×ULN～10×ULN)和G4(ALT/AST>20×ULN、TBil>10×ULN)需永久停藥，使用甲強(qiáng)龍1～2 mg·kg-1·d-1)靜注，若3 d后仍無(wú)改善則添加麥考酚酯0.5～1 g (2 次/d)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)等。但長(zhǎng)期、較高劑量地使用糖皮質(zhì)激素可能對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)性影響且目前并沒(méi)有大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)證明免疫抑制劑的臨床獲益程度[36]。

通常選擇單克隆抗體英夫利昔單抗作為對(duì)皮質(zhì)類固醇耐藥不良事件的補(bǔ)救治療，但不推薦英夫利昔單抗治療肝炎不良反應(yīng)，因?yàn)橛⒎蚶魡慰褂兄赂渭?xì)胞毒性及肝衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)[37-38]。麥考酚酯通過(guò)耗竭T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞中的鳥(niǎo)嘌呤核苷酸抑制細(xì)胞增殖，因此可以抑制免疫應(yīng)答和抗體產(chǎn)生。有研究[39]報(bào)道，麥考酚酯可作為皮質(zhì)類固醇耐藥的補(bǔ)救治療措施。亦可以使用能使淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷性細(xì)胞耗竭的ATG治療皮質(zhì)類固醇耐藥的肝臟不良反應(yīng)。研究[40]顯示ATG應(yīng)用于IMH時(shí)，外周循環(huán)淋巴細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞被ATG嚴(yán)重消耗，而CD8+T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞相對(duì)較少。

6 展望

ICI通過(guò)激活抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞，從而控制腫瘤生長(zhǎng)和預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的作用。但激活I(lǐng)CI往往在靶向調(diào)控途徑的同時(shí)也會(huì)破壞外周免疫的穩(wěn)態(tài)，從而造成一系列免疫相關(guān)性疾病。ICI造成的肝損傷是免疫新時(shí)代抗腫瘤療法中不可回避的問(wèn)題。因此，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展， ICI 對(duì)大多數(shù)癌癥的使用越來(lái)越多[42]，其免疫相關(guān)肝毒性的發(fā)生率將繼續(xù)上升。但I(xiàn)rAE的臨床表現(xiàn)及影響多樣且復(fù)雜，ICI應(yīng)用患者的管理往往需要在療效、毒性和特定治療之間取得平衡，并積極開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王宇負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；李釗穎參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王宇負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，劉成海、李爽指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。