宜昌基層公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析和路徑研究*

湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 劉劍功

黨的十八大以來，習(xí)近平總書記曾多次強調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，他指出：“要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，加強農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設(shè)，織密織牢第一道防線。要加強公共衛(wèi)生隊伍建設(shè)，健全執(zhí)業(yè)人員培養(yǎng)、準入、使用、待遇保障、考核評價和激勵機制?！薄丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中提出：2030年，人均預(yù)期壽命達到79歲。嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率分別從目前的8.1‰、10.7‰和20.1/10萬，下降至5.0‰、6.0‰和12/10萬。重大慢性病過早死亡率較2015年下降30%。由此可見，國家對基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)提出了更高、更明確的要求，這在一定程度上也反映出人民群眾對衛(wèi)生健康服務(wù)的需求在日益增加，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)已經(jīng)迫在眉睫。

加強公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的關(guān)鍵在基層，難點也在基層?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為守護基層老百姓的第一道屏障，在推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過程中扮演了極其重要的角色。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，它們是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重點研究對象，同時這些基層衛(wèi)生單位服務(wù)水平的高低直接關(guān)系著健康中國戰(zhàn)略能否最終實現(xiàn)，也影響著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能否最終實現(xiàn)，對健康中國戰(zhàn)略以及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施有著舉足輕重的影響。倘若基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能為居民百姓提供科學(xué)、系統(tǒng)、完善的公共衛(wèi)生服務(wù)，保質(zhì)保量地開展好健康宣教等活動，教育引導(dǎo)基層老百姓更加重視疾病的預(yù)防，防患于未然，那么基層老百姓才能真正享受到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建設(shè)帶來的福利[1]。

宜昌市為湖北省副省級城市，地處湖北省西部，轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)多位于山區(qū)丘陵地帶，共有87個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及1369個行政村。為全面了解宜昌地區(qū)各縣市區(qū)基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展狀況，湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院組織教師隊伍前期對大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生單位進行了走訪調(diào)查，并發(fā)布了線上調(diào)查問卷，分析調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近些年，宜昌地區(qū)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)方面有一定的提升，采取了一些適應(yīng)基層現(xiàn)狀的措施，但仍然存在諸多問題。

一、公共衛(wèi)生人才質(zhì)量不高，隊伍不穩(wěn)定

目前，宜昌地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才缺口較大，學(xué)歷層次偏低，據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，1460名被調(diào)查者中，以?？茖W(xué)歷為主，具有大專及大專以上學(xué)歷者僅占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的30%，學(xué)歷水平問題間接導(dǎo)致了眾多鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱評定及行政職務(wù)的晉升較為困難，基層衛(wèi)生人才發(fā)展受阻。具有執(zhí)業(yè)資格證的基層醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員所占比例不高，約70%的基層醫(yī)務(wù)工作者沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證，具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)人員約占總數(shù)的20%。與此同時，受編制的限制以及工作環(huán)境、工資待遇、交通不便等因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常常面臨著“招不到人、留不住人”的困境，人才流失現(xiàn)象非常嚴重，人才隊伍不穩(wěn)定。同時基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作繁重，包含面較為廣泛，基層公共衛(wèi)生從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平明顯不足，醫(yī)防結(jié)合能力不強，對突發(fā)性的群體公共衛(wèi)生事件更是缺乏應(yīng)有的判斷和處理能力。不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至沒有專門的公共衛(wèi)生從業(yè)人員，基層公共衛(wèi)生相關(guān)工作只能交由基層醫(yī)療人員代管，使基層老百姓不能享受高質(zhì)量的、系統(tǒng)性的健康服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的人員儲備無法滿足基層公共衛(wèi)生服務(wù)的基本需要。此外，隨著城鎮(zhèn)化水平的不斷提高，農(nóng)村人口急劇縮減，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位服務(wù)人口隨之減少，醫(yī)療資源利用效率不高，進而導(dǎo)致基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員收入明顯下降，在一定程度上也影響動搖了基層公共衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍的穩(wěn)定性。

二、人口老齡化程度加深以及慢性病發(fā)病率升高導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)壓力大

宜昌市是一個老齡化程度較為嚴重的城市，截至2018年底，全市60歲以上老年人占比約為四分之一。宜昌市鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人公共衛(wèi)生服務(wù)需求較大，但是選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室就醫(yī)的老年人僅不到15%，并且鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人缺乏對慢性病管理的基本知識，又極易忽視對慢性病的管理。患慢性病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人兩周患病率約為未患慢性病的老年人的28倍，但患慢性病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人兩周就診率卻僅為未患慢性病的老年人的30%，公共衛(wèi)生服務(wù)利用率很低[2]。除此之外，伴隨著人口老齡化加重以及人們生活水平的不斷提高，我國的高血壓、2型糖尿病以及消化系統(tǒng)疾病等慢性病發(fā)病率在持續(xù)攀升。我國成年人每十個人當(dāng)中就有一人患有糖尿病，每四個人當(dāng)中就有一人患有高血壓，不少基層老百姓常常帶病生存，生活質(zhì)量也不高，公共衛(wèi)生服務(wù)壓力也隨之增加，讓原本為數(shù)不多的公共衛(wèi)生專業(yè)人員顯得更加捉襟見肘。

三、人民群眾缺乏公共衛(wèi)生意識和健康素養(yǎng)

讓每一個中國老百姓都具有良好的衛(wèi)生健康意識是健康中國戰(zhàn)略的應(yīng)有之義，但是實際上，在我國具備基本健康素養(yǎng)的人群僅僅占總數(shù)的1/10，大眾老百姓的健康意識目前依然處于較低的水平。不少地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展理念與方式仍然是以治療為中心，“重醫(yī)療服務(wù)、輕公共衛(wèi)生”的現(xiàn)象依舊普遍存在。如果只是將追求健康等同于醫(yī)療治病，而不選擇增強預(yù)防，就難以應(yīng)對當(dāng)前嚴峻的健康國情。尤其在未發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時，公共衛(wèi)生服務(wù)常常被人們所忽視，僅僅重視了疫情期間的常態(tài)化防控，卻忽視了更為重要的衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成，不良的衛(wèi)生習(xí)慣沒有得到根本轉(zhuǎn)變，少部分居民甚至對上門幫忙建立居民健康檔案并提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者還抱有不滿情緒[3]。除此之外，公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在較高的專業(yè)壁壘，文化程度普遍偏低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人在患病后無法判斷是否應(yīng)該盡快就診，往往都是習(xí)慣性地認為小病抗一抗就過去了，缺乏基本的患病就診的意識[4]。

四、公共衛(wèi)生服務(wù)資源分配不均，基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱

盡管當(dāng)前宜昌市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系架構(gòu)健全，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施普遍落后，缺乏必要的、先進的儀器設(shè)備，專業(yè)性較強的健康管理人員明顯不足[5]。村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生條件相較縣級醫(yī)院差距較大，人才嚴重缺乏，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室常常面臨招不到人的情況，受編制待遇等因素的影響，不少縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位也難以招到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生人員，好的醫(yī)務(wù)工作者也留不住，這些因素都極大地制約了宜昌市基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。醫(yī)療體制改革作為當(dāng)前推行健康中國戰(zhàn)略的重要策略和手段，很早就已明確提出要建立分級診療制度，但當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和設(shè)備設(shè)施條件依然達不到要求，難以適應(yīng)鄉(xiāng)村老百姓看病治病的基本需求，無法承擔(dān)分級診療的重任，分級診療制度根本無法落地。

五、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡老齡化現(xiàn)象突出

前期湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院面向宜昌市各縣市區(qū)基層衛(wèi)生單位發(fā)放了調(diào)查問卷，收集了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的年齡構(gòu)成。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，在1460份有效數(shù)據(jù)中，有652名基層醫(yī)務(wù)工作者年齡在40歲以上，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的44.66%。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的老齡化可能隱藏著其他的問題，比如公共衛(wèi)生健康意識薄弱，學(xué)歷層次不高，學(xué)習(xí)提升意愿不強，不愿意參加外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不愿意接收新知識新技術(shù)，技術(shù)手段落后，常規(guī)檢查操作不規(guī)范等問題，還有難以適應(yīng)新時期基層公共衛(wèi)生服務(wù)的要求等。

六、基層醫(yī)務(wù)工作任務(wù)繁重，醫(yī)務(wù)工作者缺乏學(xué)習(xí)鍛煉機會

通過走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作異常繁雜，工作任務(wù)重，人手不足，不少基層醫(yī)務(wù)工作者沒有外出學(xué)習(xí)或者脫崗學(xué)習(xí)的機會，導(dǎo)致人才隊伍無法得到有效培養(yǎng)提升。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過80%的被調(diào)查者沒參加過任何形式的培訓(xùn)，有近50%的人想通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)獲取常見慢性疾病的診療技術(shù)，尤其是對呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病有強烈需求。

針對宜昌市基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的問題，結(jié)合宜昌市基層客觀實際狀況，提出以下建議，僅供參考。

（一）加強宣傳教育，著力提升人民群眾健康素養(yǎng)

充分發(fā)揮宣傳教育作用，采用形式多樣的宣傳方式，增強基層人民群眾的自我保健意識，持續(xù)廣泛開展健康科普教育宣傳活動，提倡健康、安全、衛(wèi)生的生活方式，提升老百姓公共衛(wèi)生意識，養(yǎng)成良好的健康行為習(xí)慣?？刹扇〖行v與日常宣傳相結(jié)合、線上線下相結(jié)合的形式，利用好網(wǎng)絡(luò)新媒體，持續(xù)宣傳普及基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、衛(wèi)生法律法規(guī)及常用的基本衛(wèi)生知識，著力提升基層人民群眾對公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率及認可度，增強人民群眾的公共衛(wèi)生和預(yù)防疾病的意識，教育引導(dǎo)鄉(xiāng)村老百姓自覺做到無病預(yù)防，有病早醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員應(yīng)積極開展入戶宣傳，努力推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

（二）調(diào)整衛(wèi)生資源分配，加強健康管理

進一步加大對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，尤其是基層公共衛(wèi)生的投入，為基層公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造先決條件。疾病的預(yù)防以及治療對于保障人民群眾身體健康同等重要，必須共同發(fā)展、齊頭并進才能有效推進“健康中國”以及“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略的實施。一旦疾病的預(yù)防未能做到位，則將大大增加疾病治療的負擔(dān)；相反，如果疾病預(yù)防能控制好，臨床的治療壓力也將明顯降低。同時，要加大對鄉(xiāng)村老年人慢性病管理力度，定期開展老年人慢性病的監(jiān)測和隨訪，提供上門體檢以及健康咨詢等服務(wù)，幫助基層老年人盡早發(fā)現(xiàn)慢性病并懂得如何進行自我健康管理，提高基層老年人對慢性病的健康管理意識[5]。

（三）多措并舉，提升公共衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

為有效提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平，必須牢牢抓住基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員這個關(guān)鍵群體。加強對基層公共衛(wèi)生從業(yè)者或鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)知識與技能的培訓(xùn)，極力支持廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)資格證書?？紤]到公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際需要，科學(xué)合理制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編制數(shù)，著力解決基層公共衛(wèi)生機構(gòu)人員“招不來，留不住”的問題。同時，衛(wèi)健系統(tǒng)應(yīng)加大對公共衛(wèi)生領(lǐng)域人才的招聘力度，避免鄉(xiāng)村醫(yī)生一人身兼多職，任務(wù)繁重。加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)技能培訓(xùn)，努力提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)克服困難，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生能享受到好的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機會。同時依托高校開展學(xué)歷提升教育，提升具備大專以上學(xué)歷人員所占比例，為基層公共衛(wèi)生人員職業(yè)晉升創(chuàng)造條件。此外，應(yīng)積極鼓勵縣級以上醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期到基層開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，適當(dāng)緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生單位用人不足的問題。

（四）創(chuàng)新機制，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)

首先是尋求政策支持，將取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入醫(yī)療衛(wèi)生編制管理，努力創(chuàng)新晉升管理機制以及績效分配機制，修訂完善公共衛(wèi)生人員收入分配制度，努力讓“優(yōu)勞多得、多勞多得”成為現(xiàn)實，建立激勵公共衛(wèi)生人才努力工作的薪酬激勵機制和職稱評審機制，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的考核辦法[6]。其次是可采取定向培養(yǎng)、委托培訓(xùn)等方式加大對基層公共衛(wèi)生從業(yè)者的培養(yǎng)，同時引導(dǎo)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證的鄉(xiāng)村醫(yī)生到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，確?；鶎有l(wèi)生室都配備有合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生[7]。充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)需求，開展適合基層的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，同時需要各地衛(wèi)健局的支持，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生外出培訓(xùn)的后顧之憂。此外，積極鼓勵退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層工作，及時有效緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用人壓力，增進交流學(xué)習(xí)[8]。加大高職院校對大學(xué)生村醫(yī)的培養(yǎng)力度，融入思政教育，強調(diào)“扎根基層，服務(wù)基層”的思想教育，把“大愛無疆、甘于奉獻”的人道主義精神融入日常教學(xué)過程，讓學(xué)生愿意下基層，立志扎根基層。

（五）推動公共衛(wèi)生信息化建設(shè)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)不斷加強信息化建設(shè)，提升信息化水平，讓每一個基層老百姓都能便捷地享受到現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。積極探索搭建區(qū)域居民健康信息網(wǎng)絡(luò)平臺，建立市、縣、鄉(xiāng)聯(lián)合診療工作機制，市級三甲醫(yī)院發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)更新，提升公共衛(wèi)生領(lǐng)域的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享水平，全力打造覆蓋全生命周期的居民健康信息服務(wù)，為慢性病患者、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊人群提供個性化的健康干預(yù)[9]。

通過采取上述一系列措施，可在一定程度上提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平，促進基層公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，并有效改善公共衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)薄弱的問題，真正提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)老百姓健康水平與健康意識，進一步改善健康公平性，讓國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建設(shè)惠及每一個中國人，助力健康中國戰(zhàn)略以及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施。