陳偉 耿悅 林奈爾 沙炎

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科 上海 200031；2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所上海 200032)

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為中耳腔內(nèi)積聚大量增生的角質(zhì)化鱗狀上皮細(xì)胞。進(jìn)行性發(fā)展可引起耳后骨膜下膿腫、面神經(jīng)麻痹、迷路炎、腦膜炎、腦膿腫等多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。膽脂瘤本身不是一種真正的腫瘤，但其侵襲性和復(fù)發(fā)特征與惡性腫瘤非常相似。因此，膽脂瘤的早期診斷對患者的治療和預(yù)后具有重要意義。影像學(xué)檢查在中耳膽脂瘤的診斷中起著不可或缺的作用。其中，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)由于在鑒別膽

脂瘤與其他軟組織疾病方面具有良好的性能，逐漸在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。快速梯度自旋回波序列(turbo gradient and spin echo,TGSE)刀鋒技術(shù)(BLADE trajectory technique)DWI是一種新興的成像方式，與傳統(tǒng)的單次激發(fā)平面回波(single-shot echoplanar,SS-EPI)DWI相比，其在空氣-組織界面的磁偽影減少，腦內(nèi)圖像失真更小[1]。該成像方式在耳部疾病上的應(yīng)用非常少，目前國內(nèi)尚鮮見相關(guān)報(bào)道。因此，本研究旨在初步探討TGSE BLADE DWI對中耳膽脂瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016年7月～2020年9月于我院耳鼻喉科就診，并經(jīng)TGSE BLADE DWI初步診斷為中耳膽脂瘤的患者62例(66耳)，其中男性39例、女性23例；年齡7～69歲，平均(38.6±16.3)歲；單側(cè)58例、雙側(cè)4例。所有患者接受全耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)，術(shù)后獲得相應(yīng)病灶的病理結(jié)果。以病灶的病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，與相應(yīng)的影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。所有檢查均獲得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 磁共振掃描 所有患者均接受了磁共振掃描。所有掃描均采用配有64通道頭線圈的3T磁共振掃描儀(Magnetom Prisma,Siemens公司，德國)。采用TGSE BLADE DWI序列進(jìn)行成像，參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間4 000 ms；回波時(shí)間62 ms；視場280 mm×280 mm；分辨率1.5 mm×1.5 mm×2.0 mm；帶寬520 Hz/Px；層厚0.2 mm；層數(shù)21；矩陣192×192)；彌散模式為4個(gè)掃描軌跡；激勵(lì)次數(shù)為1次；b值為1 000 s/mm2；平面回波成像(EPI)因子為3；快速因子為13；掃描時(shí)間為3分46秒)。

1.2.2 圖像評價(jià) 所有患者的磁共振圖像均由2名分別具有5年和20年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行定性評估。中耳膽脂瘤影像診斷結(jié)果的成立基于2位醫(yī)師的共識。所有患者均接受手術(shù)治療，并獲得相應(yīng)病灶的病理結(jié)果。以病理結(jié)果為最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)TGSE BLADE DWI診斷中耳膽脂瘤的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

所有采集獲得的磁共振圖像均在影像工作站顯示。根據(jù)圖像顯示，62例入組患者的中耳膽脂瘤病灶大小不一，最小長徑為1.8 mm，最大長徑為32 mm。其中左側(cè)病灶29例、右側(cè)病灶29例、雙側(cè)病灶4例。66處中耳膽脂瘤病灶含中下鼓室29例、上鼓室18例、乳突17例、巖尖2例。術(shù)后病理結(jié)果顯示：66例經(jīng)TGSE BLADE DWI診斷為中耳膽脂瘤的患耳中，確診膽脂瘤的有61例，其余5例為炎性肉芽腫病變。TGSE BLADE DWI對中耳膽脂瘤的診斷準(zhǔn)確度為92.4% (61/66)。在TGSE BLADE DWI(b=1 000 s/mm2)和表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖上，鼻竇和鼻腔結(jié)構(gòu)沒有明顯的圖像畸變和變形。圖1、2為2例中耳膽脂瘤的影像顯示情況。

圖1 1例7歲男性患兒的影像顯示情況 患兒的右側(cè)中耳病灶經(jīng)TGSE BLADE DWI診斷為膽脂瘤，術(shù)后病理證實(shí)為膽脂瘤。A、B.軸位T1和T2加權(quán)成像圖像，箭頭示右側(cè)中耳鼓室膽脂瘤病灶。C.TGSE BLADE DWI (b=1 000 s/mm2)，箭頭顯示右側(cè)中耳彌散受限的病灶(相對高信號)。D.病灶在ADC圖上信號較低(箭頭)，提示病灶為彌散受限。

3 討論

隨著中耳膽脂瘤手術(shù)技術(shù)的不斷完善，特別是近年來耳內(nèi)鏡技術(shù)的興起，中耳膽脂瘤微創(chuàng)治療理念已經(jīng)深入人心。術(shù)前如何準(zhǔn)確定位和診斷中耳膽脂瘤，對患者的精準(zhǔn)手術(shù)治療具有重要意義。高分辨率CT成像憑借其薄層和高分辨率的特點(diǎn)可以準(zhǔn)確定位病變，但不能對病變進(jìn)行定性診斷。高分辨率CT和常規(guī)磁共振成像對膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、纖維化、液體和肉芽組織的區(qū)分能力都很有限[2-5]。DWI是一種廣泛應(yīng)用于臨床疾病診斷的磁共振序列。傳統(tǒng)SS-EPI DWI常用于頭頸部疾病的診斷，但由于T2模糊效應(yīng)的干擾和組織偽影的易感性，圖像質(zhì)量往往不是很理想[6-8]。許多研究[9-11]都曾報(bào)道過傳統(tǒng)DWI能檢測到的膽脂瘤病灶最小直徑僅為5 mm，＜5 mm的病灶十分容易在影像上漏診。與傳統(tǒng)SS-EPI DWI相比，分段讀出平面回波(readout segmentation of long variable echo-trains,RESOLVE)DWI因其T2模糊效果較小、圖像失真較小而在臨床中得到了更多的應(yīng)用[12]。然而，RESOLVE DWI易在氣-骨界面發(fā)生畸變，對直徑＜2.5 mm小病灶的檢測能力明顯不足[13-15]。

TGSE是一個(gè)新興的序列，目前國內(nèi)尚鮮見該序列在頭頸部疾病中的應(yīng)用報(bào)道。它是一種利用梯度回波信號加速掃描的方法，使用梯度回波來減少掃描時(shí)間。通過將梯度回波和自旋回波分離為單個(gè)葉片并去除非共振相位，圖像中的非共振偽影被最小化。特殊的重建過程應(yīng)用于這些葉片，以糾正運(yùn)動(dòng)偽影。關(guān)于該序列的具體成像原理詳見Li等[16]的文獻(xiàn)。本研究中,我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)TGSE BLADE DWI診斷的最小中耳膽脂瘤病灶直徑僅為1.8 mm(圖2)。這表明,TGSE BLADE DWI對于微小膽脂瘤病灶的檢出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)SS-EPI DWI和RESOLVE DWI。此外，Hu等[17]關(guān)于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)成像的研究結(jié)果也顯示TGSE BLADE DWI的成像質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)SE-EPI DWI。與傳統(tǒng)SE-EPI DWI相比，TGSE BLADE DWI顯示出更少的圖像失真和高敏感區(qū)域的圖像信號重疊情況。Mars等[18]研究發(fā)現(xiàn)，TGSE掃描時(shí)間較短，可用于膝關(guān)節(jié)軟骨高分辨率T2圖像標(biāo)測。雖然TGSE BLADE DWI在其他系統(tǒng)疾病上均表現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景，但關(guān)于其在頭頸部疾病中的應(yīng)用優(yōu)勢仍需進(jìn)一步探索。

圖2 1例44歲男性患者的影像顯示情況 患者左側(cè)中耳微小病灶經(jīng)TGSE BLADE DWI診斷為膽脂瘤，術(shù)后病理證實(shí)為膽脂瘤。A、B.軸位T1和T2加權(quán)成像圖像，箭頭示左側(cè)微小中耳鼓室膽脂瘤病灶。C.TGSE BLADE DWI(b=1 000 s/mm2)，箭頭顯示左側(cè)中耳彌散受限微小病灶(相對高信號)。D.病灶在ADC圖上信號較低(箭頭)，提示病灶為彌散受限。

本研究中，經(jīng)TGSE BLADE DWI圖像診斷為中耳膽脂瘤的66耳中有61耳得到了病理結(jié)果的驗(yàn)證支持，TGSE成像技術(shù)對于中耳膽脂瘤的定性診斷準(zhǔn)確度高達(dá)92.4%。相比于傳統(tǒng)SS-EPI DWI，這反映了TGSE BLADE DWI在診斷中耳膽脂瘤方面的巨大優(yōu)勢。De Foer等[19]報(bào)道常規(guī)T1延遲增強(qiáng)掃描成像對中耳膽脂瘤的診斷準(zhǔn)確度僅為56.7%。而Vercruysse等[9]報(bào)道SS-EPI DWI診斷中耳膽脂瘤的準(zhǔn)確率也僅為81.6%。TGSE BLADE DWI通過減少圖像失真、模糊和磁敏感偽影，有效地提高了中耳膽脂瘤的圖像質(zhì)量。在磁共振圖像上，中耳膽脂瘤T1加權(quán)成像信號與肌肉信號相似，但低于腦組織信號。T2加權(quán)成像和DWI信號均較高。肉芽組織、纖維組織、膽固醇肉芽腫和漿液信號均較低。在TGSE圖像中，信號對比度更強(qiáng)，使得膽脂瘤病變更容易被識別出。

盡管我們的研究對TGSE序列在中耳膽脂瘤的診斷靈敏度方面做了初步探討，但尚未發(fā)現(xiàn)經(jīng)病理診斷為膽脂瘤，但在TGSE圖像上表現(xiàn)為陰性的病例，這可能與樣本量不大有關(guān)。將來仍需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步探討其診斷特異度。

綜上所述，TGSE BLADE DWI對中耳膽脂瘤病變的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，其中對于部分微小膽脂瘤(直徑＜ 2 mm)的診斷也具有一定優(yōu)勢。關(guān)于該成像技術(shù)在頭頸部疾病診斷及鑒別診斷上是否存在更多亮眼表現(xiàn)，未來仍需要進(jìn)一步研究。