閆 慶

鎖骨下動(dòng)脈盜血(subclavian artery steal，SAS)是指因一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在發(fā)出椎動(dòng)脈前近心端或無(wú)名動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，由于虹吸作用導(dǎo)致同側(cè)椎動(dòng)脈、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈甚或顱內(nèi)前循環(huán)等血管血液逆流到鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，維持同側(cè)上肢血供，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足、上肢缺血等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。其病因主要是鎖骨下動(dòng)脈起始段或頭臂動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄，其他原因少見(jiàn)，包括大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、血管迂曲等，臨床表現(xiàn)隱匿，本研究將2015年1月—2021年12月收集的59例臨床資料完整的SAS超聲影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道如下，以提高對(duì)SAS的超聲分析、診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2021年12月因腦缺血癥狀在我院就診并診斷為SAS的病人59例，其中男44例，女15例，年齡31～80歲，平均年齡64.3歲，主要臨床表現(xiàn)為一過(guò)性頭暈，部分病人反復(fù)發(fā)作，患側(cè)上肢麻木無(wú)力、脈弱、無(wú)脈、雙上肢血壓差增大等癥狀。59例病人中，有高血壓病史者42例。

1.2 使用設(shè)備和檢查方法 所有病人均行頸部血管彩色多普勒超聲檢查，使用Philps iU22、EPIQ5等彩色多普勒超聲診斷儀。病人平靜狀態(tài)下檢查，取仰臥位，充分暴露頸部，頸后墊枕，頭略后仰并稍偏向一側(cè)，由熟悉外周血管疾病診斷的高年資醫(yī)師分析病人超聲資料后確定SAS的超聲診斷。應(yīng)用7.5 MHz探頭顯示雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，起始段顯示不佳者應(yīng)用3.5 MHz探頭或心臟探頭進(jìn)行檢查。測(cè)量鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、斑塊的大小及狹窄程度，應(yīng)用彩色多普勒和頻譜多普勒評(píng)價(jià)鎖骨下動(dòng)脈血流狀態(tài)，測(cè)量并記錄血流參數(shù)。

59例SAS中，46例行CT血管造影(CTA)檢查，17例行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，8例行CTA和DSA檢查，1例行磁共振血管造影(MRA)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)-中膜融合、伴不均勻回聲改變，增厚>1.0 mm界定為內(nèi)-中膜增厚；局部?jī)?nèi)-中膜≥1.5 mm，凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊50%定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[1]。

SAS超聲分為3型，隱匿型：盜血椎動(dòng)脈血流方向正常，但在收縮期血流速度突然下降，導(dǎo)致收縮期形成兩峰頻譜，第一峰尖銳，第二峰圓鈍，兩峰之間可見(jiàn)一較深的切跡；部分型：椎動(dòng)脈收縮期血流頻譜呈部分反向或完全反向，舒張期血流仍呈正向血流；完全型：在整個(gè)心動(dòng)周期椎動(dòng)脈內(nèi)血流均呈反向血流[2]。

2 結(jié) 果

動(dòng)脈粥樣硬化引起SAS 52例，男42例，女10例，其中，左側(cè)SAS 39例，右側(cè)SAS 13例。超聲表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊導(dǎo)致狹窄，均為中重度狹窄，局部血流呈明亮的花色血流，流速增高，遠(yuǎn)心端流速減低。

大動(dòng)脈炎引起SAS 4例，均為女性，2例為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，完全型SAS和部分型SAS各1例；1例為頭臂干動(dòng)脈閉塞，超聲表現(xiàn)為完全型SAS，并可見(jiàn)右側(cè)頸總動(dòng)脈血供由盜血的右側(cè)椎動(dòng)脈提供；1例為雙側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈受累，超聲表現(xiàn)為受累動(dòng)脈管壁彌漫對(duì)稱性增厚，超聲表現(xiàn)為雙側(cè)隱匿型SAS。

主動(dòng)脈夾層引起SAS 1例，男性，為Debakey Ⅰ型，雙側(cè)頸總動(dòng)脈均累及，表現(xiàn)為右側(cè)部分型SAS。

右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致SAS 1例，女性，表現(xiàn)為部分型SAS，二維超聲表現(xiàn)為右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈走行迂曲，迂曲處局部呈M型，血流呈花色血流，最大流速達(dá)1.7 m/s。

左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不良導(dǎo)致SAS 1例，男性，表現(xiàn)為部分型SAS，二維超聲表現(xiàn)為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈主干未見(jiàn)顯示，見(jiàn)較長(zhǎng)的纖細(xì)血流顯示，管腔內(nèi)徑約2 mm，管腔內(nèi)血流暗淡，最大流速約0.8 m/s。

3 討 論

由于超聲無(wú)創(chuàng)、快速、方便、價(jià)廉，診斷準(zhǔn)確率較高，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)顯示鎖骨下動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流狀態(tài)，評(píng)估具體血流參數(shù)受病人干擾因素較少，是SAS的首選檢查。但超聲檢查鎖骨下動(dòng)脈存在一些不足和困難，鎖骨下動(dòng)脈起始處尤其是應(yīng)用高頻探頭左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段往往顯示不滿意，對(duì)于顯示不佳的鎖骨下動(dòng)脈起始段可使用高頻探頭、相控陣探頭及凸陣探頭聯(lián)合檢查[3]，使用腔內(nèi)探頭檢查鎖骨下動(dòng)脈近端疾病也可以取得較好的顯示效果[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道SAS病因主要為動(dòng)脈粥樣硬化及多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，左側(cè)多見(jiàn)[2]。本研究中1例SAS由于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈迂曲呈“M”形所致，臨床少見(jiàn)。動(dòng)脈迂曲多為高血壓所致，在超聲檢查中多見(jiàn)于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈起始段，可與其他危險(xiǎn)因素如糖尿病共同作用引起，多無(wú)臨床癥狀，血管迂曲導(dǎo)致的SAS，多由于動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致局部血流狀態(tài)紊亂，前向阻力增大，迂曲遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈壓力減低，導(dǎo)致向椎動(dòng)脈供血減少，嚴(yán)重者引起SAS[5]。鎖骨下動(dòng)脈先天發(fā)育不良少見(jiàn)，表現(xiàn)為鎖骨下動(dòng)脈主干起始段顯示不清，見(jiàn)1支或多支纖細(xì)血流。張新華等[6]報(bào)道1例左鎖骨下動(dòng)脈第2段發(fā)育不良伴重度狹窄病人表現(xiàn)為局部狹窄伴高速血流，與該病例不同的是本研究中鎖骨下動(dòng)脈發(fā)育不良為第1段發(fā)育不良。

當(dāng)有上肢血壓下降且雙上肢血壓不等時(shí)應(yīng)高度懷疑鎖骨下動(dòng)脈是否為狹窄及是否為SAS，并進(jìn)行椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的評(píng)估，傳統(tǒng)觀念當(dāng)有上肢血壓下降時(shí)多考慮存在鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征，但筆者曾診斷1例左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄的病人，評(píng)估其椎動(dòng)脈時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈有盜血超聲征象，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈異常起源于左側(cè)頸總動(dòng)脈，其血供并非來(lái)源于鎖骨下動(dòng)脈，故鎖骨下動(dòng)脈狹窄并未引起椎動(dòng)脈盜血。當(dāng)遠(yuǎn)心段、顱內(nèi)段椎動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或顱內(nèi)存在高壓狀態(tài)時(shí)，由于前向阻力增高，椎動(dòng)脈內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)反向血流。而當(dāng)近心段閉塞時(shí)，多會(huì)有少許血流逆行灌注未閉塞的其他部分椎動(dòng)脈，并在管腔內(nèi)呈往返血流，其頻譜也可以表現(xiàn)為SAS。故當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈頻譜呈盜血改變時(shí)，應(yīng)對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及顱外近心段進(jìn)行詳細(xì)、全面的評(píng)估。

SAS病人最常見(jiàn)的盜血途徑是對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流經(jīng)由基底動(dòng)脈、患側(cè)椎動(dòng)脈供應(yīng)患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血，這一類(lèi)型也是超聲檢查較容易明確診斷的類(lèi)型，但SAS還存在枕動(dòng)脈、甲狀腺動(dòng)脈、甲狀頸干、肋間動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈等多種供血來(lái)源與途徑[7]，超聲對(duì)于這些特殊類(lèi)型SAS的評(píng)價(jià)與認(rèn)識(shí)仍存在一定的不足。

相比較而言，CT解剖清晰，結(jié)果可靠，在完成主動(dòng)脈弓上及顱內(nèi)動(dòng)脈全程掃描并進(jìn)行詳細(xì)評(píng)價(jià)，能夠?qū)Τ祫?dòng)脈以外的其他SAS類(lèi)型尤其是部分復(fù)雜類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià)。但對(duì)于靜脈注射造影劑過(guò)敏病人及腎臟功能不全的病人CT使用受限，對(duì)于躁動(dòng)的病人無(wú)法完成檢查[8]。目前CTA多作為超聲無(wú)法診斷病例或需要進(jìn)一步明確診斷病例的主要檢查手段。DSA仍是診斷SAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用昂貴，為有創(chuàng)性檢查，且有造影劑使用禁忌證時(shí)不能使用，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的血流參數(shù)不能進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前多在明確診斷和進(jìn)一步進(jìn)行血管腔內(nèi)置入支架治療時(shí)應(yīng)用。

總之，各種類(lèi)型SAS在彩色多普勒超聲上有一定的聲像圖特征，彩色多普勒超聲對(duì)SAS的診斷、分型及病因診斷方面有一定的價(jià)值。