吳 冰，程雙鈺，徐智豪，朱 琳，沈 齊，于 雷，王賀元*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,吉林 長春130021)

近年來，案例式教學(xué)法(Case-based learning，CBL)廣泛應(yīng)用于我國高等教育的課程中并初見成效，臨床醫(yī)學(xué)作為以實踐與經(jīng)驗為主的學(xué)科，具有其特殊性。我們發(fā)現(xiàn)案例式教學(xué)法比較適合于臨床醫(yī)學(xué)教育，教師通過臨床典型病例，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系已知基礎(chǔ)或臨床理論知識來解決案例中的問題，雖然該模式很好的調(diào)動了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了他們的臨床實踐能力和學(xué)術(shù)興趣，但其擴展性及創(chuàng)新性尚顯不足。而循證醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的里程碑，其核心思想是在醫(yī)療決策中重視臨床證據(jù)，兼顧醫(yī)師個人經(jīng)驗與患者的主客觀狀況，它強調(diào)任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[1]。漸進式融合案例的師生互動式教學(xué)模式將CBL與循證醫(yī)學(xué)的觀點相結(jié)合，將真實臨床現(xiàn)場引入課堂學(xué)習(xí)之中，引導(dǎo)學(xué)生在課本外通過文獻檢索、文獻評價的方式，應(yīng)用最佳證據(jù)主動處理臨床經(jīng)典案例中所出現(xiàn)的問題并指導(dǎo)臨床決策，有利于學(xué)生形成主動更新知識，從中獲得持續(xù)成長的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實際問題的習(xí)慣和能力，是使其更具備成為一個合格臨床醫(yī)生能力的前提[2]，同時，尋求合理規(guī)范的臨床教學(xué)模式和方法也是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與發(fā)展的迫切需要。

1 內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)學(xué)習(xí)的特點及教學(xué)中存在的問題

內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，涉及全身多個組織和器官，通過激素與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，共同擔(dān)負生命維持的重要責(zé)任，故內(nèi)分泌代謝疾病具有對立統(tǒng)一、相互聯(lián)系的特點，往往牽一發(fā)而動全身。在內(nèi)分泌代謝疾病的診治過程中，以激素水平的判斷及其動態(tài)變化的結(jié)果分析為主，需要醫(yī)生緊緊圍繞疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，善于通過患者主要的癥狀和明顯的體征，結(jié)合內(nèi)分泌疾病激素變化特征對疾病進行分析、診斷及治療。這就造成了內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)專業(yè)性強且抽象難懂的特點，且內(nèi)分泌代謝疾病病種繁雜，某些病種相對少見，而且病人之間的臨床癥狀存在差異，往往使學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)分泌代謝疾病時困難重重。但傳統(tǒng)教育模式存在明顯的短板，缺少對病種的感性認知及必要的臨床實踐能力，學(xué)生缺少積極性和主動性，難以將理論知識應(yīng)用到未來的臨床工作中[3-4]。隨著我國人民生活水平逐漸提高，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也在日益增長，我國包括糖尿病在內(nèi)的多種內(nèi)分泌疾病的發(fā)病形勢十分嚴峻，內(nèi)分泌疾病也越來越受到人們的重視，如糖尿病及其急慢性并發(fā)癥診治的發(fā)展與國民的健康狀況息息相關(guān)。因此各醫(yī)療、教育機構(gòu)肩負著培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才，組建高質(zhì)量醫(yī)療團隊的重要任務(wù)。社會對于內(nèi)分泌疾病重治療、輕預(yù)防的局面近些年已大有改觀。此次新型冠狀病毒對于我國和世界的危害向我們敲響了警鐘，根據(jù)相關(guān)文獻及統(tǒng)計學(xué)報道，伴有如糖尿病等基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者預(yù)后較既往體健人群差。糖尿病流行病學(xué)研究的進展、慢病政策的推進以及突如其來的疫情都提醒著我們加強內(nèi)分泌與代謝知識的科普，提高醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對內(nèi)分泌疾病的診治能力對于提升人們健康水平，推進人類衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有著深遠的意義。因此，培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境的合格醫(yī)學(xué)人才，探索新型的教學(xué)模式刻不容緩[5-7]。

2 漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式的課程設(shè)計

2.1 方法概述

漸進式融合案例法以循證醫(yī)學(xué)為基石，以案例式教學(xué)為依托，從傳統(tǒng)教師講授，學(xué)生聽課，短時間向?qū)W生輸注大量理論知識為主的模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谂R床實際案例展開的包括提問、答疑、更正、補充、討論等多過程在內(nèi)的開放式互動教學(xué)模式，以臨床真實案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入模擬真實的醫(yī)療情境中，更能引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。對學(xué)生進行合理分組，由帶教教師進行指導(dǎo)分組教學(xué)的進程，輔助學(xué)生進行學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該注重實踐，這種以學(xué)生為主體，教師為向?qū)У膶W(xué)習(xí)模式能將學(xué)生從抽象的知識中抽離出來，讓學(xué)生從被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿髦R。教師引導(dǎo)學(xué)生對一個案例由淺入深、由簡到繁的進行討論學(xué)習(xí)，有助于學(xué)生對知識的理解和個人學(xué)習(xí)思維的擴展。該過程中需要學(xué)生對無法解決的問題從多方面查閱資料、協(xié)同討論、互相指正、互相補充，能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生主動思考、探索解決臨床問題的實踐能力，并同時培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。而學(xué)習(xí)討論對學(xué)生的溝通表達、協(xié)同合作能力的提升也有幫助。

2.2 實踐應(yīng)用

2.2.1教學(xué)對象 本科生及研究生，每組4-6名學(xué)生，每組分配一名教師按照漸進式融合案例教學(xué)模式進行教學(xué)。

2.2.2教學(xué)方法 課程開始前，帶教教師按照教學(xué)計劃篩選出與臨床實際密切相關(guān)的常見的臨床典型病例，嚴格遵守循序漸進的原則，從疾病的病因、診斷、治療等基礎(chǔ)知識點入手，首先延伸到單一學(xué)科但與臨床、科研結(jié)合的包含多個知識點的綜合案例，最后進展為多學(xué)科知識的融會貫通。教師首先向?qū)W生們詳細介紹該病例的病史、查體、檢查結(jié)果等情況，然后根據(jù)病例提出臨床相關(guān)問題讓學(xué)生進行討論。對于無法解決的問題要進行匯總，讓學(xué)生分工自主進行相關(guān)資料的查閱并總結(jié)，然后組織一系列的學(xué)習(xí)討論來解決問題。教師要鼓勵學(xué)生積極參與討論，闡述自己的觀點。教學(xué)過程中逐步引導(dǎo)學(xué)生按照臨床思維、循證思維對案例從診斷、檢查、治療等方面有側(cè)重的進行分析，根據(jù)學(xué)生的認知心理規(guī)律，展開變式訓(xùn)練，通過一題多解、一題多變、多題一解，讓學(xué)生深刻地理解知識，靈活地運用知識解答新情境下的問題，進一步強化學(xué)生對自己認知活動的認識，通過歸納總結(jié)，完善自身的認知結(jié)構(gòu)。

帶教教師也需要提前查閱相關(guān)文獻，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗制作教案。在教學(xué)過程中注意醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的表現(xiàn)，尊重、保護患者的隱私方面的問題，對學(xué)生做到言傳身教。在課程中對所給的病案從診斷技巧、鑒別難點、臨床檢查等方面給予分析講解，在課程最后針對之前病案所涉及的問題做出解答，對學(xué)生們的討論結(jié)果給予點評，并對案例涉及的知識點進行總結(jié)，幫助學(xué)生將相關(guān)知識點連貫成系統(tǒng)的知識體系。并組織學(xué)生進行最后的討論，結(jié)合之前的學(xué)習(xí)以及所查資料總結(jié)出與教師觀點的同與不同，提出自己的理解，進一步深化對該病例的認識以及實踐應(yīng)用。

2.2.3教學(xué)反饋 (1)課堂反饋。帶教教師要注意與學(xué)生的互動，在互動過程中了解學(xué)生對課程的看法以及在當(dāng)前學(xué)習(xí)上是否遇到困難。從而易于日后課程的改進和對當(dāng)前課程的進程作出調(diào)整或根據(jù)學(xué)生所遇到的問題給予相應(yīng)的建議和幫助。

(2)課堂考核。教學(xué)結(jié)束后有根據(jù)課程內(nèi)容設(shè)置的相應(yīng)考核?？己说哪康牟辉谂c用分數(shù)評判學(xué)生好壞，內(nèi)容也不應(yīng)當(dāng)僅僅局限于學(xué)生對知識點記憶的考察，還應(yīng)該從學(xué)生對知識點的辨析、運用等多方面進行綜合考察。這樣既可以督促學(xué)生認真實踐課堂內(nèi)容，又可以直觀的看出教學(xué)效果以及教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)。

(3)課后調(diào)查。課程設(shè)置一份詳細的調(diào)查問卷，在課程最后發(fā)放給學(xué)生進行填寫(可不記名制)。問卷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)多元，讓學(xué)生評價教學(xué)方式和內(nèi)容以及自己經(jīng)過課程學(xué)習(xí)后在知識認知、自主學(xué)習(xí)、實踐應(yīng)用、溝通合作等方面的變化。

從多方面收集教學(xué)效果的反饋，利于該教學(xué)模式的改進。

3 漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式的成果評價

3.1 漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情

漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)教育的一些弊端，將以往的大課堂劃分成一個個活躍的小課堂，讓每個學(xué)生都能切切實實的成為課堂的參與者，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，讓他們積極主動地參與到課堂學(xué)習(xí)中；讓學(xué)生根據(jù)題目進行分工，主動查閱資料，由教師引導(dǎo)進行小組討論，規(guī)避了傳統(tǒng)教學(xué)模式下教師主導(dǎo)課堂，師生之間缺乏有效交流和溝通、學(xué)生對教師傳輸?shù)挠^點深信不疑、缺乏辯證思維等弊端。使學(xué)生成為課堂的主體，敢于主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，使教師不再永遠扮演講授者的角色，而是在課堂中起引導(dǎo)作用并融入到學(xué)生當(dāng)中去。學(xué)生與學(xué)生之間、學(xué)生與教師之間有了近距離的交流，拉近了彼此之間的關(guān)系，也讓學(xué)生明白團隊合作的重要性。讓每位學(xué)習(xí)者能感受到學(xué)習(xí)的主動性和融入感。

3.2 漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式提高學(xué)生的綜合能力

循序漸進的教學(xué)方式使學(xué)生思考問題變得由淺入深，面對難度大、靈活性高的病案討論問題，答案并不唯一，也沒有絕對的對與錯，但是往往有最佳答案，形成性評價讓學(xué)生更好的進行自我總結(jié)和反思，提升了學(xué)生辯證思維和創(chuàng)新的能力，讓學(xué)生主動擴展了病例中所學(xué)習(xí)的疾病以及與之相關(guān)的多種疾病的知識面并構(gòu)建了更為完整的知識體系，為其未來的進一步發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)，加強學(xué)生對理論內(nèi)容的理解及應(yīng)用，提高學(xué)生的臨床思維能力，強化學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，提高綜合素質(zhì)，幫助學(xué)生實現(xiàn)由被動式學(xué)習(xí)到主動式探索的轉(zhuǎn)變。相比較傳統(tǒng)的教學(xué)模式，無論是基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)還是臨床能力的培養(yǎng)，該教學(xué)方式都更有優(yōu)勢。同時，模擬真實的醫(yī)療場景，也讓學(xué)生感受到了具備良好的溝通技巧和處理突發(fā)事件的能力在臨床工作中的重要性，使學(xué)生在未來的臨床工作中能夠建立和諧醫(yī)患關(guān)系得到保障，為將來更好的完成臨床工作打下了基礎(chǔ)。

3.3 漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式提升教師的教學(xué)能力

漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式要求教師有豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗，從內(nèi)分泌代謝專業(yè)著手，整合由單一病種到多學(xué)科綜合的臨床典型病案，在課堂上需以例引趣——以例說理——以例導(dǎo)行——引導(dǎo)總結(jié)，使學(xué)生能夠聽懂掌握，系統(tǒng)的將病案中體現(xiàn)的知識點串聯(lián)起來，形成完整的知識體系。這種新型的教學(xué)模式不僅豐富了授課教師在對內(nèi)分泌與代謝疾病教學(xué)過程中構(gòu)建的知識結(jié)構(gòu)，同時也對授課教師提出了更高的要求，要求完成該模式教學(xué)的教師不僅要有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，更要善于分析學(xué)生對疾病認識的思維特點，啟發(fā)、鼓勵、引導(dǎo)學(xué)生形成辯證的臨床思維，這就要求教師不斷完善，持續(xù)改進教學(xué)方法和培養(yǎng)思路，督促教師設(shè)計符合內(nèi)分泌代謝科特色的臨床情景案例及教學(xué)方法，提高教學(xué)效果，此互動式教學(xué)過程不僅提升了學(xué)生對于該系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)能力，實現(xiàn)高素質(zhì)學(xué)生的培養(yǎng)目標，同時也有利于提高醫(yī)學(xué)教育工作者綜合素質(zhì)，推動我國醫(yī)學(xué)教育改革的探索走向新方向。

3.4 該模式在實踐中可能遇到的問題

(1)學(xué)生可能會因為習(xí)慣于傳統(tǒng)教育模式而無法適應(yīng)新的教學(xué)模式，從而對教學(xué)的進展形成阻礙。同時學(xué)生因受自身知識以及實踐經(jīng)驗的限制在對病案進行拓展討論時可能無法做到全面細致，難以推動課堂進程。此外，因為課程過程中需要學(xué)生進行文獻資料的查閱，其中可能會涉及到外文資料的處理，這就對學(xué)生的外語能力有一定的要求。

(2)教師需要從傳統(tǒng)教學(xué)中主導(dǎo)課堂的授業(yè)者的角色轉(zhuǎn)變?yōu)檩o助課堂的向?qū)д?。其次，該教學(xué)模式要求教師不僅需要扎實的教學(xué)能力，同時還要有豐富的臨床經(jīng)驗。最后，教師能否選取一個合適的臨床案例也是課程的關(guān)鍵。病例不典型則可能有礙于課堂的進程以及學(xué)生對該疾病知識點的理解及擴展。

(3)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)內(nèi)容復(fù)雜多樣，并且與其他系統(tǒng)學(xué)科關(guān)系密切。這使在課堂有限的時間上將所有相關(guān)知識展開講解透徹顯得有些困難。這就需要教師有較強的課堂節(jié)奏把控能力，以及學(xué)生課后對該知識點學(xué)習(xí)補充的自主學(xué)習(xí)能力。

4 討論

在信息醫(yī)療快速發(fā)展時代的影響下，我們深刻的認識到學(xué)習(xí)方式對于學(xué)習(xí)效果起著舉足輕重的影響。因此，無論是教師傳授知識，還是學(xué)生接納知識，都需在方式方法上進行調(diào)整。臨床醫(yī)學(xué)特別是內(nèi)分泌代謝專業(yè)的教育教學(xué)改革道阻且長。在傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式中教師可以系統(tǒng)連貫、有重點的對一個知識點進行講解。能夠在短時間內(nèi)系統(tǒng)的講完一個或多個知識點，但未必能夠講透知識點。該模式下的學(xué)生大多只是被動接受知識的灌輸而缺乏對學(xué)習(xí)的積極主動性。漸進式融合案例的師生互動教學(xué)模式突破了傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式的限制，將灌輸式學(xué)習(xí)向“互動式”教學(xué)模式轉(zhuǎn)變，將被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿?，把傳道、授業(yè)、解惑發(fā)展為教與學(xué)相互統(tǒng)一的交互影響和交互活動過程，以不同視角對同一知識點多次整合提升，將多學(xué)科內(nèi)容有機融合。該模式強調(diào)學(xué)生的主動參與，尊重學(xué)生的主體地位，教師作為輔助引導(dǎo)學(xué)生從以知識學(xué)習(xí)為主向以知識、實踐能力、素質(zhì)多面并重的方向轉(zhuǎn)變。特別要注重對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是臨床實踐中一個重要的工具，可以幫助臨床醫(yī)生診斷疾病、治療疾病。而一種思維的培養(yǎng)和轉(zhuǎn)變是困難的，所以要在學(xué)生接觸到臨床時及時開始培養(yǎng)這種思維。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，涉及全身多個組織和器官，且內(nèi)分泌代謝疾病病種繁雜，某些病種相對少見，而且病人之間的臨床癥狀存在差異，這對該學(xué)科的教與學(xué)都有較高的要求。一支高素質(zhì)的教育團隊是培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境的合格醫(yī)學(xué)人才的保障。教師作為教學(xué)過程中問題的提出者和課程的促進者，需要調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，引導(dǎo)學(xué)生積極參與到問題的思考和討論中。在討論的過程中幫助引導(dǎo)學(xué)生努力培養(yǎng)臨床思維，把握好問題討論的走向，并發(fā)現(xiàn)教學(xué)和學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，及時作出調(diào)整，完善教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量。

以培養(yǎng)學(xué)生自主意識和創(chuàng)新能力為目標，使學(xué)生積極主動的掌握知識，將書本的理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨碓谔幚憩F(xiàn)實臨床問題中的實踐能力，并在學(xué)習(xí)過程中對臨床經(jīng)典案例進行檢驗與評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者初步具備醫(yī)療職業(yè)技能，提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，是從我國基本國情出發(fā)，借鑒國際經(jīng)驗，創(chuàng)新教育理念，以服務(wù)需求、提高質(zhì)量為核心，建立健全適應(yīng)行業(yè)特點的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，為建設(shè)健康中國提供堅實的人才保障。