兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴Jaccoud關節(jié)病1例并文獻復習

李赫，胡堅，劉力

（天津市兒童醫(yī)院綜合內科，天津 300074）

Jaccoud關節(jié)?。↗A）是一種以可復性、非侵蝕性關節(jié)畸形為臨床特征的骨關節(jié)病，最初由Fran?ois Sigismond Jaccoud在1例風濕熱患者中描述，此后陸續(xù)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等彌漫性結締組織?。╠iffuse connective tissue disorders，DCTDs）中被報道[1]。本病在兒童中罕見報告，本研究回顧性分析1例兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴發(fā)JA的臨床資料并進行相關文獻復習，總結其臨床特點及診療經驗，以提高兒童風濕免疫科醫(yī)生對本病的認識。

1 病例資料

患兒，女性，14歲，既往2015年8月（7歲）因“間斷發(fā)熱伴皮疹20余天”于免疫科住院，根據患兒血液系統(tǒng)損害（白細胞2.77×109/L，淋巴細胞計數0.5×109/L），腎臟損害（尿蛋白定性+～++，24 h尿蛋白定量>150 mg/L），抗核抗體（ANA）陽性（1∶1 000～1∶3 200，均質型），抗雙鏈脫氧核糖核酸（anti-dsDNA）抗體強陽性，抗核小體（anti-Nuc）抗體超強陽性，補體C3（0.75 g/L）、C4（0.09 g/L）減低，診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。接受口服醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹聯(lián)合靜脈輸注環(huán)磷酰胺治療1年后，補體恢復正常，尿蛋白和anti-dsDNA抗體轉陰，監(jiān)測血常規(guī)正常。環(huán)磷酰胺累積10 g后使用來氟米特、硫酸羥氯喹維持治療，醋酸潑尼松逐漸減量至5 mg qod，免疫科門診定期隨診復查，一直無病情活動。確診SLE第5年開始出現(xiàn)雙手關節(jié)畸形，主要累及遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)，關節(jié)畸形呈現(xiàn)可逆性，手指用力伸展時出現(xiàn)，放松后癥狀消失，自訴有晨僵表現(xiàn)。

體格檢查：雙手手指略向尺側偏斜，雙側拇指掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)過伸，呈“Z”字畸形；食指、中指近端指間關節(jié)過伸，遠端指間關節(jié)屈曲，呈“天鵝頸”樣畸形；示指近端指間關節(jié)略屈曲，遠端指間關節(jié)過伸，呈“紐扣花”樣改變（圖1），放松時可復位（圖2），各關節(jié)無明顯腫脹和壓痛，關節(jié)自主活動度正常。

圖1 雙手關節(jié)畸形，呈“Z”字、“天鵝頸”、“紐扣花”樣改變

圖2 放松狀態(tài)下雙手關節(jié)畸形可恢復

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數5.19×109/L，中性粒細胞比例42%，血紅蛋白137 g/L，血小板計數335×109/L，C反應蛋白（CRP）38.8 mg/L（正常范圍0～8 mg/L），白細胞介素-6（IL-6）6.82 pg/mL（正常范圍0～7 pg/mL），紅細胞沉降率（ESR）5 mm/h（正常范圍0～20 mm/h），肝腎功能、免疫球蛋白、補體水平大致正常，尿常規(guī)未見異常。ANA陽性（滴度1∶1 280，均質型），anti-dsDNA抗體陰性，anti-Nuc抗體超強陽性。類風濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸多肽（anti-CCP）抗體陰性。多次雙手X線正位片均提示雙手形態(tài)良好，骨質結構完整，骨質密度略減低（圖3）。

圖3 雙手關節(jié)X線平片

診療經過及隨訪：患兒出現(xiàn)關節(jié)癥狀后曾調整用藥，將醋酸潑尼松加量至15 mg qd，聯(lián)合甲氨蝶呤10 mg qw、硫酸羥氯喹0.2 qd治療，但關節(jié)癥狀無明顯改善。根據患兒關節(jié)畸形可復位，血沉正常，血清RF、抗CCP抗體均陰性，X線平片無骨侵蝕表現(xiàn)，診斷為SLE伴發(fā)的JA。因患兒關節(jié)功能正常，不影響日常生活，結合文獻復習，本病目前無特殊治療手段，以物理療法為主。醋酸潑尼松逐漸減回至5 mg qod，并繼續(xù)應用甲氨蝶呤和硫酸羥氯喹控制原發(fā)病，同時指導雙手康復鍛煉。目前隨訪超過2年，關節(jié)癥狀無加重。

2 討論

SLE是一種累及多系統(tǒng)的慢性自身免疫性疾病。骨骼肌肉癥狀是SLE患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，從關節(jié)痛到嚴重變形性關節(jié)炎，從暫時性到持續(xù)性病變[2]。多數SLE關節(jié)病變表現(xiàn)為炎性關節(jié)痛和非侵蝕、非變形性關節(jié)炎，較少發(fā)生變形性關節(jié)病變。Jaccoud關節(jié)病屬于一種可逆的變形性關節(jié)病，在成人SLE中發(fā)病率約為5%[3]。目前尚無兒童SLE伴發(fā)JA發(fā)病率的相關報道。由于本病與類風濕性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)類似，容易造成誤診和過度治療。

JA的具體發(fā)病機制尚不明確，已經假設的幾種理論包括：關節(jié)過度活動，關節(jié)周圍軟組織松弛以及輕度關節(jié)炎癥的持續(xù)存在[1]。一些研究試圖確定血清抗體或炎癥因子與SLE伴發(fā)JA的關聯(lián)性。Mensah等[4]的研究認為，干擾素-α（IFN-α）可能是SLE中JA非侵蝕性關節(jié)炎的原因。IFN-α主要由漿細胞樣樹突狀細胞（pDC）表達，是SLE免疫失調的主要細胞因子[5]。在SLE小鼠模型中，血清增加的IFN-α刺激單核細胞向骨髓樹突狀細胞分化，從而導致破骨細胞前體（OCP）生成減少，不能在核因子κB-配體受體激活劑（RANKL）的作用下進一步轉化為成熟的破骨細胞，因此阻止了JA骨侵蝕的發(fā)生[4]。另一項研究對比SLE伴或不伴JA患者的ESR、CRP、補體、ANA、anti-dsDNA抗體，并測定所有患者血清IL-2、IL-6、IL-10、IL-21、IL-22和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果顯示只有IL-6水平在JA患者中升高，兩組之間存在顯著性差異，而自身抗體、補體及ESR、CRP、TNF-α等在兩組患者中無顯著性差異。因此提出IL-6可能與SLE繼發(fā)的JA相關[6]。但在本例患兒中IL-6水平正常。最近的一項研究關于基質金屬蛋白酶（MMP）-3在SLE伴JA患者中顯著升高，MMP-12水平顯著降低，提出JA關節(jié)囊腫脹和水腫性腱鞘炎與較高的MMP-3相關[7]。目前關于JA發(fā)病機制的研究甚少，未來需要更大樣本量和多中心的前瞻性研究來評估這些假設。

JA主要臨床特征為可逆性的關節(jié)畸形。與類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）晚期關節(jié)畸形表現(xiàn)相似，受累關節(jié)多為雙手小關節(jié)，表現(xiàn)為掌指關節(jié)尺側偏斜、拇指“Z”字畸形、“天鵝頸”及“紐扣花”樣改變等，少部分患者可累及雙足，出現(xiàn)拇趾外翻等[3，8]。但JA的關節(jié)畸形是由于關節(jié)附屬結構異常造成的，包括韌帶和關節(jié)囊松弛、滑膜炎、腱鞘炎和肌腱偏離軸線，因此可被動復位，關節(jié)功能保持正常[3]。JA沒有特異性生物學標志物，但ESR正常，RF、抗CCP抗體陰性可以幫助與RA進行區(qū)分。影像學方面，X線平片多無骨破壞表現(xiàn)，但由于患者長期存在亞臨床的關節(jié)和肌腱炎癥，通過高分辨率超聲（HR-US）和磁共振成像（MRI）等方法可以發(fā)現(xiàn)X線無法檢測到的關節(jié)病變，包括滑膜炎、腱鞘炎和輕微的骨侵蝕[9-12]。結合這些影像學發(fā)現(xiàn)，也許需要重新評估JA非侵蝕性關節(jié)炎的定義。

目前JA沒有廣泛認可的診斷標準。最近Santiago提出了針對SLE伴發(fā)JA的診斷標準：（1）符合2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）/美國風濕病學會（ACR）標準的SLE診斷。（2）典型的關節(jié)畸形。（3）關節(jié)X線平片無骨侵蝕。（4）排除RA等其他DCTDs、遺傳性結締組織疾病伴關節(jié)過度活動（如Ehlers-Danlos和Marfan綜合征）和帕金森病等。滿足全部4條可診斷[13]。本例患兒即符合以上所有條件。SLE伴發(fā)JA可分為兩種臨床類型：“經典型”指畸形可復位，和“嚴重型”指畸形已固定?！皣乐匦汀睍p害關節(jié)功能，且很難與RA區(qū)分。尤其在SLE與RA重疊時，即Rhupus綜合征。患者兼具SLE和RA的臨床特點，但以RA表現(xiàn)更為突出，以對稱性侵蝕性多關節(jié)炎為主，而SLE相關的腎臟和神經系統(tǒng)損害相對較輕[14]。由于Rhupus綜合征關節(jié)癥狀重，致畸致殘率高，關節(jié)功能障礙嚴重影響患者的生活質量，因此需要更積極的治療來改善關節(jié)功能。通過ESR、RF、抗CCP抗體和關節(jié)影像學檢查有助于SLE伴發(fā)JA和Rhupus綜合征的鑒別診斷。

目前JA的治療主要包括物理療法和矯正裝置。軟組織矯正手術也是一種選擇，但極少應用。研究顯示，JA和SLE疾病活動性、累積損傷和生存率之間沒有直接相關性[15]。因此不需要強化原發(fā)病的免疫治療，避免慢病管理過程中的藥物不良事件和增加患者的經濟負擔。應用非甾體類抗炎藥、低劑量激素、羥氯喹及甲氨蝶呤在控制關節(jié)疼痛及炎癥方面有一定效果，但不能防止畸形的進一步惡化[16]。本病預后因關節(jié)受累程度而異，部分嚴重型JA可影響日常生活。因此，對于JA患兒應長期隨訪，除關節(jié)疼痛外，手部功能也應納入臨床評估，包括握力、捏力和靈巧性等，臨床醫(yī)生給予適當的治療方案，包括鍛煉（強化和伸展鍛煉）、軟組織手術、靈巧性訓練、疼痛管理、控制活動范圍、夾板固定等[17]。避免手關節(jié)過度負重，定期行關節(jié)影像學檢查，合理選擇藥物，注意功能鍛煉。

在本例報告中，患兒確診SLE第5年開始出現(xiàn)關節(jié)癥狀，表現(xiàn)為可復位的關節(jié)畸形，ESR正常范圍，RF、抗CCP抗體陰性，隨訪2年中多次X線檢查未見骨侵蝕，手部關節(jié)超聲未見明顯異常，診斷S LE伴發(fā)JA。增加激素劑量并沒有改善患兒病情，并可能增加骨質疏松等不良反應。目前在控制原發(fā)病的同時，主要給予物理支持治療和動態(tài)跟蹤隨訪。