單純掛線治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎的療效評價

陳美琳 張碧紅 胡孟嬌 段 柳 王 珺 張英博

長沙市第三醫(yī)院皮膚科，湖南長沙，410035

甲溝炎發(fā)病率高，是皮膚外科的常見病，在甲感染病中排第二，僅次于甲真菌病。目前國際國內(nèi)沒有標準的甲溝炎分期分型，較經(jīng)典的分期方式將甲溝炎分為4期[1]。Ⅰ期：趾甲結構完整，側甲皺襞紅腫，角化增生，趾甲邊緣有可能埋至紅腫的皺襞中，無滲液，擠壓甲周可有疼痛感。Ⅱ期：趾甲有較明顯的變形，持續(xù)加重的疼痛和膿液排出，開始時流出液為稀薄的血清樣分泌物，隨著感染的加重，分泌物變?yōu)槟撔圆⒂谐粑?。有肉芽增生但較輕，甲溝較健側深，但分開甲周組織仍可顯露側甲緣。Ⅲ期：趾甲嚴重變形，甲板平面低，側甲襞慢性炎癥以及周圍軟組織增生，形成炎性肉芽腫，分開甲周組織不能顯露側甲緣，又可稱為嵌甲性甲溝炎。Ⅳ期：反復多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側甲周有色素沉積，慢性嵌甲形成，或出現(xiàn)螯鉗樣趾甲。2016年趙建紅等[2]在此基礎上采用掛線療法治療足趾甲溝炎152例，取得較好的療效，其中對于扁平型、嵌甲型采用單純掛線，而對于凹陷型患者則先將肉芽組織切除縫合后，再予以掛線。研究結果表明掛線療法治療甲溝炎可在短期內(nèi)緩解疼痛，治愈率高，復發(fā)率低。我科于2017年8月至2019年8月，用單純掛線治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎共107例患者(134處)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2017年8月至2019年8月Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎患者共107例(134處)，男62例(80處)，其中單處者51例，雙處者7例，三處者1例，四處者3例；女45例(54處)，其中單處者38例，雙處者6例，四處者1例。甲溝炎分期為：Ⅰ期67處，Ⅱ期35處，Ⅲ期32處。年齡12～60歲，平均年齡(20.27±5.29)歲。病程1周～10年。排除標準：(1)Ⅳ期甲溝炎：反復多次拔甲，甲面積明顯減少，兩側甲周有色素沉積，慢性嵌甲形成，或出現(xiàn)螯鉗樣趾甲；(2)急性甲溝炎伴有明顯膿腫者；(3)合并膿性指頭炎、骨髓炎及其他骨骼病變者；(4)瘢痕性體質(zhì)者、有凝血功能障、有出血傾向、糖尿病患者血糖控制不佳時(空腹血糖>7 mmol/L，餐后兩小時血糖>9 mmol/L)；(5)心腎功能不全以及存在其他重要器官的嚴重疾病而不能耐受手術者。治療前先與患者溝通，告知治療風險及預后，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液于趾根處行神經(jīng)阻滯麻醉，使用3-0醫(yī)用絲線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司)，預先做成多股(圖1)，從甲板遠端橫向距甲溝3～5 mm處進針，縱向距游離緣0.5～1 cm處出針(圖2)，將多股絲線置入甲溝，線結埋于甲板下方(圖3)，打結固定(圖4)，常規(guī)無菌紗布包扎(圖5)。術后第1天常規(guī)換藥，術后第2天起使用溫水泡腳，每天 1次，每次 20分鐘以上，泡腳后外涂莫匹羅星軟膏，直到縫線隨趾甲長出脫落后停止泡腳，治療結束。術后第1天換藥，第3天、第7天隨訪，后每月隨訪1次至1年隨訪期結束。期間可正常行走和進行一般體育活動，未到治療結束，不進行劇烈運動或有可能引起復發(fā)或加重的活動，如踢足球、跑步、舞蹈、田徑比賽等，需穿寬松鞋子、勿過度修剪指甲。

圖1 3-0多股慕絲線 圖2 進出針位置 圖3 線結埋于甲板下方 圖4 打結固定 圖5 包扎 圖6 術前 圖7 術后即刻 圖8 術后1年(隨訪期結束)

1.3 療效評估

1.3.1 疼痛評分 根據(jù)視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)，0分表示無疼痛，10分表示最痛，在術前、術后1天、術后第3天、術后第7天進行評估，分析手術前后疼痛情況。

1.3.2 療效評價 在治療結束時觀察治療效果。療效評價標準如下[3]：治愈: 甲溝生長完整度良好，甲溝干燥，無紅腫、化膿，日常工作生活中患趾無疼痛； 無效:停止治療時，患者甲溝部仍有紅腫、 化膿，或者有炎性肉芽形成，出現(xiàn)疼痛并影響日常工作生活。治愈率=(總治愈處÷總治療處)×100%，無效率=(總無效處÷總治療處)×100%。

1.3.3 復發(fā)情況評價 在治療結束時間點時達到治愈標準，但在1年隨訪期間內(nèi)又出現(xiàn)甲溝炎癥狀，如甲溝處出現(xiàn)紅腫、疼痛，甚至出現(xiàn)肉芽組織者。復發(fā)率=(復發(fā)處÷總治愈處)×100%。

2 結果

2.1 療效分析 見表1。Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎經(jīng)掛線治療后，有80.60%的患處術后第1天疼痛緩解，97.01%患處術后3天內(nèi)疼痛緩解，術后第7天100%處疼痛緩解。縫線脫落時間49～81天，平均為65天。術后療效及復發(fā)情況見表2，到治療結束時間點時，總治愈甲溝炎處為132處，治愈率達98.51% ，2例無效患者繼續(xù)掛線治療后好轉。132例治愈處中，隨訪1年，有4例患者出現(xiàn)復發(fā)，其中Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，復發(fā)率為3.03%，患者分別在隨訪第3、5、7、9個月時出現(xiàn)復發(fā)。與患者溝通后3例接受再次掛線治療，經(jīng)再次掛線后疼痛緩解，現(xiàn)正在隨訪當中，另一例患者因個人原因，無法繼續(xù)掛線手術，經(jīng)保守治療消毒劑濕敷及莫匹羅星外涂后好轉。

表1 術前術后疼痛評分

表2 術后療效及復發(fā)情況

2.2 典型病例 患者，男，15歲，反復右足拇趾雙側及左側拇趾外側紅腫疼痛3個月，治療過程見圖6～8。

3 討論

甲溝炎按病程可分為急性甲溝炎和慢性甲溝炎[4]。急性甲溝炎多為病原微生物感染引起，常見病原菌為葡萄球菌、鏈球菌，少見革蘭陰性菌，罕見厭氧菌，也有病毒感染報道[5]。甲溝炎持續(xù)時間超過6周即為慢性甲溝炎，為急性甲溝炎未經(jīng)治療或治療不徹底、某些刺激物、真菌感染等引起[6]。反復的刺激或炎癥可導致甲板及其相鄰的甲皺襞皮膚屏障功能缺失，又會讓微生物更加容易侵襲，炎癥加重，如此惡性循環(huán)，導致甲溝加深，甲板往下凹陷，甲外觀面積減少，更易使甲溝炎遷延不愈，嚴重時可使炎癥向深處蔓延，并發(fā)膿性指頭炎或骨髓炎[7]。

甲溝炎是多種因素所致的甲溝軟組織的炎癥反應，多見于青少年，與肥胖、剪指甲不當、穿鞋子過緊有關[8]。常見的甲溝炎治療方法分為保守治療和外科治療。保守治療主要為口服抗生素和外用消毒劑，但治愈率較低[9]。外科治療主要為拔甲、部分甲母質(zhì)去除、甲溝重建等，但以上治療存在復發(fā)率高(拔甲)、破壞甲母質(zhì)而使甲板變小(部分甲母質(zhì)去除)，創(chuàng)傷較大(甲溝重建)等缺點[10]。正常甲單元結構是由于甲板支撐外周甲皺襞，外周甲皺襞包繞甲板的和諧共處、相互依存的關系。一旦修甲不當形成繼發(fā)性甲刺，或由于甲真菌感染導致甲板增厚，彎曲變形，日常行走運動時，由于力的傳導就會導致甲刺或彎曲變形的甲板刺入甲皺襞，繼而形成局部炎性水腫和疼痛。同樣，當趾甲受到外傷時，也會打破甲板與甲皺襞之間的平衡，造成局部軟組織水腫，甲側緣被動刺入水腫的甲皺襞，形成新的創(chuàng)傷。隨著日常行走，只要甲刺(甲側緣)與甲皺襞之間的“切割”關系沒有消失，甲溝炎癥就會持續(xù)下去，并逐漸由Ⅰ期發(fā)展到Ⅳ期，由甲皺襞急性期紅腫、疼痛，發(fā)展到慢性期的腫脹、肥大，直至形成新的平衡，從而導致整個趾頭肥大，肉芽增生，甲板凹陷變小，有或無分泌物等。所以甲溝炎的發(fā)生更多的是機械性因素，而非感染性因素，即使外用甚至系統(tǒng)用抗生素，絕大部分甲溝炎無法緩解。傳統(tǒng)的拔甲治療或單純?nèi)コ状?甲側緣)容易復發(fā)，是因為拔甲或去除甲刺之后，雖甲溝刺激因素得到短期緩解，患者疼痛癥狀消失，但隨著新生甲板長出，甲板的外形和生長方向通常不會發(fā)生改變，由于新生甲板和未愈的甲皺襞之間缺乏有效的屏障隔離，隨著人們的日常行走或活動，由于力的傳導，就極有可能再次出現(xiàn)甲板刺入甲皺襞，導致甲皺襞水腫發(fā)生，從而甲溝炎復發(fā)的情況[11]。

早在2000年，Woo等[12]用牙線將甲溝炎患者的趾甲的遠端、前緣和側緣與甲溝軟組織分開，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛立即得到緩解，且這種非侵入性的技術，在手術中或術后不會產(chǎn)生疼痛和二次感染。筆者團隊從2016年開始采用掛線療法治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎，從開始的將掛線的線結置于甲溝旁，到現(xiàn)在置于甲板下方，發(fā)現(xiàn)將線結置于甲板下，不僅能將嵌入甲皺襞中的甲板與甲皺襞分離開，避免了兩者之間的相互擠壓，讓炎癥的始發(fā)因素得以解除，同時絲線有引流作用，再加之術后每日熱水泡腳，有利于炎癥消退。另外，置于甲板下的線結能夠一定程度上抬高甲板，利于甲板長出。隨著甲板緩慢生長，掛在甲板上的線結相應前移，既給甲溝炎癥消退和愈合預留了充分的時間，又避免了在甲板新生的2～3個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)。

單純掛線治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎，疼痛緩解迅速，對于Ⅰ期甲溝炎，疼痛基本上能在1天內(nèi)緩解，Ⅱ～Ⅲ期甲溝炎疼痛緩解時間稍長，大部分能在3天內(nèi)緩解，總體上1周緩解率100%?？傊斡蕿?8.51%，其中對于Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期甲溝炎，治愈率差別不顯著?？倧桶l(fā)率為3.03%，其中對Ⅲ期甲溝炎復發(fā)率較高，與Ⅰ期、Ⅱ期相比有差異，因為該期患者的甲皺襞炎癥更重，炎癥緩解時間更長，可能出現(xiàn)患處疼痛緩解而炎癥未完全消退，一旦受到外界環(huán)境刺激就容易出現(xiàn)復發(fā)。復發(fā)4例中有3例為Ⅲ期甲溝炎患者，其中1例復發(fā)患者為初中學生，在術后第3個月時復發(fā)，復診時除前手術側出現(xiàn)復發(fā)，另一足拇趾內(nèi)側同時出現(xiàn)甲溝炎癥狀，后兩側均做掛線治療后治愈，現(xiàn)正處于隨訪之中。另兩例在第5個月、7個月復發(fā)，復發(fā)時臨床癥狀和疼痛程度均較前次減輕，再次掛線后治愈，現(xiàn)正處于隨訪之中。另一例Ⅱ期復發(fā)患者在手術后9個月時復發(fā)，指導患者濕敷消毒劑外用莫匹羅星軟膏后癥狀得到緩解。復發(fā)的原因主要為：修甲方式、穿鞋習慣、職業(yè)因素未改變。兩例治療失敗的原因可能為：①住校學生，未規(guī)律泡腳，導致引流消炎失敗；②術后過早劇烈運動，導致局部水腫加重，引流失敗；③甲板長期嵌頓軟化變脆，容易撕脫，線結固定失敗。因此，要重視患者術后護理及健康指導，對于缺乏自理能力和家庭護理者不宜行此治療。此外甲側緣長期浸漬變薄變脆的患者也不宜行掛線治療，容易導致掛線失敗。另外本次我們剔除Ⅳ期重度甲溝炎患者，因為Ⅳ期重度甲溝炎患者往往肉芽組織增生明顯，導致甲外觀面積相對變小，甲周軟組織抬高，造成掛線困難，或掛線后由于甲周軟組織抬高及肉芽組織存在，掛線后達不到引流效果，因此，對于Ⅳ期重型甲溝炎患者需要選擇掛線結合甲溝重建治療。

綜上所述，單純掛線療法治療Ⅰ～Ⅲ期甲溝炎效果肯定，手術創(chuàng)面小，痛苦少，恢復較快，復發(fā)率較低，術后不影響患者日常活動，不使甲外觀正常形態(tài)受到損害，且成本較低，值得在臨床上推廣。