李 杰，楊 陽(yáng)，張 倩，郭 倩，耿 昊，王金蘭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

全身麻醉各種手術(shù)中，尤其是泌尿介入手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中廣泛留置導(dǎo)尿管是必要的，這是為了方便排尿和測(cè)量尿量[1]。但這會(huì)導(dǎo)致全身麻醉蘇醒期的導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征(CRBD)，即為全麻術(shù)后蘇醒期發(fā)生的因留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的下腹憋脹、尿急的癥狀，CRBD可能伴有煩躁不安，甚至伴有企圖動(dòng)手拔除導(dǎo)尿管的行為。CRBD是一個(gè)重要的臨床癥狀，據(jù)報(bào)道[2]，泌尿外科患者術(shù)后CRBD發(fā)生率為58%-90%，其中45%-60%的患者出現(xiàn)中、重度癥狀。Srivastava等人[3]的研究表明發(fā)病率從47%到90%不等，包括尿急和尿頻，伴有或不伴有急迫性尿失禁，還有恥骨上區(qū)的不適，此外，CRBD程度加劇通常還會(huì)伴有行為反應(yīng)，如拍打四肢、強(qiáng)烈的聲音反應(yīng)和試圖拔出導(dǎo)尿管。CRBD是最令人苦惱的并發(fā)癥之一，這可能會(huì)增加術(shù)后疼痛的發(fā)生率并降低恢復(fù)質(zhì)量，降低個(gè)人住院的滿意度，甚至增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。因此，確定CRBD的危險(xiǎn)因素并在臨床實(shí)踐中采取預(yù)防措施是有研究意義的。

1 CRBD的概述

1.1 CRBD的危險(xiǎn)因素

與女性相比，因?yàn)槟虻廓?dú)特的解剖關(guān)系(細(xì)長(zhǎng)且存在3個(gè)生理狹窄)，男性和大直徑Foley導(dǎo)管是導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2，5]，這在泌尿外科手術(shù)中比較常見(jiàn)，還有研究表明[6]，腹部開(kāi)放手術(shù)和手術(shù)前3個(gè)月的導(dǎo)管插入史是泌尿外科手術(shù)后CRBD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另外在女性婦產(chǎn)科手術(shù)中，CRBD發(fā)生率也相對(duì)較高，有觀察性研究顯示[7]，婦科手術(shù)后CRBD的發(fā)病率為64.6%，中度或重度CRBD的發(fā)病率為41.8%；年齡≥ 50歲、子宮相關(guān)的腹腔鏡手術(shù)和缺乏額外的鎮(zhèn)痛藥可能是婦科手術(shù)后CRBD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

1.2 CRBD的嚴(yán)重程度分級(jí)

盡管目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持其使用，但根據(jù)國(guó)際上使用較多的程度分級(jí)，將CRBD嚴(yán)重程度分為以下4級(jí)[5]，無(wú)：無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，即使被詢問(wèn)時(shí)，患者也沒(méi)有抱怨任何不適癥狀；輕度：患者僅在詢問(wèn)時(shí)報(bào)告有恥骨上區(qū)不適，即尿頻，尿急，伴或不伴沖動(dòng)性尿失禁，可忍受；中度：由患者獨(dú)立報(bào)告，即無(wú)需詢問(wèn)，且不伴有任何行為反應(yīng)，尚可忍受；重度：由患者獨(dú)立報(bào)告，并伴有行為反應(yīng)，如甩動(dòng)肢體、強(qiáng)烈的聲音反應(yīng)和試圖拔出導(dǎo)管，不停地掙扎企圖坐起小便，不可忍受。

1.3 CRBD的生理病理學(xué)機(jī)制

1.3.1毒蕈堿受體介導(dǎo)的膀胱收縮 膀胱接受骨盆神經(jīng)的膽堿能神經(jīng)支配和胃下神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)支配。與其他平滑肌結(jié)構(gòu)相似，膀胱顯示出不同的毒蕈堿受體群，其中M2毒蕈堿受體亞型占優(yōu)勢(shì)，M3受體占少數(shù)。M2受體激活導(dǎo)致逼尿肌平滑肌收縮，而選擇性M3受體失活導(dǎo)致M2介導(dǎo)的逼尿肌收縮，并因此導(dǎo)致CRBD的癥狀[8-9]。而Igawa等人同樣有研究表明[10]在膀胱充盈期，膀胱受到交感神經(jīng)刺激的影響，而副交感神經(jīng)刺激通常受到抑制，從交感神經(jīng)釋放的去甲腎上腺素通過(guò)刺激腺苷酸環(huán)化酶，通過(guò)β腎上腺素受體介導(dǎo)的膀胱舒張?jiān)黾影螂醉槕?yīng)性；在排尿階段，乙酰膽堿從副交感神經(jīng)釋放。這會(huì)激活連接后M2受體，并抑制β腎上腺素受體介導(dǎo)的腺苷酸環(huán)化酶刺激。其結(jié)果是膀胱松弛張力的逆轉(zhuǎn)，與M3受體介導(dǎo)的膀胱直接收縮相一致。這種雙重機(jī)制可以提供更有效和完全的膀胱排空，從而引起CRBD的癥狀。因此，β3激動(dòng)劑單獨(dú)使用或與M2拮抗劑聯(lián)合使用可能是治療導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的一個(gè)有前途的選擇，并有助于儲(chǔ)存功能，因?yàn)槔碚撋?，這些藥物不會(huì)直接抑制排尿性膀胱收縮。

1.3.2導(dǎo)尿管引起炎癥介質(zhì)的釋放 另一個(gè)主要的引起CRBD的原因是導(dǎo)尿管的存在和隨后的粘膜層損傷會(huì)導(dǎo)致前列腺素等炎性介質(zhì)的釋放，前列腺素釋放后引起泌尿道平滑肌收縮并產(chǎn)生致炎致痛作用而引發(fā)局部炎癥[7,11]。

2 CRBD的預(yù)防與治療

2.1 藥物治療

CRBD的機(jī)制是由毒蕈堿受體激活介導(dǎo)的，它增加乙酰膽堿的釋放，然后導(dǎo)致膀胱逼尿肌不由自主地收縮[12-13]。因此，具有抗膽堿能作用的藥物如奧昔布寧、托特羅定、戊乙奎醚等，以及曲馬多、撲熱息痛、酮咯酸氨丁三醇在內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥，加巴噴丁和普瑞巴林等抗癲癇藥，包括氯胺酮和右美托咪定在內(nèi)的麻醉藥可以被用于CRBD的預(yù)防和治療。

2.1.1抗毒蕈堿藥物 CRBD是由毒蕈堿受體介導(dǎo)的膀胱平滑肌不自主收縮引起的導(dǎo)管誘導(dǎo)的膀胱刺激引起的。因此，具有抗毒蕈堿特性的藥物，如奧昔布寧、托特羅定、丁東莨菪堿以及戊乙奎醚，是膀胱毒蕈堿受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑，并調(diào)節(jié)骶反射中心的過(guò)度刺激[14]，被認(rèn)為是降低CRBD發(fā)病率和嚴(yán)重程度的主要治療方法。

Agarwal等觀察到[15-16]，術(shù)前1小時(shí)給予托特羅定2毫克可將導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適的發(fā)生率降低19%，Agarwal在另一項(xiàng)研究中觀察到類似的減少25%。奧昔布寧抑制乙酰膽堿對(duì)平滑肌的毒蕈堿效應(yīng)，它還具有中度抗膽堿能作用。托特羅定是第一種專門用于治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的抗毒蕈堿劑[15]。

2.1.2鎮(zhèn)痛藥 臨床上用于預(yù)防和治療CRBD的鎮(zhèn)痛藥包括曲馬多等阿片類的鎮(zhèn)痛藥以及撲熱息痛、酮咯酸氨丁三醇等的非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥。阿片類鎮(zhèn)痛藥物能減少突觸前遞質(zhì)的釋放,并使脊髓背角神經(jīng)元突觸后膜超極化,從而阻止背角神經(jīng)元的傳入所引起的去極化,能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[17]；而非甾體類消炎藥抑制尿道黏膜損傷后前列腺素的釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用[7,11]。

曲馬多是一種中樞作用的合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，通常用于控制術(shù)后疼痛。曲馬多的作用包括抑制去甲腎上腺素(NA)、5-羥色胺(5HT)再攝取以及M1和M3受體[18]。據(jù)報(bào)道，曲馬多可有效預(yù)防CRBD病的發(fā)病率和嚴(yán)重性[18-19]，它還被用作不同劑量的中度或重度CRBD病的搶救療法[18]。

酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥(NSAID)，與阿片類藥物相比，它沒(méi)有耐受性或身體依賴性。它已成功地用作單一藥物或與其他藥物聯(lián)合用于緩解疼痛，目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局推薦的靜脈注射酮咯酸劑量為30毫克，廣泛用于緊急疼痛控制[19]，已有研究證實(shí)，酮咯酸氨丁三醇用于腎絞痛效果良好[20-21]。對(duì)于CRBD的療效，尚待研究證實(shí)。

2.1.3抗癲癇藥 常用的治療CRBD的藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。加巴噴丁來(lái)源于γ-氨基丁酸，減少谷氨酸的釋放[14]。谷氨酸是一種神經(jīng)遞質(zhì)，將疼痛傳遞給中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它附著在電壓門控鈣通道的α2δ1和2亞單位上，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣流量。據(jù)觀察，膀胱內(nèi)傳入神經(jīng)纖維(C纖維)的上調(diào)是下尿路癥狀如尿急和尿頻的原因[22]。加巴噴丁抑制C纖維，基于其安全性和有效性，是治療下尿路癥狀的合適選擇。加巴噴丁對(duì)抗膽堿能藥物難治的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的療效也已得到證實(shí)[14，23-24]。

普瑞巴林在結(jié)構(gòu)上與加巴噴丁相關(guān)，是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的類似物，但不與γ-氨基丁酸受體相互作用或模擬γ-氨基丁酸的作用。有研究證實(shí)[3]，麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)給予普瑞巴林(150 mg)可以顯著降低膀胱不適的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，有效緩解CRBD的癥狀。

2.1.4鎮(zhèn)靜麻醉藥 鎮(zhèn)靜麻醉藥通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，降低膀胱張力，從而減少傳入神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，減少膀胱興奮性信號(hào)的產(chǎn)生，防止腦橋排尿中心和大腦啟動(dòng)排尿沖動(dòng)[25-26]。

右美托咪定被認(rèn)為是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜交感神經(jīng)分解的特性，并已被證明通過(guò)抑制M3受體在避免CRBD癥方面具有良好的效果[26]。Chen H 等人證實(shí)[27]，給予0.5 μg/kg右美托咪定膀胱內(nèi)灌注可顯著減輕接受全身麻醉的男性患者術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱不適癥狀和導(dǎo)管引起的尿道疼痛，從而提高患者滿意度。

H-C.Kim等人研究顯示[28]，七氟醚作為一種不含附加劑的維持麻醉劑，成功地預(yù)防了CRBD，副作用很小。在手術(shù)后0、1和6 h，七氟醚分別使CRBD發(fā)生率降低了27%、27%和22%。而氯胺酮作為全身麻醉藥，可以用于緩解導(dǎo)管相關(guān)不適，這被證明是可行的[29]。

2.1.5其他藥物 有研究顯示[4]，苯海拉明作為抗組胺藥物，尚有抗毒蕈堿特性，并在體外研究中被證明能抑制副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，從而減輕膀胱平滑肌痙攣[30]，因此，苯海拉明可能能夠通過(guò)其抗毒蕈堿作用抑制膀胱平滑肌痙攣，從而減輕甚至解決CRBD問(wèn)題。有此特性的藥物還有氯苯那敏[31]，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射馬來(lái)酸氯苯那敏(8 mg)對(duì)降低輸尿管鏡取石術(shù)患者的術(shù)后嚴(yán)重程度或CRBD發(fā)生率關(guān)系不大。但它減少了術(shù)后搶救曲馬多的總用量，對(duì)控制術(shù)后期間的CRBD起到了積極作用。

2.2 其他治療方法

2.2.1神經(jīng)阻滯治療 CRBD的潛在原因可能是導(dǎo)尿管對(duì)尿道的刺激以及導(dǎo)尿管氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激。通過(guò)阻斷黏膜的神經(jīng)末梢來(lái)減少對(duì)尿道粘膜的刺激，可以減少CRBD[32]。根據(jù)這一理論，G?ger等人[33]通過(guò)對(duì)陰莖神經(jīng)阻滯(PNB)的臨床研究，確定PNB減少了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后8小時(shí)內(nèi)的膀胱刺激的癥狀，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。此外，PNB還降低了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

Prajapati等人[34]對(duì)99名接受PCNL手術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究，他們被分為三組，分別接受單獨(dú)使用布比卡因、布比卡因加芬太尼和布比卡因加納布啡的骶管阻滯來(lái)控制CRBD。結(jié)果顯示，在接受混合麻醉方案的兩組中，CRBD明顯較低，這說(shuō)明布比卡因聯(lián)合納布啡的骶管阻滯對(duì)緩解CRBD的癥狀同樣有效。

2.2.2經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS) TEAS作為一種無(wú)創(chuàng)、非藥物性的輔助干預(yù)手段，因其具有緩解術(shù)前焦慮、緩解術(shù)后疼痛、提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[35]。Liang D.等人[36]的研究表明TEAS可以顯著預(yù)防CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，降低術(shù)后早期的術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，促進(jìn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的早期恢復(fù)質(zhì)量。

2.2.3局部麻醉 Pournajafian等人[37]研究的結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束時(shí)向膀胱中注射50 ml稀釋的(0.2%)布比卡因在很大程度上預(yù)防了CRBD的發(fā)生，并減輕了因?qū)蛞鸬陌螂滋弁春筒贿m的強(qiáng)度，從而使恢復(fù)意識(shí)后的年輕和中年男性患者的CRBD發(fā)病率下降了67.7%(16.2%對(duì)83.9%)。

此外，彭庶偉等人[38]證實(shí)了使用利多卡因聯(lián)合阿托品逆行膀胱灌注，也可以有效的降低膀胱刺激癥狀,改善膀胱功能。

2.2.4導(dǎo)尿管球囊體積的大小 Wilson等人的研究表明[13]，球囊體積縮小50%后，患者對(duì)留置尿管的耐受性有顯著改善，球囊體積的縮小是安全、快速、不昂貴且無(wú)創(chuàng)的減少CRBD的方法，與使用抗膽堿能藥物和其他用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物相比，這也是一種副作用較小的實(shí)用方法。Zugail等人[39]的研究同樣也證實(shí)了較小的氣囊體積會(huì)減少受刺激毒蕈堿受體的數(shù)量，從而減輕CRBD癥狀的嚴(yán)重程度。

2.2.5護(hù)理相關(guān)的干預(yù) 通過(guò)對(duì)患者術(shù)前心理安慰、改良式導(dǎo)尿固定及會(huì)陰護(hù)理方法[40]可以使患者在全麻恢復(fù)期對(duì)尿急、尿痛、下腹部不適有一定的心理準(zhǔn)備，提高合作程度，這對(duì)于減輕CRBD癥狀也是不可忽視的一點(diǎn)。