王安安，李文娟

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點，除了出現(xiàn)運動功能障礙外，亦伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙。研究顯示，認(rèn)知功能障礙的影響甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過軀體功能障礙的影響[1]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)可帶來一系列不良后果，比如延緩腦卒中病人功能康復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，增加家庭及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。因此，早期的預(yù)防、評估和及時的治療對疾病的發(fā)展及預(yù)后至關(guān)重要。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療主要包括對腦卒中相關(guān)危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)的干預(yù)，以及膽堿酯酶抑制劑、非競爭類N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等一些改善腦代謝的西藥為主[2-4]，但療效并不明顯，且有不同程度副作用。近年來，中醫(yī)藥治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙取得較大進展，現(xiàn)就近年來有關(guān)中醫(yī)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的研究進展綜述如下。

1 病因病機

腦卒中后認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)中沒有明確記載，其歸屬于“善忘”“健忘”“呆病”等神志病范疇。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的病因以內(nèi)因為主，多由飲食不節(jié)、情志不遂、年老久病加之勞逸失調(diào)等導(dǎo)致五臟精氣虧虛、髓海失充、神機失用所致[5]。《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府”?！夺t(yī)林改錯》謂：“靈機記性不在心在腦。小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空”。其病位在腦，與五臟關(guān)系密切，尤其是心、腎、脾。陰陽失調(diào)，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞腦絡(luò)，腦髓不榮，進展為健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙。本病病理性質(zhì)有虛實兩個方面[6]。虛者以氣血虧虛為主，標(biāo)實多由風(fēng)、痰、瘀所致。在腦卒中后認(rèn)知功能下降的長期病程中，證候要素傾向于虛實夾雜、相兼組合。其中氣虛、痰濁與腦卒中后認(rèn)知功能障礙進展相關(guān)，氣虛與視空間、執(zhí)行功能下降之間存在關(guān)聯(lián)，痰濁與語言、記憶功能下降之間存在關(guān)聯(lián)[7]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙辨證無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。駱進等[8]將腦卒中后認(rèn)知功能障礙分為腎虛髓減證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證4個證型。梁嵐等[9]發(fā)現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證型以痰濁蒙竅證為主，其次為脾腎兩虛證及髓海不足證。陳發(fā)軍等[10]發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)腦卒中后認(rèn)知功能障礙病人的中醫(yī)證型以腎精虧虛證(44.40%)、瘀血阻絡(luò)證(25.92%)、痰濁阻竅證(16.70%)多見。石江偉等[11]發(fā)現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知功能障礙病人存在不同程度的三焦證候，其中下焦證候的占比較高，且兩焦及三焦兼證較多。王明珠等[12]提出了中醫(yī)“五神”即神、魂、魄、意、志辨證本質(zhì)的思路，認(rèn)為“五神”的病變可以從一定程度上表現(xiàn)本病的病變特征。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服及中成藥治療 本病的中藥及中成藥多采用醒腦開竅、活血化瘀、平肝息風(fēng)、化痰通絡(luò)去其標(biāo)實，同時補虛益氣扶正，補腎填精，充髓養(yǎng)腦以正其本，達(dá)到標(biāo)本同治的目的，逐漸被人們接受。

2.1.1 補腎填精，健腦益智 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“腎主骨，腎虛則智不足”。中老年人是腦卒中的易患人群，肝腎日漸虧虛，腎精不足則腦髓失養(yǎng)，神機失用而致呆傻愚笨、記憶力減退。故很多醫(yī)家從腎著手治療論治本病。劉燁[13]以預(yù)知子湯加味治療腦卒中后認(rèn)知障礙。方中主要應(yīng)用山藥、石菖蒲、枸杞子、黃精、何首烏等藥物填補損傷之腦髓，滋補腎精，通脈益智，總有效率達(dá)88.68%，而單純西藥干預(yù)組為60.38%。周雨慧等[14]研究發(fā)現(xiàn)地黃飲子可改善血管性癡呆模型大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和海馬CA1區(qū)神經(jīng)元損傷，潛在機制可能與磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的激活，抑制大鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡有關(guān)。馮發(fā)水等[15]以還腦益聰湯(何首烏10 g，人參5 g，石菖蒲6 g，黃連3 g，川芎6 g)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，該方具有補腎填精、補益虛損，兼以活血祛毒、化濁開竅之功，可改善病人認(rèn)知功能障礙，提高日常生活自理能力，安全性好。王志剛等[16]以自擬補腎益髓湯(黃芪30 g，熟地24 g，當(dāng)歸、山藥、枸杞、山茱萸、龜板膠、菟絲子各12 g，地龍10 g，川芎、天麻、鉤藤各15 g)滋陰補腎、益氣填髓治療高血壓腦出血術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人，很好地改善了病人的認(rèn)知狀態(tài)，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀。

2.1.2 醒腦開竅 腦為清陽之總會。腦髓純者靈、雜者鈍，清靜則純，穢濁則雜。腦竅郁閉，神機失運與本病發(fā)生密切相關(guān)。故部分醫(yī)家認(rèn)為腦竅當(dāng)以清靜為要，才能主乎神志之清，以醒腦開竅法立論治療本病。王鑫等[17]以柴牡醒腦湯[柴胡6 g，牡蠣30 g(先煎)，水牛角15 g(先煎)，山羊角(先煎)，鹿角片10 g(先煎)，益智仁10 g，郁李仁10 g，石菖蒲15 g]宣暢血氣，推舊出新，通絡(luò)醒腦，治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，結(jié)果顯示，治療12周后病人認(rèn)知功能改善，腦組織損傷狀態(tài)減輕，促進腦血流量的恢復(fù)。

養(yǎng)血清腦顆粒由細(xì)辛、珍珠母、白芍、決明子、熟地黃、夏枯草、當(dāng)歸、川芎等中藥組成，可行血養(yǎng)血、通竅安神，有效改善病人認(rèn)知功能及日常生活能力[18-19]。何林等[20]發(fā)現(xiàn)清腦復(fù)神液具有清心安神、活血通絡(luò)、化痰醒腦的功效，治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙總有效率達(dá)93.1%，能改善病人認(rèn)知功能，降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶和血栓素B2水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，清腦復(fù)神液具有抗氧化、改善免疫功能、抗疲勞作用，在一定程度上有助于提高認(rèn)知水平[21]。

2.1.3 補氣活血，化瘀通絡(luò) 氣與血是構(gòu)成人體和維系人體生命活動的兩大基本物質(zhì)。氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣虧則血滯，腦絡(luò)結(jié)滯，腦竅失養(yǎng)，故腦卒中后多見認(rèn)知功能減退，在治法上也應(yīng)重視益氣活血。向憲文等[22]以補陽還五湯聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，總有效率為95.71%，能明顯降低美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分，提高日常生活能力量表(ADL)評分、簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分。陳小容等[23]以益氣活血制劑(生黃芪60 g，當(dāng)歸尾8 g，赤芍8 g，廣地龍8 g，紅花5 g，桃仁8 g)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，總有效率為95%，且能降低血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，抑制炎性因子釋放。湯樹慶等[24]在補陽還五湯基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血府逐瘀湯，化裁命名為黃芪腦通湯，大劑量應(yīng)用黃芪益氣補元，同時增加水蛭、地鱉蟲等蟲類藥物加強破瘀通絡(luò)之功，在一定程度上修復(fù)缺血性腦卒中恢復(fù)期病人神經(jīng)功能缺損，改善病人認(rèn)知功能。

2.1.4 化痰通絡(luò) 痰濁既是本病病理產(chǎn)物，也是致病因素。高齡腦卒中病人情志不調(diào)，肝氣郁滯，橫逆克脾犯胃，胃衰痰生，痰氣泛滯于腦，使清竅混沌，元神被蒙，故可見呆病表現(xiàn)。臨床上化痰通絡(luò)也是本病常用的治法。滌痰湯出自南宋嚴(yán)用和的《濟生方》，有益氣祛痰、化濁開竅之效。羅瑋等[25]發(fā)現(xiàn)加味滌痰湯治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙，總有效率為86.67%，從記憶、學(xué)習(xí)、生活能力等方面得到改善，提高腦卒中病人康復(fù)效果。開心散載于唐代孫思邈的《備急千金要方》，由人參、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲組成，具有寧心安神、健脾化痰之效。鄒勇教授在開心散基礎(chǔ)上，加入丹參、葛根、天竺黃，創(chuàng)制醒智顆粒，臨床應(yīng)用總有效率為79.8%[26]?，F(xiàn)代藥理研究也表明：開心散具有抗抑郁、抗癡呆、改善學(xué)習(xí)記憶的作用，其中石菖蒲與遠(yuǎn)志配伍后可抗氧化、清除自由基，調(diào)控膽堿能系統(tǒng)，清除β淀粉樣蛋白(Aβ)，降低Tau蛋白磷酸化水平，改善細(xì)胞凋亡率，調(diào)節(jié)突觸可塑性，從而改善認(rèn)知功能[27]。李向前[28]自擬健脾化痰活血湯(黨參15 g，炒白術(shù)10 g，炒蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，姜半夏15 g，膽南星10 g，瓜蔞10 g，郁金10 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參15 g，益智仁10 g，陳皮10 g，枳實10 g，甘草6 g)健脾益氣、化痰泄?jié)?，同時兼顧活血通絡(luò)，治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙總有效率為98%。龐海英等[29]以菖蒲湯加減(葛根30 g，石菖蒲、丹參、天南星各20 g，川芎15 g，紅花、郁金、陳皮、半夏各10 g)治療痰濁阻滯型腦卒中后認(rèn)知功能障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方可促進血液循環(huán)，降低腦血流阻力，穩(wěn)定生物膜活性，提高腦組織抗氧化應(yīng)激能力。

2.1.5 平肝息風(fēng) 腦卒中多發(fā)生于中老年人群。老年人天癸漸竭，腎精虧虛，以致于水不涵木。情志所激，肝氣郁滯，肝陽亢逆無制而動風(fēng)，擾亂神明也可發(fā)為癡呆。因此，在本病治療上，常常會單獨或合并使用平肝息風(fēng)法。初艷紅[30]運用天智顆粒治療本病，天智顆粒主要成分為鉤藤、石決明、天麻等，有平肝息風(fēng)功效，臨床有效率為76%，能提高病人記憶力、注意力、計算力、定向力、語言能力及日常生活活動能力。陳萍等[31]發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療本病，療效明顯,可減輕病人炎性反應(yīng)，且可改善病人氧化應(yīng)激和血液流變學(xué)。張會芹等[32]以參麻益智方(人參、川芎、天麻、鬼箭羽)治療本病，平肝潛陽兼顧益氣化瘀。

2.2 針灸治療 針灸治療“呆病”淵源已久?！夺樉拇蟪伞份d：“百會主頭風(fēng)中風(fēng)，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。該治療通過通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等治法，療效也不斷得到肯定。王立童等[33]使用子午流注針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中認(rèn)知功能障礙病人36例，針灸取額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線，加百會、四神聰、本神、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)；配穴：雙側(cè)腎俞、膈俞、足三里、三陰交、懸鐘、太溪，每日辰時或巳時取穴，發(fā)現(xiàn)子午流注針刺結(jié)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療8周后，病人認(rèn)知功能及Barthel評分均較治療前明顯改善(P<0.01)。袁媛等[34]使用醒腦開竅針法(主穴：內(nèi)關(guān)穴、人中穴、三陰交穴，配穴：極泉穴、委中穴、尺澤穴)治療本病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效、MMSE評分、ADL評分均高于常規(guī)治療組(P<0.05)，其作用機制可能與上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)水平和下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平有關(guān)。曾麗蘭等[35]將腦卒中后認(rèn)知功能障礙分為治療組(靳三針+認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練)與對照組(認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1個月后兩組MMSE評分、Barthel評分均較治療前明顯提高，且治療組MMSE評分、Barthel評分較對照組升高更明顯(P<0.05)。汪家鈺等[36]的研究中，觀察組30例運用雷火灸(百會、大椎、命門)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，對照組30例采用基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示，治療8周后，觀察組MMSE評分、NIHSS評分、時間定向、語言復(fù)述能力改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 其他 高燕等[37]研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓丸(取穴：心、腦、腎、皮質(zhì)下、耳中、腦、神門、交感)聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練及護理干預(yù)，可改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙病人的認(rèn)知功能及運動功能評分，提高生活質(zhì)量。熊振宇[38]將48例受試者隨機分為健康教育組(腦卒中康復(fù)健康教育)和八段錦運動組(腦卒中康復(fù)健康教育+八段錦運動)，干預(yù)24周后，八段錦運動組MoCA評分高于健康教育組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，五音療法可促進腦內(nèi)內(nèi)啡肽、乙酰膽堿等物質(zhì)的合成與釋放，尤其是在腦卒中后認(rèn)知功能障礙及癡呆的治療中效果顯著[39-40]。

3 結(jié) 語

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是一種可以防治的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏行之有效的特異性治療。中醫(yī)治療的指導(dǎo)思想是整體觀念、辨證論治，使中醫(yī)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙有自身的特色與優(yōu)勢。中醫(yī)治療方法較豐富，除口服中藥，針灸、耳穴貼壓、八段錦等中藥特色療法在臨床上應(yīng)用廣泛，豐富了中醫(yī)對腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療，提高了臨床療效。中醫(yī)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，缺乏大樣本、多中心、前瞻性的研究；針灸治療腧穴的相對特異性及針刺補瀉手法等方面的研究甚少，穴方眾多，可重復(fù)性較差仍是我們需要進一步解決的問題。今后應(yīng)多開展大規(guī)模、設(shè)計科學(xué)的臨床及基礎(chǔ)研究，將研究成果更廣泛地應(yīng)用，使中醫(yī)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)揮更大的作用。