對(duì)1例采用即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)治療的前牙區(qū)缺損病例的報(bào)道分析

丁周宇

（余姚新起點(diǎn)口腔，浙江 余姚 315400）

對(duì)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行即刻種植，在口腔種植學(xué)中是一個(gè)普遍的概念，其在臨床應(yīng)用過(guò)程中的成功率與拔牙后延期種植相似[1]。很多文獻(xiàn)都報(bào)道了即刻種植后骨結(jié)合成功的案例。對(duì)拔牙位點(diǎn)進(jìn)行即刻種植對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，且能明顯縮短治療的時(shí)間。臨床實(shí)踐證實(shí)，拔牙6～7個(gè)月后，根據(jù)唇側(cè)骨板的原始厚度，以1 mm為邊界，可見(jiàn)約有10.5%薄骨壁的唇側(cè)骨板會(huì)發(fā)生水平吸收，有9.1%～62.3%薄骨壁的唇側(cè)骨板會(huì)發(fā)生垂直吸收，且骨吸收主要發(fā)生在拔牙后的前3個(gè)月內(nèi)。即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)（socket shield technique）于2010年 由 德 國(guó) 醫(yī) 生Hürzeler和他的合作者[2]第一次報(bào)道。其治療機(jī)制是利用殘根的頰側(cè)片段來(lái)支持牙周韌帶，從而達(dá)到保留唇側(cè)骨板的目的。Hürzeler等[2]主張?jiān)谘榔c種植體之間用釉基質(zhì)蛋白為釉基質(zhì)衍生物及其相應(yīng)載體的結(jié)合物，這樣有利于促進(jìn)牙周組織的再生。但近年來(lái)釉基質(zhì)蛋白在即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)中的使用頻率越來(lái)越低，在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)只需要保證種植體與牙片接觸即可。Bumer等[3]研究證實(shí)，進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)時(shí)不使用釉基質(zhì)蛋白并不影響牙片與種植體之間新骨的形成，但若希望牙片與種植體之間有牙骨質(zhì)產(chǎn)生，則最好使用釉基質(zhì)蛋白。在應(yīng)用釉基質(zhì)蛋白時(shí)，不可使種植體與釉基質(zhì)蛋白過(guò)于接近，否則易在鉆孔時(shí)將牙片擠壓斷。國(guó)外學(xué)者對(duì)進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)后6個(gè)月患者唇側(cè)牙槽嵴萎縮的情況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)患者唇側(cè)骨喪失的最大值為1.63mm，最小值為0.15mm，平均值為0.88mm。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，接受即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)后的患者唇側(cè)骨喪失的平均值約為0.72mm，小于0.88mm這一平均值。Bumer等[3]跟蹤報(bào)道了10例采用即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)進(jìn)行治療的患者，發(fā)現(xiàn)治療后5年其種植體頸袖部位的骨喪失值為0.33～0.43 mm，種植體遠(yuǎn)端的骨喪失值為 0.17～0.36 mm。這說(shuō)明，進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)可保留唇側(cè)骨板牙片，在一定程度上減緩唇側(cè)束狀骨的吸收，保留唇側(cè)牙槽嵴的高度。我院自2017年起開(kāi)始開(kāi)展即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，取得了良好的療效。本研究選擇其中一個(gè)典型案例進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，80歲，因“右上前牙冠折”來(lái)我院就診。該患者有慢性胃炎、膽石癥、高血壓、骨質(zhì)疏松癥病史，長(zhǎng)期服用降壓藥控制血壓，服藥后血壓控制良好，長(zhǎng)期服用鈣爾奇和α骨化醇治療骨質(zhì)疏松癥，其否認(rèn)有過(guò)敏史。對(duì)其進(jìn)行輔助檢查的結(jié)果：右上前牙冠折至齦下2mm，斷端距根尖6.4 mm，根尖部無(wú)明顯的低密度影像，唇側(cè)束狀骨板側(cè)牙周膜未見(jiàn)增寬。診斷其病情為：右上中切牙根折，右上第二前磨牙殘根，右上第二磨牙殘冠，慢性牙周炎。治療方案：1）將右上中切牙拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個(gè)月用全瓷固定橋進(jìn)行美學(xué)修復(fù)。2）將右上第二前磨牙殘冠和右上第二磨牙殘冠拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個(gè)月用全瓷固定橋進(jìn)行美學(xué)修復(fù)。3）進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療。種植方案：該患者上頜前牙區(qū)唇側(cè)的束狀骨較?。ê穸燃s為1mm），考慮去除牙根后剩余的骨片無(wú)法存活（原因是唇側(cè)骨板的血供來(lái)源于牙周膜，隨著時(shí)間的推移，唇側(cè)骨板會(huì)逐漸塌陷吸收），因此我們決定保留唇側(cè)牙片（厚度為1mm左右），同期植入種植體和骨膠原。手術(shù)過(guò)程：術(shù)前用simp lant軟件模擬牙片與種植體的位置關(guān)系。術(shù)中進(jìn)行常規(guī)麻醉，采用ISF鉆對(duì)牙根進(jìn)行近遠(yuǎn)中向切割，拔除腭側(cè)根片，確保剩余根片與種植體之間留有間隙，兩者不可接觸。根片朝向種植體的一面需打磨光滑，以利于術(shù)后骨組織的再生。需注意不可采用球形金剛鉆對(duì)根片朝向種植體的一面進(jìn)行打磨，否則易導(dǎo)致根片表面凹凸不平。用球形金剛鉆打磨根片頸部，使根片頸部與骨面平齊，再用根片肩臺(tái)成型鉆制備一個(gè)45°的斜面。將根片預(yù)備成需要的厚度后，植入種植體，確保根片與種植體之間留有間隙。植入4.2 mm×16mm的cortex種植體，在植入種植體時(shí)需確保唇側(cè)牙片不會(huì)被擠碎，種植體距離唇側(cè)牙片的距離為1.5mm。該患者的牙槽骨為Ⅳ類骨，故植入種植體的扭力為35N，其唇側(cè)、腭側(cè)、遠(yuǎn)中和近中的種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）均為76。在種植體的遠(yuǎn)中放置骨膠原和愈合基臺(tái)，然后進(jìn)行縫合。治療后的初期該患者植入體的穩(wěn)定性良好，2周后將縫線拆除，5個(gè)月后其牙齦的形態(tài)良好，局部無(wú)紅腫，唇側(cè)牙齦無(wú)嚴(yán)重萎縮和塌陷，愈合基臺(tái)在位，無(wú)松動(dòng)。對(duì)其進(jìn)行口腔X線檢查提示骨結(jié)合良好，種植體螺紋無(wú)低密度影像，其唇側(cè)、腭側(cè)、遠(yuǎn)中和近中的ISQ均為79左右。治療后5個(gè)月對(duì)其進(jìn)行錐形束CT（CBCT）檢查的結(jié)果顯示，其唇側(cè)骨板吸收0.56mm。之后制作個(gè)性化印模桿，完美復(fù)制牙齦輪廓，并進(jìn)行比色處理。2周后讓其試戴義齒，試戴的結(jié)果顯示義齒邊緣到位。1個(gè)月后對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，提示種植體和義齒的情況均良好。3年后對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，提示種植體周圍無(wú)低密度陰影，牙齦袖口的輪廓良好，牙頸部無(wú)紅腫發(fā)炎。4年后對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果與第3年復(fù)查的結(jié)果差別不大，其唇側(cè)牙槽骨喪失的高度為0.2mm，基本符合美學(xué)區(qū)即刻種植成功的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 討論

將牙齒常規(guī)拔除后牙槽嵴會(huì)發(fā)生萎縮，后期在植入種植體時(shí)常常需要先進(jìn)行大量的軟硬組織移植。將牙齒拔除后保留唇側(cè)牙片（厚度為1.5～2mm），可在垂直高度上保證牙槽脊的水平位置，遵循前牙種植美學(xué)中“3A 2B”的原則，這樣在進(jìn)行即刻種植時(shí)既可縮短治療的時(shí)間，又能取得令人滿意的美觀效果。拔牙后保留唇側(cè)牙片雖然會(huì)減少唇側(cè)束狀骨吸收的情況，但后期仍會(huì)出現(xiàn)輕度唇側(cè)束狀骨吸收，因此需要同期進(jìn)行水平向唇側(cè)和垂直牙槽嵴頂上的骨增量和水平向唇側(cè)軟組織的增量，從腭側(cè)去取結(jié)締組織填補(bǔ)到唇側(cè)的軟組織中，將牙根部分拔出，保留唇側(cè)的牙片，保存牙周膜韌帶，防止頰側(cè)骨板吸收，從而使牙槽嵴原有的輪廓得以保存。即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)代表了一種有前景的口腔治療技術(shù)，有助于保護(hù)頰側(cè)骨板，以便于立即植入種植體。有研究指出，將患者埋伏牙拔除的同時(shí)保留牙片并植入種植體，術(shù)后8年內(nèi)其患牙均未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和骨吸收的情況，且對(duì)其進(jìn)行組織學(xué)檢查提示種植體表面與牙根能夠緊密貼合，二者之間無(wú)纖維插入，在種植體表面形成的牙骨質(zhì)也未出現(xiàn)任何炎癥病理表現(xiàn)[5]。Schropp等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在保留牙根的基礎(chǔ)上植入種植體不會(huì)引起任何不良的生物學(xué)反應(yīng)。采用即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，為了提高治療的成功率，選擇合適的病例及科學(xué)評(píng)估缺損牙齒的情況至關(guān)重要。另外，術(shù)中保留的牙根和牙周膜要求必須是健康、無(wú)松動(dòng)的，進(jìn)行影像學(xué)檢查和臨床檢查時(shí)要求應(yīng)無(wú)任何病理表現(xiàn)。筆者認(rèn)為，牙根存在內(nèi)吸收、外吸收、穿孔或唇側(cè)感染等情況是進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)的禁忌證。牙齒松動(dòng)或牙周組織受損不僅會(huì)影響種植體周圍組織的長(zhǎng)期健康，還會(huì)影響種植窩的預(yù)備和種植體的植入。由此可見(jiàn)，進(jìn)行該手術(shù)的前提是患者具有一個(gè)健康的牙周組織。若患者剩余的牙根健康且能覆蓋所需的牙槽窩，則其存在牙齒折斷或進(jìn)行過(guò)根管治療也是可以接受的。研究指出，患者的頰側(cè)牙根若存在折斷線，則細(xì)菌易經(jīng)折斷線進(jìn)入牙齦，引起感染，且頰側(cè)牙根壁也可能順著裂紋裂成兩半[1,4,6-8]。這種情況下不適合對(duì)患者進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)。Joseph等[9]報(bào)道了進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)時(shí)保留鄰面牙根從而維持齦乳頭外形的技術(shù)，證實(shí)了該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于存在根尖病變的患者，在為其拔牙后是否應(yīng)對(duì)其實(shí)施即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，目前臨床上尚存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有的研究證據(jù)存在矛盾。因此我們應(yīng)盡量避免對(duì)有根尖病變的患牙進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)。

本例患者有一顆因折斷而無(wú)法保留的上中切牙，其患牙唇側(cè)剩余骨組織的厚度僅有1mm，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，有效地保存了患牙唇側(cè)剩余的骨組織，其骨結(jié)合情況和ISQ均較好，骨喪失的量較少。由此可見(jiàn)，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，進(jìn)行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)可為前牙區(qū)單顆牙的種植修復(fù)提供一種有效的解決方案。