朱明明，陳媛

（南通市婦幼保健院 麻醉科，江蘇 南通 226001）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)在臨床中廣泛開展[1-2]。小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)雖屬于微創(chuàng)治療，但仍有一定程度的手術(shù)創(chuàng)傷，患兒圍手術(shù)期疼痛可引起哭鬧、躁動、并發(fā)癥等一系列術(shù)后問題[3]。小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)后疼痛與多種原因有關(guān)，包括切口部位疼痛、氣腹導(dǎo)致的機(jī)體變化及內(nèi)臟組織創(chuàng)面疼痛等，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期麻醉方案可幫助腹腔鏡手術(shù)等外科手術(shù)患兒減輕圍手術(shù)期疼痛，改善患兒因疼痛誘發(fā)的躁動、哭鬧等一系列不良事件，利于患兒術(shù)后恢復(fù)[4]。

全身麻醉是小兒腹股溝疝及鞘膜積液腹腔鏡手術(shù)常用的麻醉手段，但單純依靠阿片類藥物鎮(zhèn)痛對抑制交感-下丘腦-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)效果不佳，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)痛覺過敏，術(shù)后疼痛明顯[5]。目前國內(nèi)外研究[6-7]指出外科手術(shù)中使用多模式麻醉鎮(zhèn)痛策略可減少阿片類藥物使用劑量，有利于外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。艾司氯胺酮為N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid, NMDA）受體拮抗劑，起效、消除迅速，無瑞芬太尼的撤藥痛，安全性高[8]。丙泊酚起效快，清除半衰期短，蘇醒快，同時還具有鎮(zhèn)靜止吐的作用[9]?；谇叭搜芯?，筆者推測艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)中可能取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但目前尚缺乏相關(guān)研究報道。鑒于此，本研究針對上述問題展開研究，以便為臨床選擇合適小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 10 月—2022 年 4 月南通市婦幼保健院收治的118 例男性腹股溝疝及鞘膜積液患兒，用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組59 例。對照組平均年齡（5.93±0.92）歲，平均體重（21.49±1.98）kg；研究組平均年齡（6.11±1.01）歲，平均體重（22.15±1.87）kg；兩組的年齡和體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.012 和 1.861，P=0.314 和0.065），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝及鞘膜積液；②行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)；③年齡5～10 周歲者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有氣管梗阻、氣道困難、咽喉疼痛、扁桃體腫大等氣道疾病；②合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙；③伴有免疫缺陷、傳染性疾病、嚴(yán)重先天性疾病及嚴(yán)重感染；④伴有嚴(yán)重貧血、凝血功能異常、代謝性疾病、慢性疼痛性疾?。虎莺喜⒏共渴中g(shù)史；⑥伴有嚴(yán)重貧血、阻塞性睡眠呼吸暫停；⑦既往有腹部手術(shù)史；⑧對本研究麻醉藥物過敏；⑨氣管插管困難。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

患兒入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率，術(shù)前給予0.01 mg/kg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H34021900，安徽長江藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.5 mg），靜脈注射2～3 mg/kg 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20213012，泰州市揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、2～3 μg/kg 芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H 42022076，宜昌市宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H19990027，浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.06 mg/kg 羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20103495，華北制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）麻醉誘導(dǎo)，喉鏡暴露聲門，經(jīng)口氣管插管。

研究組麻醉誘導(dǎo)后輸注艾司氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H20023609，浙江九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）0.5 mg（/kg·h）、丙泊酚150 μg（/kg·min）維持麻醉，對照組以0.3～0.5 μg（/kg·min）的瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20123421，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：2 mg）、150 μg（/kg·min）丙泊酚維持麻醉；術(shù)中維持血壓波動在基礎(chǔ)值的20%左右，腦電雙頻指數(shù)維持在40～50；術(shù)畢停止泵藥，恢復(fù)自主呼吸狀態(tài)后拔出氣管導(dǎo)管并送入恢復(fù)室。

術(shù)后用生理鹽水將2 μg/kg 舒芬太尼、2 mg 托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H10970243，福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，規(guī)格5 mg）稀釋至100 mL 進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），背景輸注速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖時15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué) 統(tǒng)計兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹建立后1 min（T1）、放氣后1 min（T2）的心率和平均動脈壓（MAP）。

1.3.2 手術(shù)情況 記錄兩組的手術(shù)時間、氣腹壓力。

1.3.3 圍手術(shù)期蘇醒相關(guān)指標(biāo)情況 統(tǒng)計兩組術(shù)后蘇醒時間（術(shù)畢至聽從指令自主睜眼）、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間（術(shù)畢至氣管導(dǎo)管拔出）。

1.3.4 蘇醒期間躁動程度 參照Riker 躁動評分系統(tǒng)[10]評價蘇醒期間躁動程度。0 分（無）：嗜睡，呼喚不醒；1 分（無）：清醒，安靜合作；2 分（輕度躁動）：哭鬧需安撫，可平靜下來、無行為反應(yīng)；3 分（中度躁動）：不易安靜、頻繁主動表示不適，不能安撫；4 分（重度躁動）：煩躁不安，頻繁有行為反應(yīng)（如四肢亂動），甚至定向障礙。≥2 分者記為躁動發(fā)生。

1.3.5 圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 抽取清晨空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腎上腺素（Adr）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均購自美國BD 公司。

1.3.6 疼痛評價 分別在患兒術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，靜息時采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分（Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS）[11]評價疼痛情況，包括哭鬧（1～3 分）、面部表情（0～2 分）、語言（0～2 分）、軀體（1～2 分）、傷口觸摸（1～2 分）、腿部（1～2 分），總分13 分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.7 不良反應(yīng) 統(tǒng)計圍手術(shù)期惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、口干等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率、MAP比較

兩組 T0、T1、T2的心率、MAP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，結(jié)果：①不同時間點的心率、MAP有差異（F=7.958 和8.351，均P=0.000）；②研究組與對照組的心率、MAP 有差異（F=8.006 和 7.896，均P=0.000），研究組與對照組相比心率、MAP 變化平緩，相對血流動力學(xué)較穩(wěn)定；③研究組與對照組的心率、MAP 變化趨勢有差異（F=7.998 和 8.127，均P=0.000）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期心率、MAP比較 （n=59，）

表1 兩組圍手術(shù)期心率、MAP比較 （n=59，）

注 ：①與T0比較，P＜0.05；②與T1比較，P ＜0.05；③與對照組比較，P ＜0.05。

組別心率/（次/min）MAP/mmHg T1 T2 T1 T2對照組研究組104.19±12.48①②97.98±11.01①②③T0 82.01±5.01 80.69±5.12 91.42±6.24①87.21±5.58①③86.19±6.04①②83.26±5.21①②③T0 92.41±8.75 91.53±8.62 112.43±14.95①105.17±12.34①③

2.2 兩組手術(shù)時間比較

兩組術(shù)中氣腹壓力均維持在8～9 mmHg。對照組手術(shù)時間為（17.22±3.01）min，研究組手術(shù)時間為（16.21±2.98）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.832，P=0.070）。

2.3 兩組圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較

兩組自主呼吸恢復(fù)時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組；兩組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間比較，經(jīng)t檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較 （n=59，min，）

表2 兩組圍手術(shù)期蘇醒指標(biāo)比較 （n=59，min，）

組別對照組研究組t 值P 值自主呼吸恢復(fù)時間4.27±0.73 4.01±0.64 2.057 0.042術(shù)后蘇醒時間9.42±1.45 10.03±1.96 1.922 0.057術(shù)后拔管時間8.02±1.48 7.67±1.35 1.342 0.182

2.4 兩組躁動程度比較

兩組躁動程度比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.985，P=0.047），研究組躁動程度低于對照組。見表3。

表3 兩組躁動程度比較 [n=59，例（%）]

2.5 兩組圍手術(shù)期Adr、Cor比較

兩組術(shù)前、術(shù)后 2 4 h、術(shù)后 4 8 h 的 A dr、Cor 水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的Adr、Cor 水平有差異（F=8.123 和8.011，均P=0.000）；②兩組的 A dr、Cor 水平有差異（F=7.236 和 7 .968，均P=0.000），研究組 A dr、Cor 較對照組低，相對圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)輕較；③兩組Adr、Cor 水平變化趨勢有差異（F=7.935 和 8 .109，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期Adr、Cor比較 （n=59，）

表4 兩組圍手術(shù)期Adr、Cor比較 （n=59，）

注 ：①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與術(shù)后24 h比較，P ＜0.05；③與對照組比較，P ＜0.05。

組別Adr/（ng/L）Cor/（nmol/L）術(shù)前80.79±10.42 79.53±9.68術(shù)后48 h 270.68±33.24①②248.06±30.05①②③術(shù)后24 h 316.49±40.67①302.51±37.23①③術(shù)后24 h 109.05±15.35①104.37±14.24①③術(shù)后48 h 100.68±12.15①②93.41±10.95①②③術(shù)前220.69±20.72 217.92±19.36對照組研究組

2.6 兩組術(shù)后疼痛CHEOPS評分比較

兩組術(shù)后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的CHEOPS 評分有差異（F=8.025，P=0.000）；②兩組的CHEOPS 評分有差異（F=8.926，P=0.000），研究組的CHEOPS 評分比對照組低，鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組CHEOPS 評分的變化趨勢有差異（F=7.795，P=0.000）。見表5。

表5 兩組術(shù)后疼痛CHEOPS評分比較（n=59，分，）

表5 兩組術(shù)后疼痛CHEOPS評分比較（n=59，分，）

注 ：①與術(shù)后4 h比較，P ＜0.05；②與術(shù)后12 h比較，P ＜0.05；③與術(shù)后24 h比，P ＜0.05；④與對照組比較，P ＜0.05。

術(shù)后48 h 2.79±0.31①②③2.50±0.27①②③④組別對照組研究組術(shù)后4 h 2.37±0.34 2.29±0.31術(shù)后12 h 3.50±0.42①3.26±0.40①④術(shù)后24 h 3.10±0.36①②2.92±0.28①②④

2.7 兩組不良反應(yīng)比較

對照組惡心嘔吐 1 例、頭暈 2 例、口干 1 例，研究組惡心嘔吐1 例、嗜睡1 例、口干4 例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.437，P=0.509）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

腹股溝疝及鞘膜積液患兒年齡小，免疫系統(tǒng)等生理系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，機(jī)體耐受程度低，增加了手術(shù)風(fēng)險，故需要高度重視麻醉方案的選擇。手術(shù)麻醉刺激過大或麻醉過深，會造成嚴(yán)重后遺癥，影響未來生長發(fā)育，甚至危及生命。全身麻醉是腹股溝疝及鞘膜積液患兒手術(shù)常用的一種麻醉方法，理想的圍手術(shù)期麻醉藥物不僅可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，還具有較高的安全性。腹股溝疝及鞘膜積液患兒蘇醒期疼痛、躁動是全身麻醉手術(shù)中的常見問題，主要是由于麻醉藥物引起的NMDA 受體激活，患者疼痛閾下降產(chǎn)生痛覺超敏導(dǎo)致的，往往會引起傷口滲血、血流動力學(xué)波動異常，嚴(yán)重者會引起支氣管痙攣等并發(fā)癥[12]。艾司氯胺酮是NMDA 受體拮抗劑，可以預(yù)防痛覺超敏，降低蘇醒期躁動發(fā)生風(fēng)險[13]。目前已有學(xué)者[14]指出小劑量艾司氯胺酮用于小兒扁桃體腺樣切除的全身麻醉手術(shù)可有效減少蘇醒期躁動發(fā)生，且安全性較高。艾司氯胺酮用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)是否也可取得滿意效果尚缺乏報道，值得探討。

本研究顯示，研究組與對照組T0、T1、T2的心率、MAP 比較，研究組心率、MAP 比較低，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液手術(shù)中的血流動力學(xué)波動更小，筆者推測艾司氯胺酮具有典型分離麻醉效果，可拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體介導(dǎo)的谷氨酸作用，抑制刺激信號傳入交感中樞系統(tǒng)，發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用，術(shù)中血流動力學(xué)波動小。研究組自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組，提示艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)可加快患兒術(shù)后蘇醒，艾司氯胺酮是氯胺酮的同分異構(gòu)體，其藥理特點與氯胺酮相似，但艾司氯胺酮具有更高的體內(nèi)清除率，半衰期短，患兒恢復(fù)較快，較適用于小兒短小手術(shù)。

本研究顯示，研究組躁動程度低于對照組，說明艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)可降低躁動發(fā)生風(fēng)險。研究組與對照組術(shù)后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 評分有差別，研究組CHEOPS 評分較低，提示艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好。分析其原因，艾司氯胺酮是一種手性環(huán)己酮衍生物，可迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)控脊髓背角NMDA受體活性，強效鎮(zhèn)痛；艾司氯胺酮可抑制超級化陽離子通道作用于皮質(zhì)下中樞，提前抑制皮質(zhì)下中樞神經(jīng)活動，減弱機(jī)體對疼痛刺激的興奮性，抑制交感神經(jīng)釋放Adr、Cor 等，并預(yù)防麻醉恢復(fù)期躁動發(fā)生[15-16]。研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的 Adr、Co 水平有差別，研究組的 Adr、Cor 水平較低，提示并印證艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)可減輕患兒圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。WANG 等[17]研究顯示，艾司氯胺酮用于下肢骨折患兒可有效減輕其圍手術(shù)期的疼痛感受，獲取滿意鎮(zhèn)痛效果。TU 等[18]研究顯示在外科手術(shù)中，與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)比較，丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)具有良好的安全性，可穩(wěn)定患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)，改善手術(shù)的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。兩組未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重不良事件，說明兩種麻醉方案安全性良好。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒腹股溝疝及鞘膜積液術(shù)可穩(wěn)定術(shù)中血流動力學(xué)，降低圍手術(shù)期躁動發(fā)生風(fēng)險，抑制圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，且安全可靠。