何喬晶 龍 恒 張春雨 余秀峰 沈連發(fā) 尹麗嬌 蘇友鳳 周麗娟

云南省文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南文山，663099

麻風(fēng)在我國流行已2000多年，為世界3大慢性傳染病之一，如診治不及時(shí)常導(dǎo)致肢體畸殘，給患者及社會(huì)帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，對人類的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，麻風(fēng)已成為一種可防、可治的疾病[1]。云、貴、川三省歷來是麻風(fēng)相對高發(fā)的流行地區(qū)，其中文山州是云南省麻風(fēng)流行較為嚴(yán)重的地州之一，而麻風(fēng)患者親屬是麻風(fēng)的高發(fā)人群。為最大限度發(fā)現(xiàn)早期患者，文山州采取擴(kuò)大追蹤體檢范圍，提高體檢率，全面強(qiáng)化麻風(fēng)高危人群追蹤體檢工作力度，尤其是圍繞流動(dòng)人群實(shí)施了溯源追蹤、電話隨訪、“互通互檢”和返鄉(xiāng)體檢等精準(zhǔn)化的防控措施，10年間，累計(jì)追蹤體檢高危人群50余萬人次，文山州確診新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者129例，現(xiàn)對其流行病學(xué)情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 文山州本地確診的129例外出流動(dòng)人群中麻風(fēng)病例。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) 麻風(fēng)診斷、分型、延遲期、畸殘分級(jí)根據(jù)《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS291-2018)[2]執(zhí)行。早期病例指病期較短(一般指1年以內(nèi))，且尚未發(fā)生畸殘或不可逆神經(jīng)損傷的新確診病例；晚期病例指病期較長(超過2年)，皮損廣泛或已發(fā)生畸殘和/或神經(jīng)損傷的新確診病例?！对颇鲜∠轱L(fēng)病危害規(guī)劃(2011-2020年)》中將患病率大于5/105的稱為一類縣(市、區(qū))；患病率在1/105～5/105的稱為二類縣(市、區(qū))；患病率小于1/105的稱為三類縣(市、區(qū))。

1.3 資料收集 文山州新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者病歷、《文山州2011-2020年麻風(fēng)新(復(fù))發(fā)患者流行情況調(diào)查表》、麻風(fēng)高危人群追蹤體檢名冊、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等資料收集匯總統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，描述性資料以頻數(shù)和百分比描述，率的比較分別采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行狀況 2011-2020年文山州新發(fā)麻風(fēng)病例434例，外出流動(dòng)人群新發(fā)麻風(fēng)患者129例，占29.72%，其中外出流動(dòng)人群新發(fā)麻風(fēng)患者占全州新發(fā)患者最多的是2019年(20例，占55.56%)，其次是2016年(17例，占47.22%)；外出流動(dòng)人群新發(fā)麻風(fēng)患者占全州新發(fā)患者最少的是2017年(5例，占17.86%)，其次是2020年(10例，占29.72%)。2015年以后總體呈波浪式上升，見圖1。

圖1 文山州2011-2020年外出流動(dòng)人群新發(fā)患者流行趨勢

2.2 地區(qū)分布 文山州轄7縣1市，近10年外出流動(dòng)人群中新發(fā)病例在8個(gè)縣(市)均有分布，但分布不均，病例數(shù)在前4名的依次為丘北縣、廣南縣、硯山縣、富寧縣，分別是49例、45例、16例、5例，分別占全州新發(fā)病例的11.29%、10.37%、3.69%、1.15%，見表1。

表1 文山州2011-2020年外出流動(dòng)人群新發(fā)麻風(fēng)地區(qū)分布情況(例)

2.3 流行特征 以資料完整文山州確診的2011-2020年新發(fā)現(xiàn)的129例外出流動(dòng)人群麻風(fēng)病例進(jìn)行分析。129例患者中男101例，占78.29%；女28例，占21.71%,男女比例為3.6∶1，與未流動(dòng)人群中確診病例相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.87,P<0.05)；年齡最大為57歲,最小為11歲,平均為28歲,其中≤14歲3例(2.33%)。職業(yè)分布以農(nóng)民為主114例(88.37%)，其次是學(xué)生7例(5.43%)?；颊咄獬鲋萃馐?nèi)12例(9.30%)，外出省外的主要為廣東省60例(46.51%)，浙江省33例(25.58%)，福建省13例(10.08%)，其他為廣西4例、江西2例、陜西2例、北京1例、江蘇1例、四川1例。病例發(fā)現(xiàn)方式主要為皮膚科門診發(fā)現(xiàn)，52例，占40.31%；次之為自報(bào)25例，占19.38%，臨床特征按聯(lián)合化療分型，多菌型為116例(89.92%)，少菌型為13例(10.08%)；確診時(shí)發(fā)生II級(jí)畸殘20例(15.50%)；從發(fā)病到確診時(shí)間為2～99個(gè)月，平均18個(gè)月，傳染來源以家內(nèi)為主66例(51.16%)，家外13例(10.07%)，傳染來源不明的50例(38.76%)，見表2。

表2 文山州外出流動(dòng)人群與非外出流動(dòng)人群病例發(fā)現(xiàn)情況比較 例(%)

2.4 返鄉(xiāng)體檢 由專業(yè)技術(shù)人員對年內(nèi)返鄉(xiāng)的患者、家屬和家系成員及時(shí)進(jìn)行追蹤體檢。尤其是在每年春節(jié)前后，流動(dòng)人群返鄉(xiāng)的高峰時(shí)節(jié)，各縣(市)組成返鄉(xiāng)體檢小分隊(duì)，有組織、有計(jì)劃地開展返鄉(xiāng)體檢工作。全州返鄉(xiāng)體檢共完成了5萬人次家內(nèi)密切接觸者和二代血親家屬，以及20余萬人次10年內(nèi)疫村村民的返鄉(xiāng)體檢工作，同時(shí)完成了170余萬人次自然村返鄉(xiāng)村民的線索的調(diào)查，確診了31例麻風(fēng)患者，見表3。

表3 文山州2011-2020年返鄉(xiāng)體檢發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例情況

3 討論

文山州是麻風(fēng)疫情較為嚴(yán)峻的地區(qū)，每年仍有數(shù)量較多的新發(fā)現(xiàn)病例[3]。經(jīng)過多年的積極防控，2015年文山州患病率首次小于1/104，進(jìn)入麻風(fēng)低流行區(qū)；2019年首次患病率小于5/105，進(jìn)入二類地區(qū)，防控成績明顯。但是文山州麻風(fēng)疫情總體仍較為嚴(yán)峻，加之地處祖國西南邊疆，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，青壯年外出務(wù)工人數(shù)較多，人口流動(dòng)頻繁，流動(dòng)范圍大。麻風(fēng)的高發(fā)人群大多為青壯年，大量的麻風(fēng)高危人群流出縣外、州外務(wù)工，這為文山州麻風(fēng)防控工作帶來了巨大挑戰(zhàn)，從近年新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者情況來看，從2011年的12例上升至2019年的20例，與同期戶籍人口患者總數(shù)相比也從2011年的18.18%上升至2019年的55.56%，外出流動(dòng)人群麻風(fēng)防治已成為文山州新的公共衛(wèi)生問題。

從流行特征來看，外出流動(dòng)人群中確診病例男女比例為3.6∶1，與未外出流動(dòng)人群中確診病例相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.87,P<0.05)，外出流動(dòng)人群中確診病例的平均年齡是28歲，未外出流動(dòng)人群確診病例的平均年齡37歲，職業(yè)均以農(nóng)民為主，說明外出流動(dòng)人群主要為青年男性無固定工作者，這也與我州整體經(jīng)濟(jì)較為貧困，勞力輸出較大，人口流動(dòng)基數(shù)大的實(shí)際情況相符合。對此，文山州制定了較為詳細(xì)的麻風(fēng)高危流動(dòng)人群監(jiān)測方案，由縣(市)皮防站專業(yè)人員組織對麻風(fēng)高危人群進(jìn)行追蹤體檢，對摸底中確定的流出縣外、州外的高危人群，通過電話、微信等方式進(jìn)行跟蹤隨訪，做到服藥患者每月隨訪1次，現(xiàn)癥患者每半年隨訪1次，治愈患者每年隨訪1次，患者家屬、與患者有血親關(guān)系的二代、三代血親家系成員，及10年內(nèi)疫村村民每年1次，對發(fā)現(xiàn)有可疑癥狀的人員要持續(xù)進(jìn)行跟蹤隨訪，動(dòng)員其返鄉(xiāng)進(jìn)行處理。

外出流動(dòng)人群中確診的患者以多菌型為主，占89.92%，平均延遲期18個(gè)月，大多患者在外出時(shí)未發(fā)病，而多菌型患者早期神經(jīng)癥狀不明顯，容易與其他皮膚病混淆，造成誤診。流動(dòng)人群是傳染病爆發(fā)流行的高危人群，并且由于經(jīng)常在不同地區(qū)間流動(dòng)，架設(shè)了傳染病傳播橋梁，造成或可能造成本地某些過去已得到控制的傳染病死灰復(fù)燃[4]。本研究中3/4的人員去往經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的廣東省和浙江省，曾凡榮[5]指出浙江省近年來報(bào)告的麻風(fēng)新發(fā)病例以外省流動(dòng)人群為主，病例主要來自貴州、云南和四川等3個(gè)麻風(fēng)高流行省份。這些流動(dòng)的傳染源使這些地區(qū)乃至全國獲得了麻風(fēng)輸入性傳染源，為流出地麻風(fēng)的發(fā)現(xiàn)、救治和監(jiān)測帶來了難度[6]。對此已有學(xué)者提出建立全國流動(dòng)人口數(shù)據(jù)庫[7]，建立健全全國麻風(fēng)流動(dòng)人口管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)信息化建設(shè)和合作交流，實(shí)現(xiàn)麻風(fēng)防治信息互聯(lián)互通互享，由原籍地和居住地麻風(fēng)防治專業(yè)機(jī)構(gòu)對病例進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，共同做好現(xiàn)癥患者的治療、隨訪及密切接觸者的監(jiān)測工作，遏制麻風(fēng)的流行傳播[5]。

從返鄉(xiāng)體檢發(fā)現(xiàn)情況來看，確診患者數(shù)占外出人員數(shù)的24.03%，這是因?yàn)槲纳街輰⒋汗?jié)前后圍繞麻風(fēng)高危人群返鄉(xiāng)體檢作為該時(shí)期的重點(diǎn)工作，組織返鄉(xiāng)體檢小組，有組織、有計(jì)劃地開展返鄉(xiāng)體檢工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可疑線索取得的成效。同時(shí)，文山州在做好返鄉(xiāng)體檢的同時(shí)還可以為返鄉(xiāng)的麻風(fēng)高危人群開展預(yù)防性服藥，可以降低發(fā)病率，保護(hù)高危人群，控制麻風(fēng)傳播有積極作用[8]。但值得一提的是，文山州是邊疆少數(shù)民族地區(qū)，各民族節(jié)日較多，長期外出的高危人群大會(huì)在民族節(jié)日期間返鄉(xiāng)過節(jié)，這也為有限的防治資源下，要做到精準(zhǔn)防控帶來了難度。

從發(fā)現(xiàn)方式上來看，皮膚科就診發(fā)現(xiàn)的患者最多，其次是自報(bào)，說明患者主動(dòng)就診的意識(shí)較強(qiáng)，這與我們州開展多渠道、全方位的科普知識(shí)宣傳息息相關(guān)。除常規(guī)的科普知識(shí)宣傳教育外，我州還積極制作少數(shù)民族語言的宣傳資料以適應(yīng)少數(shù)民族地區(qū)人民群眾需要，積極利用高危人群春節(jié)后集中外出的高峰時(shí)節(jié)，在車站、機(jī)場等集散地開展麻風(fēng)防治科普知識(shí)宣傳，向他們發(fā)放聯(lián)系卡、宣傳資料。文山州先后制作宣傳活動(dòng)圖板、墻體廣告、宣傳單、宣傳折頁、聯(lián)系卡等宣傳資料，為提高主動(dòng)報(bào)病起到積極的作用。同時(shí)流入地社區(qū)及衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)也應(yīng)該主動(dòng)深入這些疾病控制的“死角”地帶，主動(dòng)上門送知識(shí)，送服務(wù)，實(shí)現(xiàn)麻風(fēng)健康教育工作的社會(huì)化與大眾化[9]。

同時(shí)，鑒于文山州麻風(fēng)疫情的形勢，以及每個(gè)縣(市)都有獨(dú)立皮防機(jī)構(gòu)這一優(yōu)勢和特點(diǎn)，對流出文山州內(nèi)其他縣(市)的高危人群制定了“互通互檢”防治策略，由患者轄區(qū)縣(市)皮防站對其家系成員中外嫁或外遷到州內(nèi)其他縣(市)的成員開展摸底調(diào)查，落實(shí)姓名、詳細(xì)地址和有效聯(lián)系方式等信息后，提供給外嫁外遷地縣(市)皮防站，由外嫁外遷地縣(市)開展體檢隨訪，確保高危人群管控到位。

綜上所述，高危流動(dòng)人群管控已成為文山州麻風(fēng)防控重點(diǎn)工作內(nèi)容，也是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的工作。截至目前，全州仍有文山市、硯山縣、丘北縣、馬關(guān)縣未實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)危害目標(biāo)，而抓牢、抓實(shí)麻風(fēng)高危外出人群隨訪、返鄉(xiāng)體檢、集散地宣傳、互通互檢等流動(dòng)人群管控，將會(huì)是文山州全面實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)危害目標(biāo)的強(qiáng)大助力。