牙周炎患者臨床探診深度與牙槽骨吸收程度的相關(guān)性分析

付甜甜，聶海丹，肖墨，苑媛，郭宏磊，支敏，王永蘭，吳麗更

（1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津 300070；2.煙臺市口腔醫(yī)院福山分院牙體牙髓科，煙臺 100191；3.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，天津 300070）

牙槽骨吸收是牙周炎的一個(gè)主要病理變化，由于牙槽骨吸收，使牙齒支持組織喪失，牙齒逐漸松動(dòng)，最終脫落或拔除[1]。牙槽骨吸收程度的精確評估對牙周炎的診斷、治療及預(yù)后十分重要。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）構(gòu)建的是牙槽骨及牙根的三維結(jié)構(gòu)圖像，圖像質(zhì)量優(yōu)于其他成像，對牙槽骨吸收程度的評估準(zhǔn)確性更高且無創(chuàng)[2-3]，可以將其作為金標(biāo)準(zhǔn)，但CBCT對比常規(guī)曲面斷層，其放射劑量及價(jià)格仍較高[4]。牙周探診是臨床評估牙周支持組織喪失程度的最主要方法，臨床探診深度（clinical probing depth，CPD）是牙周探診檢查的一個(gè)重要指標(biāo)，指從牙齦邊緣到牙周袋底的距離，測量更簡便，且成本低，然而CPD對牙槽骨吸收程度評估的準(zhǔn)確性值得商榷[5]。故本研究采用單中心回顧性橫斷面研究，根據(jù)牙周炎患者的一般資料、第一磨牙的CPD和第一磨牙牙槽骨吸收程度的CBCT影像學(xué)數(shù)據(jù)，研究牙周炎患者的CPD與牙槽骨吸收程度的相關(guān)性，從而判斷CPD對牙槽骨吸收程度評估的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象為2018—2020年在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科就診的牙周炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為2018年最新的牙周病和植體周病國際新分類[6]。要求患者有齦上潔治后的臨床牙周評估指標(biāo)和CBCT影像學(xué)數(shù)據(jù)，且患者未接受過牙周手術(shù)治療；口內(nèi)余留牙≥20顆；左右兩側(cè)至少有一側(cè)磨牙無缺失。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)選取符合要求病例105例，研究已通過天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（TMUhMEC2020208），參與研究的患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集 查閱臨床病例和問卷調(diào)查表，記錄患者的年齡、性別、菌斑指數(shù)、吸煙狀況、牙周維護(hù)頻率。

1.2.2 CPD的測量 使用Williams牙周探針進(jìn)行牙周探診，對符合要求的第一磨牙分別記錄頰側(cè)近中位點(diǎn)、頰側(cè)中央位點(diǎn)、頰側(cè)遠(yuǎn)中位點(diǎn)、舌/腭側(cè)近中位點(diǎn)、舌/腭側(cè)中央位點(diǎn)及舌/腭側(cè)遠(yuǎn)中位點(diǎn)，共6個(gè)位點(diǎn)，探診壓力不超過0.25 N，讀數(shù)精確至1 mm。首先確定每個(gè)病例每個(gè)第一磨牙記錄的6個(gè)位點(diǎn)，取平均值作為該磨牙的CPD，然后根據(jù)第一磨牙的數(shù)量再取平均值，作為該病例最終第一磨牙的CPD。

1.2.3 牙槽骨吸收程度的測量 以牙槽骨吸收高度與牙根長度的比值作為被測磨牙的牙槽骨吸收程度。選擇研究對象的CBCT影像資料，進(jìn)入多平面重組界面。釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，為牙槽骨吸收高度；釉牙骨質(zhì)界到根尖頂點(diǎn)的距離，為牙根長度。正中位點(diǎn)的測量以上頜第一磨牙的頰側(cè)正中位點(diǎn)為例：調(diào)整冠狀面和水平面確定頰側(cè)正中位點(diǎn)（B），在此位點(diǎn)的冠狀面測量牙槽骨吸收高度，記為BABLH，在矢狀面上標(biāo)記根尖頂點(diǎn)（近中頰根根尖頂點(diǎn)和遠(yuǎn)中頰根根尖頂點(diǎn)中點(diǎn)），根尖頂點(diǎn)到釉牙骨質(zhì)界的距離為牙根長度[7]，記為BRL，見圖1。近/遠(yuǎn)中位點(diǎn)的測量以上頜第一磨牙頰側(cè)近中位點(diǎn)為例：調(diào)整矢狀面與水平面確定頰側(cè)近中位點(diǎn)（MB），在此位點(diǎn)矢狀面上測量牙槽骨吸收高度，記為MBABLH，以及牙根長度，記為MBRL，見圖2。

圖1 上頜第一磨牙頰側(cè)正中位點(diǎn)牙槽骨吸收高度與牙根長度的測量方法Fig 1 Measurement of alveolar bone resorption height and root length at buccal median site of the Maxillary first molar

圖2 上頜第一磨牙頰側(cè)近中位點(diǎn)牙槽骨吸收高度與牙根長度的測量方法Fig 2 Measurement of alveolar bone resorption height and root length at buccal mesial site of the Maxillary first molar

對符合要求的第一磨牙需測量6個(gè)位點(diǎn)取平均值計(jì)算后作為該磨牙的牙槽骨吸收程度，并根據(jù)每例患者符合要求的第一磨牙數(shù)量再取平均值，作為該患者第一磨牙牙槽骨吸收程度。為了減少視覺誤差，所有數(shù)據(jù)測量兩次取平均值。如果牙槽骨吸收未超過牙根的冠1/3定義為輕度牙槽骨吸收，牙槽骨吸收超過牙根的冠1/3，達(dá)根中1/3或根尖1/3定義為重度牙槽骨吸收。根據(jù)牙槽骨吸收程度分為“輕度牙槽骨吸收”和“重度牙槽骨吸收”兩組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用±s對一般資料中正態(tài)分布定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間差異采用t檢驗(yàn)；采用百分率描述分類或等級資料，組間差異用χ2檢驗(yàn)。篩選影響“CPD與牙槽骨吸收程度相關(guān)性”的混雜因素，以牙槽骨吸收程度（0=輕度，1=重度）為因變量，CPD平均值為自變量，采用二元Logistic回歸納入混雜因素后研究CPD與牙槽骨吸收程度的關(guān)系；對混雜因素與CPD交互作用做簡單效應(yīng)分析，分層做Pearson相關(guān)分析研究CPD與牙槽骨吸收程度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 篩選混雜因素 兩組間僅年齡（t=-2.147，P=0.034）和CPD（t=-2.941，P=0.004）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1；二元Logistic回歸納入年齡這一混雜因素，校正后CPD每增加1 mm，牙槽骨吸收程度加重發(fā)生的概率為72.1%（P=0.002）；簡單效應(yīng)分析顯示年齡與CPD之間交互作用顯著（P=0.000）。

表1 105例牙周炎患者的一般資料[±s，n(%)]Tab 1 General data of 105 patients with periodontitis[±s，n(%)]

表1 105例牙周炎患者的一般資料[±s，n(%)]Tab 1 General data of 105 patients with periodontitis[±s，n(%)]

注：*菌斑指數(shù)分類按照Loe and Silnes提出的牙菌斑指數(shù)進(jìn)行記錄，1=齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2=在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢；CPD：臨床探診深度

資料 輕度牙槽骨吸收組重度牙槽骨吸收組 統(tǒng)計(jì)量 P CPD平均值 3.98±0.90 4.58±1.10-2.941 0.004年齡（歲） 40.1±10.2 45.0±11.9-2.147 0.034性別男22（53.7） 26（40.6） 1.711 0.191女19（46.3） 38（59.4）牙周維護(hù)頻率一年以下 6（14.6） 14（21.9） 0.850 0.357一年以上 35（85.4） 50（78.1）吸煙狀況無吸煙史 38（92.7） 56（87.5） 0.716 0.398有吸煙史 3（7.3） 8（12.5）菌斑指數(shù)*1 2（4.9） 5（7.8） 0.700 0.705 2 11（26.8） 20（31.3）3 28（68.3） 39（60.9）

2.2 分層研究CPD與牙槽骨吸收程度之間相關(guān)性 用年齡（≤45歲為青壯年，＞45歲為中老年）和牙槽骨吸收程度進(jìn)行分層。其中“青壯年輕度牙槽骨吸收組”CPD與牙槽骨吸收程度呈中度正相關(guān)（r=0.579 5，P=0.001 2），“青壯年重度牙槽骨吸收組”CPD與牙槽骨吸收程度呈中度正相關(guān)（r=0.404 7，P=0.021 6），“中老年輕度牙槽骨吸收組”CPD與牙槽骨吸收程度不相關(guān)（r=0.232 2，P=0.445 2），“中老年重度牙槽骨吸收組”CPD與牙槽骨吸收程度不相關(guān)（r=0.082 01，P=0.655 4），見圖3。

圖3 CPD平均值與牙槽骨吸收程度的相關(guān)性分析Fig 3 The correlation between CPD and alveolar bone resorption

3 討論

牙周炎為菌斑微生物引起的慢性感染性疾病，臨床表現(xiàn)為牙周袋形成、附著喪失和牙槽骨吸收。具體發(fā)展過程為牙周病原體首先擾亂連接牙齦組織與牙的結(jié)合上皮的完整性，從而允許細(xì)菌及其抗原在齦下傳播，導(dǎo)致結(jié)合上皮向根方增殖、延伸[8]。上皮附著與根面剝離形成深牙周袋，其周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致上皮下的膠原纖維水腫、變性、喪失，牙槽骨岀現(xiàn)活躍的破骨細(xì)胞性骨吸收陷窩，牙槽嵴頂及固有牙槽骨吸收、破壞[9]。因此，從解剖學(xué)和組織病理學(xué)方面提示CPD的增加和牙槽骨吸收均是牙周病發(fā)展和牙周支持組織喪失的結(jié)果，兩者存在相關(guān)性。本研究結(jié)果也顯示：CPD與牙槽骨吸收程度有關(guān)，并且CPD每增加1 mm，牙槽骨吸收程度加重發(fā)生的概率為72.1%。

在本研究中，中老年牙周炎患者（>45歲）的CPD評估牙槽骨吸收程度的準(zhǔn)確性比青壯年（≤45歲）差。可能因?yàn)椋海?）中老年人的口腔衛(wèi)生維護(hù)比青壯年差[10]，牙齦炎癥較青壯年重，牙周基礎(chǔ)治療前齦緣腫脹，CPD值偏大。（2）而經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后，牙周炎癥控制穩(wěn)定，中老年人牙齦退縮更嚴(yán)重，使得CPD值偏小。

本研究結(jié)果顯示隨著年齡的增長，牙周炎牙槽骨吸收程度加重。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，Schei等[11]報(bào)道在口腔衛(wèi)生狀況相同時(shí)，41～45歲的牙周炎患者比21～25歲牙槽骨吸收程度加重。可能因?yàn)椋海?）隨著年齡的增加，牙周組織都會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的生理變化，牙周組織的血運(yùn)、細(xì)胞的數(shù)量以及功能都降低，牙周組織的防御和修復(fù)能力也下降[1]。（2）年齡增長的同時(shí)，菌斑微生物堆積、牙周致病菌增加、免疫失調(diào)和環(huán)境壓力持續(xù)累積，影響牙周組織的健康[12]。因此，有學(xué)者認(rèn)為，年齡不是導(dǎo)致牙周炎的直接原因[13-14]。牙周炎是由各種局部因素、全身因素、外界環(huán)境長期共同作用而形成的結(jié)果。

本研究的數(shù)據(jù)未篩選出菌斑指數(shù)作為促進(jìn)牙槽骨吸收程度的影響因子?？赡茉蛴校海?）納入病例可能包含了侵襲性牙周炎，其牙槽骨破壞程度與局部刺激物的量不成比例，即患者的菌斑、牙石量很少，卻表現(xiàn)深牙周袋和牙槽骨破壞[15]。（2）納入病例中，有部分患者的牙槽骨吸收程度嚴(yán)重，但多年來一直堅(jiān)持定期的牙周基礎(chǔ)治療，加之牙周醫(yī)生的口腔衛(wèi)生宣教，使這些牙周炎患者的口腔保健意識增強(qiáng)，依從性高，能夠做到定期牙周維護(hù)，因此存在菌斑指數(shù)小，牙槽骨吸收程度嚴(yán)重的現(xiàn)象。(3)由于就診時(shí)間的影響，有的患者早間口腔衛(wèi)生清潔后未進(jìn)食就診，測量的菌斑指數(shù)較低。

有研究發(fā)現(xiàn)牙槽骨吸收程度和吸煙狀況有關(guān)[16]，本研究未篩選出該因素，可能是因?yàn)榻Y(jié)果建立在單中心小樣本基數(shù)上，結(jié)局的泛化能力和外推性有待進(jìn)一步提高，依賴于多中心大樣本研究驗(yàn)證。本研究為回顧性橫斷面研究，為了結(jié)果更具有指導(dǎo)意義，應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪，研究CPD與牙槽骨吸收程度相關(guān)性的動(dòng)態(tài)變化。綜上所述，CPD可在一定程度上反應(yīng)患者牙槽骨的破壞程度，尤其是45歲以下的青壯年牙周炎患者。