從膽氣上逆及經(jīng)中郁火辨治口苦思路探討

★ 鄭煒貞 鄭維禮 繆易 王旭東 郭正剛（.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南通 600；.甘肅省高臺(tái)縣鄭維禮診所 甘肅 高臺(tái) 734300）

口苦是中醫(yī)的一個(gè)病證名，中醫(yī)門診以口苦為主訴就診的病例十分常見，可伴發(fā)于多種疾病中。該證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將其歸為“膽癉”病?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸翱诳嗾撸∶麨楹巍∶荒懓D。夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦?！敝赋隽四懼?jīng)上泛是口苦形成的主要病機(jī)。中醫(yī)診斷學(xué)認(rèn)為口苦多見于“心火上炎”或“肝膽火熱”之證［1］。在一定程度上解釋了口苦的相關(guān)成因，但存在較大局限性。筆者結(jié)合父親50余年的臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人臨床觀察，認(rèn)為“膽氣上逆”和“經(jīng)中郁火”是形成口苦的核心病機(jī)，五臟六腑病變波及于膽，或多種病因?qū)е陆?jīng)中郁火，均可發(fā)生口苦癥狀，故治療口苦應(yīng)“審證求因”，全面收集臨床資料，結(jié)合全身情況、病史、舌脈等，進(jìn)一步分析口苦病因，在對基礎(chǔ)病因進(jìn)行治療的同時(shí)，酌情配合疏肝利膽及疏散經(jīng)中郁滯之法。

1 膽氣上逆導(dǎo)致口苦

口苦首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“膽癉”，認(rèn)為其與膽有著密切聯(lián)系。如《素問·痿論篇》言：“肝氣熱則膽泄口苦?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“膽液泄，則口苦。”《靈樞·脹論》指出“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握咧兄畬⒁?，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”可見，膽氣上逆，膽液外泄為口苦的核心病機(jī)。而《素問·六節(jié)臟象論》言：“凡十一臟取決于膽也?！蹦憺殛柲?，膽中相火敷布于周身，十一臟借此而生機(jī)勃勃。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，而肝膽互為表里，膽病與肝最為密切，他臟病變影響肝膽，致膽氣上逆，亦可出現(xiàn)口苦。其中，以中焦脾胃尤為常見，亦可見心火上炎或肝腎陰虛等證。

1.1 脾胃虧虛，土虛木乘

脾在五行屬土，主運(yùn)化，為氣機(jī)之樞；肝在五行屬木，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，排泄膽汁；脾胃的運(yùn)化功能和肝的疏泄功能密切相關(guān)。若脾胃虧虛，肝氣橫逆犯脾，脾胃升降失常，胃氣上逆，或肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，膽汁過溢，膽液上泛，可見口苦。臨床多伴噯氣腹脹、納呆不饑、抑郁寡歡、少氣乏力、大便稀溏、舌淡、苔薄、脈弦細(xì)等癥。治療當(dāng)疏肝健脾、理氣和胃，兼清肝利膽，可酌情選用逍遙散或丹梔逍遙散合左金丸等。

1.2 心火上炎，子病犯母

心為火臟，在味為苦，肝屬木，主疏泄，木火相生，心火上炎，子病犯母，可伴木郁，甚至肝熱，肝氣熱則膽泄口苦，或肝木郁滯，肝失疏泄，膽液上泛，發(fā)為口苦。臨床可伴有心煩失眠、急躁易怒、目赤頭痛、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)等癥。而火郁發(fā)之，治以疏肝清心瀉火，方選龍膽瀉肝湯加黃連、蓮子心等［2］。

1.3 肝腎陰虛，母病及子

肝腎同居下焦，乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，即腎精滋養(yǎng)肝血，使之陰血充足，以制約肝陽過亢；腎水滋養(yǎng)肝木，以使肝氣疏泄條達(dá)。如腎虛肝失所養(yǎng)，則肝失條達(dá)，郁而化火，膽汁上泛而口苦。臨床可見口苦伴腰膝酸軟、頭暈眼花、脅肋疼痛、口渴失眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥［2］。治以滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝，方選滋水清肝飲加減。

1.4 典型病例

患者張某，女，56歲，于2019年5月23日就診于我院中醫(yī)門診?；颊咴V半年來常感口苦，每于心情不舒時(shí)明顯，伴噯氣腹脹、納差乏力，大便時(shí)稀溏，舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛，膽液上泛致口苦，治以疏肝健脾、理氣和胃，予逍遙散合左金丸加減。處方：當(dāng)歸12 g，白芍12 g，炒白術(shù)10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，生姜8 g，薄荷4 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，代赭石12 g先煎，旋復(fù)花10 g包煎，檀香10 g，香附12 g。1周后復(fù)診，患者噯氣腹脹等癥明顯緩解，口苦減輕，繼服上方，囑患者調(diào)暢情志，半月后口苦消失，食欲、精神均改善。

按：本例患者為絕經(jīng)后女性，情緒易于波動(dòng)，每于心情抑郁時(shí)發(fā)生口苦，伴噯氣腹脹等癥，結(jié)合四診，考慮為肝郁脾虛，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，膽液上泛而口苦，經(jīng)逍遙散加減治療，口苦逐漸消失。因口苦多為肝本身功能失調(diào)或他臟病變累及于肝膽，膽液上泛所致，故治療需在解除兼癥的同時(shí)，重視疏肝利膽。

2 經(jīng)中郁火導(dǎo)致口苦

歷代醫(yī)家多從膽病論治口苦，然而，除膽病外，臨床可見諸多疾病的兼癥中夾雜口苦癥狀。而火味苦，口苦多與郁滯生火有關(guān)。因經(jīng)為氣血運(yùn)行的通道，若經(jīng)氣郁滯化火，火性炎上，則生口苦。臨床以外感風(fēng)寒入里化熱為多見，如外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)郁化熱的九味羌活湯證，及邪入少陽，少陽經(jīng)氣不利，郁而化火的小柴胡湯證。此外，肝膽經(jīng)火熱的龍膽瀉肝湯證及膽氣不足，虛陽郁滯化火的溫膽湯證，均以口苦為主要表現(xiàn)，治療也以清瀉郁火為第一要?jiǎng)?wù)。

2.1 三陽經(jīng)經(jīng)郁化火

《醫(yī)碥·郁》中曰：“外傷于風(fēng)寒濕三氣，皆足以閉遏陽氣，郁而成熱固也?！比柦?jīng)郁滯化熱，火熱炎上，發(fā)為口苦?！夺t(yī)方考》中言：“邪在太陽者治以羌活，邪在陽明者治以白芷，邪在少陽者治以黃芩?！贝俗C多以分經(jīng)論治的代表方九味羌活湯治之。該方錄自《此事難知》，具有發(fā)汗祛濕，兼清里熱的功效，主治外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證［3］。其以惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、肢體酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黃、脈浮為主要臨床表現(xiàn)。方中以羌活、防風(fēng)、細(xì)辛、白芷、蒼術(shù)等辛散藥為主，祛散外邪的同時(shí)，疏散經(jīng)中郁滯，并配合黃芩、生地以清泄里熱，火熱得清，郁滯得散，則口苦立消。

2.2 少陽經(jīng)經(jīng)郁化火

《傷寒論》言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”邪犯少陽，樞機(jī)不利，膽熱內(nèi)郁，膽火上炎則發(fā)口苦。治以小柴胡湯主之。方中以味苦微寒，氣質(zhì)清輕之柴胡透解少陽之邪，以苦寒味重之黃芩清泄邪熱，以解經(jīng)中郁火；配以生姜、半夏和胃降逆止嘔，人參、甘草、大棗益氣和中，以防肝木克土。諸藥合用，共奏和解少陽樞機(jī)之效，以使外邪得解，郁火得清，則口苦可愈［4］。此外，《重訂通俗傷寒論》中所載的蒿芩清膽湯為小柴胡湯之變方，主治少陽濕熱證，以寒熱如瘧、寒輕熱重、口苦膈悶、吐酸苦水，或干嘔呃逆、胸脅脹滿等為主要臨床表現(xiàn)。方中以苦寒芳香之青蒿易柴胡，透解外邪兼芳香化濕，并以黃芩、竹茹清熱泄火，亦為除邪兼清郁火之方，對素有痰濁內(nèi)阻之少陽濕熱郁滯口苦效果尤佳。

2.3 肝膽經(jīng)經(jīng)郁化火

肝在五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，或肝膽經(jīng)濕熱，郁而化火，肝膽實(shí)火上炎，可見頭痛目赤、耳聾耳腫、脅痛口苦等癥。多用龍膽瀉肝湯治之?！吨赜喭ㄋ讉摗逢U釋龍膽瀉肝湯方意：“肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄膽府相火，凡肝氣有余，發(fā)生膽火者，癥多口苦脅痛，耳聾耳腫，陰濕陰癢，尿血赤淋，甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩純苦之品瀉肝為君；然火旺者陰必虛，故又臣以鮮生地、生甘草，甘涼潤燥，救肝陰以緩肝急；妙在佐以柴胡輕清疏氣，當(dāng)歸辛潤舒絡(luò)；使以澤瀉、車前咸潤達(dá)下，引肝膽實(shí)火從小便而去。此為涼肝瀉火，導(dǎo)赤救陰之良方。然惟肝膽實(shí)火熾盛，陰液未涸，脈弦數(shù)，舌紫赤，苔黃膩者，始為恰合?！保?］本方以龍膽草、梔子等苦寒藥直折實(shí)火的同時(shí)，以柴胡梳理氣機(jī)，芩、地兼清郁火，故火滅苦消。

2.4 膽虛郁滯化火

《諸病源候論》言：“膽氣不足，其氣上溢而口苦?！蹦戧枤獠蛔?，虛浮之陽氣，運(yùn)行推動(dòng)無力，則易生郁滯，久而化火，發(fā)為口苦。治以溫膽湯加減，溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治膽郁痰擾證，癥見膽怯易驚、頭眩心悸、心煩不眠、夜多易驚，或眩暈嘔惡、苔白膩、脈弦滑等。方中以辛溫之生姜四兩為君，溫膽扶陽通郁滯且不助火；以甘微寒之竹茹二兩輕清浮游之火，且不傷陽氣，并予陳皮、半夏、枳實(shí)理氣行滯，燥濕化痰，茯苓、甘草、大棗健脾滲濕以杜生痰之源。諸藥合用，則膽可溫，郁火可清，口苦可消［6］。

2.5 典型病例

患者錢某，女，36歲。2019年5月2日騎電瓶車吹風(fēng)受涼后出現(xiàn)畏寒怕風(fēng)、噴嚏、鼻塞流清涕等癥，未行治療，次日癥狀加重，下午出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫38.9 ℃，周身酸痛，口苦納差，診時(shí)面色微紅，舌淡胖，苔白微膩，脈浮緊。予生姜、紅糖、蔥白煎湯送服九味羌活丸治療，囑大量飲水，后體溫逐漸下降。兩日后體溫正常，精神轉(zhuǎn)佳，噴嚏、鼻流清涕減輕，但鼻塞加重，輕度怕風(fēng)，鼻涕稠厚略黃，另訴明顯口苦，終日不能緩解。忽憶起《傷寒論》經(jīng)文“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，考慮為邪入少陽，少陽經(jīng)郁化火，遂予小柴胡顆粒口服，囑加大劑量，1日后口苦立減，次日諸癥消失。

按：本例患者為青年女性，有明顯吹風(fēng)受涼史，當(dāng)日出現(xiàn)畏風(fēng)流涕癥狀時(shí)未予重視，次日出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、周身酸痛、口苦納差、噴嚏頻作、鼻塞流清涕等癥，結(jié)合舌脈，考慮為外感風(fēng)寒濕入里化熱，經(jīng)九味羌活丸治療后癥狀緩解，但口苦加重，鼻涕轉(zhuǎn)為稠厚略黃，考慮為邪入少陽，少陽經(jīng)郁化火，故口苦明顯，經(jīng)小柴胡顆粒治療后諸癥消失。可見，中醫(yī)辨證論治要全面搜集資料，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中仔細(xì)分析，力求辨證準(zhǔn)確，則可收理想效果。

綜上，形成口苦的核心病機(jī)為“膽氣上逆”及“經(jīng)中郁火”，治療口苦應(yīng)在全面分析臨床資料的前提下，進(jìn)行“審證求因”，以進(jìn)一步尋找口苦形成的主要病因，進(jìn)而“審因論治”，并不忘酌情配合疏肝利膽及疏散經(jīng)中郁滯之法，以進(jìn)一步提高療效。