王維，韓立影，胡鳳娟，徐紅星，俞立強(qiáng)，方琪

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2. 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

腦卒中又稱中風(fēng)，是中老年人群常見的心腦血管疾病，該病發(fā)病率較高，男性高于女性，且致殘致死率較高。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，80%的腦卒中后存活者伴有不同程度的肢體功能障礙，給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致生活無法自理[1-2]。有研究指出，積極有效的康復(fù)訓(xùn)練對于腦卒中恢復(fù)期患者的肢體功能恢復(fù)具有積極作用，可提高日常生活能力[3]。多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)是一種新型康復(fù)運(yùn)動模式，強(qiáng)調(diào)多樣化的運(yùn)動形式，有助于改善全身機(jī)體功能。多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)在老年鼻咽癌[4]、抑郁癥[5]的康復(fù)中應(yīng)用較多，其可行性、有效性已得到廣泛證實(shí)?；诖耍狙芯刻接懚嗄B(tài)運(yùn)動干預(yù)對腦卒中患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。選擇2020 年3 月—2022 年3 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的98 例腦卒中患者。其中，男性53 例，女性45 例；年齡60～80 歲，平均（69.48±5.16）歲；病程14～22 d，平均（18.21±3.37）d；卒中類型：腦梗死61 例，腦出血37 例。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 版《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；首次發(fā)??；處于腦卒中康復(fù)期，即病程不低于14 d；單側(cè)肢體障礙；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)。合并精神系統(tǒng)疾病或無法溝通交流者；合并明顯認(rèn)知功能障礙；合并惡性腫瘤者；合并關(guān)節(jié)炎等影響肢體功能疾病者；偏癱肢體嚴(yán)重痙攣者。研究組與對照組的性別構(gòu)成、年齡、病程、卒中類型構(gòu)成和偏癱側(cè)別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=49）

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腦卒中康復(fù)期常規(guī)康復(fù)治療，包括健康教育活動，給予患者及其家屬護(hù)理相關(guān)方面知識健康教育，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，包括抬頭、翻身、步行、肢體按摩等。

1.2.2 研究組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)。①組建多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)小組。由1 名康復(fù)專家、1 名護(hù)士長、1 名研究生、2 名責(zé)任治療師，2 名責(zé)任護(hù)士組成?？祻?fù)專家負(fù)責(zé)制訂干預(yù)方案，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督干預(yù)方案實(shí)施，研究生負(fù)責(zé)收集、整理并分析數(shù)據(jù)，責(zé)任治療師和護(hù)士負(fù)責(zé)具體方案實(shí)施，各組員分工明確、各司其職，研究開始前對組員開展腦卒中康復(fù)護(hù)理、多模態(tài)運(yùn)動模式相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。②制訂多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)方案。根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，查閱國內(nèi)外腦卒中康復(fù)護(hù)理、多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，了解最新研究現(xiàn)狀，經(jīng)過小組多次討論，制訂干預(yù)方案。③多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)方案實(shí)施。第1、2 周以被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練、正念減壓為主：患者早期患肢還未能完全活動，指導(dǎo)患者開展被動訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，關(guān)節(jié)活動幅度盡可能達(dá)到正常關(guān)節(jié)活動范圍，2 次/d，8 遍/次，每次訓(xùn)練前按摩上下肢10 min。指導(dǎo)患者飯后1 h 進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練，伴隨著深呼吸全身放松下來，先長吸氣積聚能量，后通過吐氣散發(fā)能量至身體各個角落，感受呼吸和心跳的節(jié)奏，重復(fù)3～6 次。第3、4 周以主動關(guān)節(jié)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練為主：指導(dǎo)患者開展主動關(guān)節(jié)屈伸活動，包括膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等，2 次/d，8 遍/次；協(xié)助患者開展床邊站立、無依托坐立，指導(dǎo)患者開展想象運(yùn)動，該階段患者平衡能力尚未完全恢復(fù)，訓(xùn)練過程中應(yīng)預(yù)防跌倒。第5、6 周以平衡訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換為主：取平臥位，雙手抱頭，雙手及雙腳分別或同時離開抬起，鍛煉軀干肌肉力量，患側(cè)下肢進(jìn)行外展、內(nèi)收、側(cè)臥屈膝、直腿抬高、俯臥屈膝等訓(xùn)練，強(qiáng)化下肢力量；取坐位，側(cè)屈、前傾軀干，向側(cè)方、前方、后方、上方進(jìn)行摸物、拾物訓(xùn)練，逐漸增加物體質(zhì)量和間距；坐下和站起訓(xùn)練，進(jìn)行仰臥、俯臥、跪、站立連續(xù)性動作轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；以上訓(xùn)練均30 min/次，2 次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況可適當(dāng)延長訓(xùn)練時間。第7、8 周以行走訓(xùn)練等幅度較大的活動為主：在醫(yī)護(hù)人員的幫助下完成踮腳、踏步等動作，5～10 min/次，2 次/d；患者首次行走距離為50 m，每次行走20 min，2 次/d，根據(jù)患者恢復(fù)情況可適當(dāng)增加行走距離；患者行走穩(wěn)定后進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d；后期可逐步進(jìn)行倒走、橫走、腳跟走、腳尖走、8 字形走、腳尖-腳跟走等項目，由易到難逐步增加訓(xùn)練量。

1.3 觀察指標(biāo)

所有觀察指標(biāo)評估時間為干預(yù)前和干預(yù)8周后。

1.3.1 認(rèn)知功能、肢體功能、日常生活能力 采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估認(rèn)知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度，總分30 分，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。采用Fugl-Meyer 評定量表（FMA）評估肢體功能，包括上肢功能和下肢功能，其中上肢總分66 分，下肢總分34 分，分值與肢體運(yùn)動功能呈正相關(guān)。采用日常生活能力評定量表-巴氏指數(shù)（BI）評定表評估日常生活能力，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡，總分100 分，分值與日常生活能力呈正相關(guān)。

1.3.2 心理狀態(tài)和自我效能 采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）評估心理狀態(tài)，分為狀態(tài)焦慮量表（SAI）和特質(zhì)焦慮量表（T-AI），下設(shè)40 個條目，均采用4 級評分法（0～4 分），分值與焦慮情緒呈正相關(guān)。采用一般自我效能感量表（GSES）評估自我效能，下設(shè)10 個條目，均采用4 級評分法（0～4 分），總分40 分，分值與自我效能水平呈正相關(guān)。

1.3.3 步態(tài)參數(shù) 采用足印法進(jìn)行步態(tài)分析，患者赤腳踏上印泥，雙眼平視前方，向前自然行走，當(dāng)患者走過開始端橫線處按動秒表，走過終點(diǎn)端停止秒表，記錄走過中間10 m 所需要的時間，測量兩側(cè)連續(xù)6 個步印，計算步速、步幅、步頻。

1.3.4 疲勞程度 采用多維度疲乏量表（MFI-20）[7]評估兩組患者疲勞程度，分為5 個維度（精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏），下設(shè)20 個條目，每條目采用5 級評分法（1～5 分），總分100 分，分值與疲勞程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能、肢體功能、日常生活能力比較

兩組干預(yù)前MMSE、FMA、BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)8 周后MMSE、FMA、BI 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組干預(yù)8 周后MMSE、FMA、BI 評分均比對照組高。兩組干預(yù)8 周后與干預(yù)前的MMSE、FMA、BI 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后認(rèn)知功能、肢體功能、日常生活能力比較 （n=49，分，）

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后認(rèn)知功能、肢體功能、日常生活能力比較 （n=49，分，）

組別MMSE FMA BI干預(yù)前17.38±1.85 17.61±1.92 0.604 0.547干預(yù)8周后21.16±2.53 23.68±2.84 4.638 0.000對照組研究組t 值P 值差值3.78±0.84 6.07±0.54 16.052 0.000干預(yù)前54.37±7.64 54.70±7.90 0.210 0.834干預(yù)8周后65.27±10.22 71.56±11.67 2.838 0.006差值10.9±2.41 16.8±3.67 9.407 0.000干預(yù)前42.69±5.91 43.02±5.86 0.278 0.782干預(yù)8周后50.37±6.55 54.80±7.12 3.205 0.002差值7.68±1.16 11.78±2.01 12.367 0.000

2.2 兩組心理狀態(tài)和自我效能比較

兩組干預(yù)前 S-AI、T-AI、GSES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)8 周后 S-AI、TAI、GSES 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組干預(yù) 8 周后 S-AI、T-AI 均比對照組低，GSES 評分比對照組高。兩組干預(yù)8 周后與干預(yù)前S-AI、TAI、GSES 評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后的心理狀態(tài)和自我效能比較 （n=49，分，）

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后的心理狀態(tài)和自我效能比較 （n=49，分，）

組別S-AI T-AI GSES干預(yù)前59.57±6.95 59.16±6.82 0.295 0.769干預(yù)8周后55.15±6.06 51.37±5.44 3.249 0.002對照組研究組t 值P 值差值-4.42±1.12-7.79±2.32 9.157 0.000干預(yù)前58.74±7.07 58.89±7.15 0.104 0.917干預(yù)8周后53.11±5.97 49.95±5.88 2.640 0.010差值-5.63±1.42-8.94±2.65 7.707 0.000干預(yù)前18.46±3.51 18.62±3.46 0.227 0.821干預(yù)8周后25.46±4.25 28.94±4.62 3.881 0.000差值-7.00±1.87-10.32±2.75 6.988 0.000

2.3 兩組步態(tài)參數(shù)比較

兩組干預(yù)前步速、步幅、步頻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)8 周后步速、步幅、步頻比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組干預(yù)8 周后步速、步頻均比對照組快，步幅較對照組大。兩組干預(yù)8 周后與干預(yù)前的步速、步幅、步頻差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前、干預(yù)后的步態(tài)參數(shù)比較 （n=49，）

表4 兩組干預(yù)前、干預(yù)后的步態(tài)參數(shù)比較 （n=49，）

組別步速/（cm/s）步幅/cm 步頻/（次/min）干預(yù)前31.66±4.87 31.53±4.73 0.134 0.894干預(yù)8周后36.51±5.04 39.26±5.18 2.664 0.009對照組研究組t 值P 值差值4.85±0.87 7.73±1.86 9.818 0.000干預(yù)前49.74±6.09 50.46±6.01 0.589 0.557干預(yù)8周后55.52±6.37 59.86±6.78 3.266 0.002差值5.78±1.13 9.40±2.54 9.115 0.000干預(yù)前35.37±4.44 35.59±4.49 0.244 0.808干預(yù)8周后39.44±4.63 41.45±4.91 2.085 0.040差值4.07±0.98 5.86±1.04 8.768 0.000

2.4 兩組疲勞程度比較

兩組干預(yù)前精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)8 周后精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組干預(yù)8 周后精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分均比對照組低。兩組干預(yù)8 周后與干預(yù)前的精神疲乏、活動減少、身體疲乏、活動下降、總體疲乏評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周后疲勞程度比較 （n=49，分，）

表5 兩組干預(yù)前、干預(yù)8周后疲勞程度比較 （n=49，分，）

組別精神疲乏活動減少身體疲乏干預(yù)前17.53±2.34 17.46±2.27 0.150 0.881干預(yù)8周后15.04±2.17 13.89±2.08 2.678 0.009對照組研究組t 值P 值差值-2.49±0.17-3.57±0.19 29.653 0.000干預(yù)前16.79±2.06 16.84±1.99 0.122 0.903干預(yù)8周后15.61±1.85 14.11±1.73 4.146 0.000差值-1.18±0.21-2.73±0.26 32.464 0.000干預(yù)前14.84±1.80 14.91±1.83 0.191 0.849干預(yù)8周后13.96±1.66 12.87±1.69 3.221 0.002差值-0.88±0.14-2.04±0.14 41.012 0.000

續(xù)表5

3 討論

3.1 運(yùn)動康復(fù)治療的重要性

運(yùn)動是正常健康人群保持健康的最有效方式，也是亞健康人群恢復(fù)健康的重要調(diào)理方式，對于患者來說，在醫(yī)護(hù)人員科學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行適量運(yùn)動是臨床康復(fù)治療的重要輔助手段[8]。

3.2 多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)對下肢肢體功能的影響

多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動形式的多樣化，多種運(yùn)動聯(lián)合訓(xùn)練，且在運(yùn)動過程中注重整體感受，充分調(diào)動身體各個肢體，相較于單一的運(yùn)動形式，更有助于改善全身機(jī)體功能，緩解疲乏癥狀，是美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦的適用于老年人群的康復(fù)運(yùn)動模式[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后MMSE、FMA、BI 評分均比對照組高，研究組干預(yù)后步速、步頻均比對照組快，步幅較對照組大，提示多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者有助于患者下肢肢體功能的恢復(fù)，提升日常生活能力。究其原因在于，研究組采用的多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，由易到難、循序漸進(jìn)完成關(guān)節(jié)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等多項訓(xùn)練，加快神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)速度[10]。同時，訓(xùn)練量和訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者肢體可承受的負(fù)荷量隨時調(diào)整，可促進(jìn)肌肉纖維的修復(fù)及合成，提高肢體肌肉力量，為行走能力的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練則可增強(qiáng)患者對四肢的本體感受，提高肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性，有助于行走能力的恢復(fù)，幫助患者完成各項日?；顒覽11]。多模態(tài)運(yùn)動通過多種動作可提高神經(jīng)系統(tǒng)的微電刺激，提升肌肉的能量代謝能力，在一定程度上緩解肌肉緊張[12]。

3.3 多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)對心理狀態(tài)和疲勞狀態(tài)的影響

腦卒中患者多伴有不同程度的運(yùn)動障礙，患者日常生活難以自理，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，降低患者自我效能感，進(jìn)而降低康復(fù)訓(xùn)練的依從性，不利于肢體功能的快速恢復(fù)[13-14]。GILL 等[15]的研究指出，多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)可提高有主觀認(rèn)知障礙老年患者的日?；顒幽芰?，緩解負(fù)性心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后S-AI、T-AI 評分均比對照組低，GSES 評分比對照組高，提示多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者可有效緩解不良情緒和疲勞狀態(tài)，提高自我效能。究其原因在于：①多模態(tài)運(yùn)動不同于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，更強(qiáng)調(diào)多種運(yùn)動聯(lián)合訓(xùn)練，多種運(yùn)動形式可激發(fā)患者的活動興趣，有助于積極因子的分泌，進(jìn)而緩解疲勞[16]；②本研究根據(jù)患者恢復(fù)情況，由易到難，由簡到繁，逐步增加患者的活動量，也可避免患者對運(yùn)動訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸、疲勞[17]；③通過運(yùn)動訓(xùn)練可轉(zhuǎn)移患者對自身病情、癥狀的注意力，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，加速體內(nèi)酶等物質(zhì)的分泌，進(jìn)而對生理-心理活動起到一定的調(diào)節(jié)作用，振奮精神，緩解不良情緒[18-19]；④前兩周正念減壓，也可放松患者心理，緩解神經(jīng)緊張，減少心理應(yīng)激，進(jìn)而提高患者自我效能，促使患者配合訓(xùn)練[20]。

綜上所述，多模態(tài)運(yùn)動干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者的效果明顯，不僅可有效緩解不良情緒和疲勞狀態(tài)，提高自我效能，還可改善患者下肢運(yùn)動功能，提高行走能力和日常生活能力。但由于本研究樣本量小、樣本來源單一等，今后應(yīng)進(jìn)一步展開多中心、大樣本的調(diào)查研究。