張紅梅，游麗霞，葉 曉，童孝笑

杭州市兒童醫(yī)院，浙江杭州 310014

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)外周血管置入，尖端位置到達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管，可用于危重新生兒及極低體重兒的靜脈營(yíng)養(yǎng)和給藥[1]。早產(chǎn)兒經(jīng)下肢外周靜脈置入PICC已作為新生兒PICC首選的靜脈之一。早產(chǎn)兒下肢PICC置管中，因大隱靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較長(zhǎng)，臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥為導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、輸液外滲等[2]，但置管成功后致腹股溝異位鮮有報(bào)道。腹股溝異位的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，若未及時(shí)處理可引起導(dǎo)管堵管、肢體腫脹、穿刺點(diǎn)液體滲出等并發(fā)癥，甚至?xí)斐煞怯?jì)劃性拔管，增加住院時(shí)間和患兒的痛苦。2019年8月至10月，2例經(jīng)下肢大隱靜脈置入PICC的早產(chǎn)兒，置管成功后發(fā)生腹股溝異位，2例患兒經(jīng)體外復(fù)位后，1例因家屬擔(dān)憂不良后果予拔除導(dǎo)管，1例正常使用至計(jì)劃拔管。現(xiàn)將原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒1，女，出生5 h，胎齡31+5周，因胎兒宮內(nèi)窘迫于2019年8月30日剖宮產(chǎn)娩出，生后即出現(xiàn)氣促、呻吟，擬新生兒呼吸窘迫綜合征轉(zhuǎn)入NICU治療。出生體質(zhì)量1 220 g，全身皮膚水腫透亮，入院當(dāng)天予開(kāi)奶，9月1日鼻飼喂養(yǎng)后腹脹明顯，9月2日經(jīng)右側(cè)踝部大隱靜脈行PICC置管術(shù)，置入長(zhǎng)度23 cm，X線攝片檢查定位導(dǎo)管尖端位于第7胸椎層面，予2次外撤0.5 cm，再次X線攝片定位導(dǎo)管尖端位于第9胸椎層面，予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)微量泵輸入?；純褐霉艿?天(9月5日)出現(xiàn)置管肢體有腫脹并延靜脈走向出現(xiàn)紅腫，當(dāng)即予下肢懸掛抬高和多磺酸粘多糖乳膏外涂，3 d后好轉(zhuǎn)。9月10日持續(xù)輸液過(guò)程中有管路堵塞報(bào)警，兩側(cè)腿圍相差0.5 cm，予抽回血、沖封管通暢后繼續(xù)使用。9月11日仍時(shí)有管路堵塞報(bào)警，局部有滲血予更換敷料并懸掛抬高患肢后好轉(zhuǎn)。9月12日(置管第11天)患兒腹脹復(fù)查X線攝片，顯示PICC在腹股溝可見(jiàn)一環(huán)形的圈，導(dǎo)管尖端位于第12胸椎椎體下緣水平。予立即停止PICC輸液，外撤1 cm后復(fù)查X線攝片顯示PICC導(dǎo)管尖端位于第12胸椎椎體下緣水平，局部環(huán)形消失，仍可見(jiàn)明顯折痕，家屬擔(dān)心不良后果予拔除導(dǎo)管。置管期間患兒反復(fù)開(kāi)奶不順利，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、腹脹，予反復(fù)禁食，饑餓性哭鬧明顯，四肢活動(dòng)頻繁。

患兒2，男，出生1 h，胎齡31+2周，因胎兒宮內(nèi)窘迫于2019年10月28日剖宮產(chǎn)娩出，生后即出現(xiàn)氣促、吐沫，擬呼吸窘迫綜合征轉(zhuǎn)入NICU治療。出生體質(zhì)量1 210 g，全身皮膚水腫透亮。10月31日經(jīng)右側(cè)踝部大隱靜脈行PICC置管術(shù)，置入長(zhǎng)度21.5 cm，X線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于第9胸椎層面，遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)微量泵輸入。患兒置管第19天(11月18日)，體質(zhì)量1 740 g，持續(xù)輸液過(guò)程中患兒下肢屈曲位時(shí)有管路堵塞報(bào)警，兩側(cè)肢體腿圍無(wú)差別，予抽回血不通暢，伸直穿刺側(cè)肢體后能抽出回血，約束下肢后復(fù)查X線攝片示PICC在腹股溝處可見(jiàn)大角度打折，導(dǎo)管尖端位于第12胸椎椎體水平。立即予約束、懸掛置管側(cè)下肢減少活動(dòng)，并用10 mL注射器封管，邊沖管邊向心性按摩腹股溝處至沖管結(jié)束，置管側(cè)肢體懸掛約束1 h后放松15 min。每8 h沖管一次，持續(xù)至11月19日。11月19日復(fù)查X線攝片顯示PICC尖端位于第11胸椎椎體水平，局部無(wú)明顯打折?；純褐霉芷陂g反復(fù)開(kāi)奶不順利，有喂養(yǎng)不耐受、腹脹，予反復(fù)禁食，饑餓性哭鬧明顯，四肢活動(dòng)頻繁，異位復(fù)位成功后予懸掛約束1 h后放松15 min的方式減少四肢活動(dòng)。復(fù)位后10 d(11月28日)予正常拔管，12月16日出院。

2 異位原因分析

2.1 導(dǎo)管尖端初始位置

新生兒PICC異位分為原發(fā)性異位和繼發(fā)性異位。繼發(fā)性導(dǎo)管異位分為路徑異位和位點(diǎn)異位[3]，路徑異位是導(dǎo)管進(jìn)入分支靜脈或?qū)Ч茉谘苤袕澢蛘?；位點(diǎn)異位包括導(dǎo)管尖端位置過(guò)淺，位于上下腔靜脈遠(yuǎn)端或者位置過(guò)深，進(jìn)入心臟。新生兒是一個(gè)特殊人群，PICC尖端隨著患兒體質(zhì)量的增加和骨骼的發(fā)育逐漸移至上下腔靜脈的遠(yuǎn)端位置，發(fā)生繼發(fā)性異位[4]。本文患兒2在置管19 d出現(xiàn)異位時(shí)的體質(zhì)量為1 740 g，相比置管當(dāng)天體質(zhì)量(1 210 g)增長(zhǎng)率達(dá)到了43.8%，異位時(shí)X線攝片顯示導(dǎo)管尖端定位為第12胸椎椎體水平，予體外復(fù)位后X線攝片顯示導(dǎo)管尖端定位為第 11胸椎椎體水平，比置管時(shí)導(dǎo)管尖端定位為第9胸椎椎體水平出現(xiàn)了2個(gè)椎體的移位，與羅飛翔[4]等研究一致。

2.2 胸腔壓力及血流動(dòng)力學(xué)改變

研究顯示哭鬧可導(dǎo)致患兒胸腔壓力改變、影響血流方向，從而發(fā)生導(dǎo)管漂移[3]。呼吸窘迫綜合征是由于肺表面活性物質(zhì)的缺乏引起的呼吸系統(tǒng)疾病。肺表面活性物質(zhì)的缺乏使肺泡表面張力增高，肺泡易塌陷，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，PICC尖端隨著血流的改變而發(fā)生漂移、異位。本文2例患兒均是呼吸窘迫綜合征，在使用導(dǎo)管期間反復(fù)禁食、腹脹，饑餓性哭吵增加，胸腔壓力增加，從而發(fā)生導(dǎo)管漂移異位。

2.3 腹腔壓力增高

一項(xiàng)Meta分析研究指出腹腔內(nèi)壓增高可增加導(dǎo)管異位的發(fā)生率[5]。腹壓增高可使下肢靜脈的血流減慢，影響靜脈回流，引起導(dǎo)管移位。腹壓增高還會(huì)加重腹腔內(nèi)靜脈低氧、缺血，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起感染、粘連，增加液體滲出，加重導(dǎo)管移位。本文2例患兒均有腹脹，會(huì)引起腹內(nèi)壓增高，綜合患兒發(fā)生異位的情況推斷引起腹脹是多因素的，導(dǎo)管異位的發(fā)生應(yīng)是多因素綜合的結(jié)果。

2.4 四肢活動(dòng)多

早產(chǎn)兒活動(dòng)自由度強(qiáng)，以四肢活動(dòng)為主，靜脈炎、腹脹、饑餓性哭鬧等均可引起患兒四肢活動(dòng)更加頻繁，在沒(méi)有及時(shí)安慰和約束肢體的情況下導(dǎo)管會(huì)跟隨肢體的活動(dòng)運(yùn)動(dòng)，致使導(dǎo)管異位[6]。本文患兒1發(fā)生導(dǎo)管反折打圈，患兒2發(fā)生導(dǎo)管打折，兩例患兒都有反復(fù)腹脹、饑餓性哭鬧、四肢活動(dòng)多的情況，下肢的不規(guī)則屈曲運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管在腹股溝處打折、盤(pán)旋，出現(xiàn)導(dǎo)管異位、堵塞。由此可得導(dǎo)管異位打折與四肢活動(dòng)有關(guān)。但打折程度的嚴(yán)重情況是否取決于單純四肢活動(dòng)強(qiáng)度，由于目前發(fā)生的病例較少無(wú)法得到證實(shí)。

2.5 靜脈炎

靜脈炎可導(dǎo)致局部疼痛、腫脹，引起患兒哭鬧增多，四肢活動(dòng)增加。腫脹肢體血流緩慢，導(dǎo)管和血管之間會(huì)出現(xiàn)粘連。患兒過(guò)度哭鬧、劇烈活動(dòng)或激惹會(huì)引起PICC移位[7]。患兒1在PICC置管當(dāng)天有2次退管情況，置管第4天出現(xiàn)靜脈炎，置管第9天出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹。患兒2未發(fā)生靜脈炎。兩例患兒發(fā)生導(dǎo)管異位時(shí)未發(fā)生靜脈炎，不能明確證實(shí)本文患兒發(fā)生導(dǎo)管異位是否與靜脈炎相關(guān)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 保證導(dǎo)管尖端在理想位置

早產(chǎn)兒PICC置管時(shí)導(dǎo)管尖端位置盡可能的靠近心臟位置，體質(zhì)量越小的早產(chǎn)兒，經(jīng)下肢行PICC置管時(shí)，導(dǎo)管尖端位置應(yīng)盡可能的接近第8胸椎椎體水平，保證患兒正常使用PICC直至計(jì)劃拔管。

3.2 減輕腹脹

在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上減輕腹內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥。本文2例患兒均有腹脹、哭吵，均會(huì)引起腹內(nèi)壓增高，影響血流。在改善腸道功能的情況下，積極腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少饑餓性哭吵，必要時(shí)予開(kāi)塞露稀釋通便和胃腸減壓，改善腹脹，減少腸脹氣，減輕腹壓。

3.3 合理使用約束措施

本文2例患兒原發(fā)病均是呼吸窘迫綜合征，四肢活動(dòng)增多是多因素綜合造成的。在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，護(hù)理患兒時(shí)注重支持性護(hù)理，減少病房聲光刺激，選擇全棉的布料制作合適的棉墊，圍攏成合適的鳥(niǎo)巢式圍墊放置在溫箱中，提高保溫箱的舒適性的同時(shí)模仿子宮環(huán)境，讓患兒獲得安全感并保持舒適安全的臥位，以避免肢體過(guò)多活動(dòng)。早產(chǎn)兒的四肢活動(dòng)是無(wú)意識(shí)的自由運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)合理使用約束帶減少其肢體活動(dòng)。本文患兒1復(fù)位成功后予每日導(dǎo)管評(píng)估，同時(shí)用懸掛約束1 h后放松15 min的方式約束患兒置管側(cè)肢體，減少肢體活動(dòng)，復(fù)位后10 d計(jì)劃性拔管。

3.4 預(yù)防靜脈炎發(fā)生

有研究表明造成靜脈炎的主要原因是穿刺血管過(guò)細(xì)、置管過(guò)程中送管速度過(guò)快或肢體過(guò)度活動(dòng)等[7]。正確的血管評(píng)估對(duì)預(yù)防靜脈炎的發(fā)生很關(guān)鍵。過(guò)細(xì)的血管在置管、送管過(guò)程中可與導(dǎo)管發(fā)生反復(fù)摩擦，損傷血管內(nèi)膜造成機(jī)械性靜脈炎。本文2例患兒均選擇大隱靜脈置管，大隱靜脈粗、大、直，是臨床PICC靜脈置管的首選之一。穿刺前0.9%氯化鈉注射液浸潤(rùn)導(dǎo)管，可減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，降低靜脈炎的發(fā)生概率[7]。穿刺過(guò)程中送管動(dòng)作輕柔，勻速送管。預(yù)防置管時(shí)患兒哭吵或肢體活動(dòng)過(guò)度，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物。發(fā)生靜脈炎后立即處理，抬高患肢，局部多磺酸粘多糖乳膏外用或用50%硫酸鎂濕敷，癥狀嚴(yán)重時(shí)可暫停使用導(dǎo)管。預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)需重視導(dǎo)管每日評(píng)估?；純?在置入PICC后第4天出現(xiàn)靜脈炎，置管第9天出現(xiàn)肢體腫脹，責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生與藥劑師未對(duì)導(dǎo)管功能及輸入的藥物性質(zhì)做充分評(píng)估。在經(jīng)PICC持續(xù)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液發(fā)生管路堵塞報(bào)警時(shí)未引起高度重視，導(dǎo)致異位的發(fā)生。經(jīng)過(guò)科室組織團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)后，患兒2在經(jīng)PICC持續(xù)輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液第19天出現(xiàn)管路報(bào)警時(shí)及時(shí)評(píng)估并予X線檢查，確定導(dǎo)管異位后及時(shí)予體外復(fù)位處理，PICC順利使用至計(jì)劃性拔管。

4 小結(jié)

隨著早產(chǎn)兒下肢PICC的廣泛應(yīng)用，一些不常見(jiàn)的異位都有可能出現(xiàn)。早產(chǎn)兒腹股溝異位屬于路徑異位，由多因素綜合作用下發(fā)生。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)建立PICC團(tuán)隊(duì)，選擇粗大的靜脈穿刺，正確測(cè)量預(yù)置初始長(zhǎng)度，保證導(dǎo)管尖端在最佳理想位置。置管后規(guī)范化有效維護(hù)，抽回血不暢或輸液過(guò)程中有堵塞報(bào)警時(shí)及時(shí)行X線攝片定位排除導(dǎo)管異位。