遠(yuǎn)程ICU的國(guó)內(nèi)外實(shí)施現(xiàn)狀

程青云，張艷，田雨同，許冰

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州450001)

遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)(tele-intensive care unit,Tele-ICU)，簡(jiǎn)稱遠(yuǎn)程ICU，是一種基于信息化技術(shù)的重癥護(hù)理模式，能夠通過(guò)各種形式的信息化技術(shù)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房提供遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，與異地患者和醫(yī)療護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)時(shí)視頻交流，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)資源的共享且保障患者安全[1]。近年來(lái)，在人口老齡化、慢性病及新冠疫情等因素的影響下，專業(yè)重癥醫(yī)護(hù)人員的不足和ICU診治水平的差異加劇了對(duì)遠(yuǎn)程ICU的客觀需求[2]。目前，遠(yuǎn)程ICU已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家優(yōu)化偏遠(yuǎn)地區(qū)重癥資源配置的重要載體，美國(guó)的遠(yuǎn)程ICU服務(wù)約占ICU所有工作的20%[3]。我國(guó)已對(duì)遠(yuǎn)程ICU進(jìn)行初步探索，并在及時(shí)識(shí)別患者預(yù)警指征、降低死亡率和提升基層醫(yī)院危重癥患者救護(hù)能力等[4-6]方面初見(jiàn)成效。但目前國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程ICU起步較晚，主要集中于初級(jí)實(shí)踐階段，尚未能惠及更多重癥患者。基于此，本文總結(jié)了國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程ICU的實(shí)施現(xiàn)狀,以期為國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程ICU事業(yè)的后續(xù)發(fā)展提供一定借鑒。

1 遠(yuǎn)程ICU的概念及其基本類型

遠(yuǎn)程ICU，又稱為電子ICU、ICU遠(yuǎn)程醫(yī)療和虛擬ICU，是由經(jīng)過(guò)認(rèn)證且經(jīng)驗(yàn)豐富的遠(yuǎn)程重癥醫(yī)生和護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)，通過(guò)音頻、視頻和實(shí)時(shí)患者信息共享對(duì)危重患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)而早期識(shí)別病情變化，指導(dǎo)床旁護(hù)士實(shí)施最佳護(hù)理的有效途徑[5,7]。目前，國(guó)外根據(jù)臨床需求和資金投入的不同將遠(yuǎn)程ICU分為三種類型：(1)集中型，即“點(diǎn)對(duì)面”式遠(yuǎn)程支持，是同時(shí)對(duì)多個(gè)不同的ICU提供遠(yuǎn)程重癥支持的形式，能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并根據(jù)病情主動(dòng)提供指導(dǎo)，但對(duì)于技術(shù)人力資源和經(jīng)濟(jì)成本要求較高[8]；(2)分散型，即“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”式遠(yuǎn)程支持，主要是對(duì)單個(gè)患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)，適合在災(zāi)害情景中提供緊急護(hù)理，成本較前者低[9]；(3)混合型，是前兩種形式的結(jié)合[10]。然而由于不同類型遠(yuǎn)程ICU的工作人員滿意度、接受度及對(duì)患者健康結(jié)局的影響尚不明確，不同類型遠(yuǎn)程ICU的適用性及推廣性尚不清晰。

2 遠(yuǎn)程ICU干預(yù)的團(tuán)隊(duì)組建及服務(wù)內(nèi)容

2.1 團(tuán)隊(duì)組建 遠(yuǎn)程ICU并非取代床旁醫(yī)護(hù)人員，而是需要重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)更加豐富的醫(yī)生或護(hù)士組成的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)作為患者安全保障的“第二雙眼睛”，協(xié)助并指導(dǎo)床旁醫(yī)護(hù)人員通過(guò)最佳實(shí)踐改善患者預(yù)后[7]。因此，遠(yuǎn)程ICU的干預(yù)團(tuán)隊(duì)包括遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)和床旁醫(yī)護(hù)人員。一般床旁醫(yī)護(hù)人員主要依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的要求配置，需要取得ICU執(zhí)業(yè)資質(zhì)。而對(duì)于遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)，國(guó)外一般可以僅由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥醫(yī)生，或者和受過(guò)重癥護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士組成，有時(shí)也會(huì)包括執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理等，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)患比約1/100，護(hù)患比約1/30～1/40[11]。部分學(xué)者[12]認(rèn)為，最佳的遠(yuǎn)程ICU實(shí)踐所需的能力應(yīng)包括批判性思維、合作溝通能力、尊重互動(dòng)能力、重癥患者管理能力、多學(xué)科合作能力、ICU?？浦R(shí)以及指導(dǎo)等能力，但尚未見(jiàn)統(tǒng)一的資質(zhì)界定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 服務(wù)內(nèi)容

2.2.1 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 對(duì)患者生命參數(shù)的持續(xù)監(jiān)測(cè)是ICU的關(guān)鍵組成成分之一，對(duì)重癥患者疾病的轉(zhuǎn)歸影響重大[13]。目前主要通過(guò)可穿戴裝備、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)護(hù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)重癥患者腦電圖監(jiān)測(cè)、重癥患者血糖監(jiān)測(cè)、新生兒重癥患者呼吸監(jiān)測(cè)等[14]，縮小不同地區(qū)ICU救治水平差距，為重癥患者提供安全、舒適的護(hù)理服務(wù)。法國(guó)一所醫(yī)院建立集中遠(yuǎn)程胎兒監(jiān)測(cè)模型，由2名遠(yuǎn)程兒科重癥護(hù)士通過(guò)顯示器持續(xù)同步監(jiān)測(cè)胎兒分娩過(guò)程中妊娠并發(fā)癥，孕婦生命體征，胎兒心率模式與子宮收縮頻率等數(shù)據(jù)，及時(shí)與床旁護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程討論，并指導(dǎo)其根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院的產(chǎn)期胎兒監(jiān)測(cè)管理指南立即采取干預(yù)措施，降低新生兒和產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)[15]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院結(jié)合5G和人工智能技術(shù)構(gòu)建智慧化ICU，采用高速率無(wú)線數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，AI智能語(yǔ)音終端設(shè)備調(diào)整音樂(lè)、燈光、溫濕度、音量等環(huán)境因素，為患者提供個(gè)性化護(hù)理[6]。這也預(yù)示著遠(yuǎn)程ICU將輔助護(hù)理人員在更多護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮重要作用。此外，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)還被認(rèn)為是傳染病重癥患者護(hù)理過(guò)程中降低院感的重要舉措。

2.2.2 遠(yuǎn)程咨詢 遠(yuǎn)程咨詢主要由重癥資源缺乏地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員按需對(duì)上級(jí)醫(yī)院提出申請(qǐng)，協(xié)助其解決區(qū)域性的疑難問(wèn)題，也降低重癥患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中可能導(dǎo)致的不良結(jié)局。美國(guó)的一所醫(yī)院由一名醫(yī)生、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、ICU護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、職業(yè)治療師和藥劑師組成的遠(yuǎn)程咨詢團(tuán)隊(duì)通過(guò)虛擬遠(yuǎn)程查房平臺(tái)收集患者的電子病例、生命體征等，對(duì)交通不便的山區(qū)重癥患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診并給予針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)[16]。遠(yuǎn)程超聲能夠完善重癥患者器官、胸腹腔檢查，是反饋基層醫(yī)院重癥團(tuán)隊(duì)診斷結(jié)果并給出針對(duì)性指導(dǎo)的關(guān)鍵載體。國(guó)外醫(yī)院為緩解疫情期間尋醫(yī)延遲所致膿毒血癥、肝腎、心臟危重癥患者的“附帶損傷”，通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)督和解讀POC超聲、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)明確診斷，并確保危重癥肝硬化、急-慢性肝腎衰竭和肝移植患者的及時(shí)護(hù)理[17]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院將5G機(jī)器人與遠(yuǎn)程超聲結(jié)合，實(shí)現(xiàn)音頻、視頻和超聲圖像實(shí)時(shí)傳輸[18]，以上舉措均方便雙方醫(yī)護(hù)人員的實(shí)時(shí)溝通，提升了重癥患者的確診率和安全性。

2.2.3 遠(yuǎn)程救護(hù) 遠(yuǎn)程救護(hù)是保障危重患者在突發(fā)災(zāi)難和戰(zhàn)爭(zhēng)等大規(guī)模人員傷亡事件中充分優(yōu)化醫(yī)療資源、迅速增加救護(hù)能力的重要舉措。韓國(guó)一所醫(yī)院將5G和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用于院前急救轉(zhuǎn)移階段，統(tǒng)一管理危重患者生命體征、音視頻和院前急救電子病歷信息，并結(jié)合人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能調(diào)度、智能分診和準(zhǔn)確的輔助診斷，提高危重癥患者的生存率[19]。Ieronimakis等[20]在野外大規(guī)模傷亡演習(xí)中模擬遠(yuǎn)程救護(hù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程ICU護(hù)士能夠通過(guò)音視頻系統(tǒng)在監(jiān)視ICU的同時(shí)為模擬場(chǎng)景中的野戰(zhàn)醫(yī)院護(hù)士提供后備支持，拓展了遠(yuǎn)程ICU的服務(wù)環(huán)境和范圍。然而這種服務(wù)對(duì)于遠(yuǎn)程ICU護(hù)士的能力以及如何在災(zāi)難中保持良好的溝通交流具有極高的要求。

3 實(shí)施遠(yuǎn)程ICU的基本條件

3.1 遠(yuǎn)程ICU護(hù)士的高資質(zhì) Williams等[21]的研究顯示，較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力、重癥護(hù)理能力、評(píng)判行思維能力、應(yīng)急能力和敏銳的觀察能力是遠(yuǎn)程ICU護(hù)士保障重癥患者搶救成功和預(yù)防并發(fā)癥的重要因素，能夠提升重癥患者和護(hù)士的認(rèn)同感進(jìn)而推進(jìn)遠(yuǎn)程ICU的持續(xù)開(kāi)展。美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)提供的遠(yuǎn)程ICU指南和能力培訓(xùn)課程[22]，一定程度上提升了當(dāng)?shù)剡h(yuǎn)程ICU護(hù)士的相關(guān)能力。但目前尚未界定遠(yuǎn)程ICU護(hù)士的能力標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證體系，也尚未形成專業(yè)的培訓(xùn)體系。因此，國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程ICU后續(xù)發(fā)展可考慮完善遠(yuǎn)程ICU相關(guān)教育及認(rèn)證，提升遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的資質(zhì)，保障遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中重癥患者的安全。

3.2 國(guó)家政策的支持 遠(yuǎn)程ICU是基于信息技術(shù)的實(shí)踐，涉及患者的信息安全，國(guó)家政策的支持是其順利開(kāi)展的重要基礎(chǔ)。美國(guó)部分地區(qū)頒布了實(shí)時(shí)視頻傳輸、醫(yī)療信息共享及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等政策[23]，為遠(yuǎn)程ICU的開(kāi)展提供可循標(biāo)準(zhǔn)。此外，美國(guó)已將遠(yuǎn)程ICU費(fèi)用納入醫(yī)保[2]，減輕了重癥患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，也提升了其使用意愿。國(guó)內(nèi)于2016年將遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的業(yè)務(wù)范疇[24]，有效促進(jìn)國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)重癥資源的縱向下沉，使重癥患者跨越空間限制，享受平等的醫(yī)療服務(wù)。但目前國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程ICU均缺乏規(guī)范化的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)可根據(jù)ICU患者的實(shí)際需求制定本土化的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為相關(guān)機(jī)構(gòu)政策的制定提供相應(yīng)的依據(jù);其次，國(guó)內(nèi)可考慮將遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，與傳統(tǒng)的醫(yī)療報(bào)銷制度相銜接，建立遠(yuǎn)程重癥服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。

4 實(shí)施遠(yuǎn)程ICU的阻礙因素

4.1 醫(yī)護(hù)人員的低認(rèn)知及低配合 遠(yuǎn)程ICU團(tuán)隊(duì)及床旁醫(yī)護(hù)人員的低效性溝通、對(duì)遠(yuǎn)程ICU的低認(rèn)知、低接受度均是阻礙遠(yuǎn)程ICU順利開(kāi)展的重要因素。Poncette等[25]認(rèn)為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)和床旁護(hù)士會(huì)因?yàn)闇贤ㄕ系K而降低程ICU的實(shí)施效果。Mohammadi等[26]對(duì)伊朗護(hù)士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伊朗的護(hù)士由于遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)知識(shí)水平較低、懷疑遠(yuǎn)程ICU對(duì)緩解人力資源短缺的有效性，擔(dān)憂患者和臨床護(hù)士隱私泄露而抵制其開(kāi)展。因此，需要通過(guò)多種形式的信息渠道幫助重癥護(hù)士提升溝通交流能力、對(duì)于遠(yuǎn)程ICU的認(rèn)知水平；同時(shí)，加強(qiáng)遠(yuǎn)程ICU的網(wǎng)絡(luò)安全，緩解其隱私安全顧慮，促進(jìn)遠(yuǎn)程ICU的順利開(kāi)展。

4.2 遠(yuǎn)程ICU高昂的成本 遠(yuǎn)程ICU的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)是其持續(xù)推進(jìn)的基礎(chǔ)，然而高昂的安裝成本和運(yùn)營(yíng)成本可能會(huì)影響遠(yuǎn)程ICU的廣泛使用。Coustasse等[27]研究顯示，建立遠(yuǎn)程ICU項(xiàng)目約需712萬(wàn)美元，主要包括遠(yuǎn)程ICU中心的建設(shè)成本、遠(yuǎn)程ICU項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)成本、遠(yuǎn)程ICU設(shè)備、信息網(wǎng)絡(luò)及其基礎(chǔ)設(shè)備等耗資巨大。Fortis等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，平均每張ICU床的總成本約為23 000美元，巨大的經(jīng)濟(jì)壓力限制其在偏僻農(nóng)村地區(qū)的建立和開(kāi)展。因此，可考慮未來(lái)將遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)融入筆記本、平板及智能手機(jī)等便攜式設(shè)備中，在降低實(shí)施成本的同時(shí)提供實(shí)時(shí)護(hù)理可能是國(guó)內(nèi)開(kāi)展遠(yuǎn)程ICU的新型實(shí)用方式。

4.3 信息技術(shù)的障礙 信息技術(shù)是支持遠(yuǎn)程ICU和終端ICU之間信息共享的重要保障[10]，但與此同時(shí)，技術(shù)障礙作為遠(yuǎn)程ICU被迫中斷的重要因素而制約其推廣。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)遠(yuǎn)程ICU護(hù)士的研究[12]顯示，盡管超過(guò)60%的護(hù)士認(rèn)為遠(yuǎn)程ICU能夠監(jiān)測(cè)生命體征而提高患者安全，但視音頻中斷、操作中斷等技術(shù)障礙，仍然給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和患者帶來(lái)較大的負(fù)面體驗(yàn)。Hoonakker等[29]研究也認(rèn)為遠(yuǎn)程ICU設(shè)備或軟件發(fā)生故障、監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)難以解決的信息技術(shù)障礙成為制約遠(yuǎn)程ICU發(fā)展的瓶頸。但目前關(guān)于遠(yuǎn)程ICU的技術(shù)保障和質(zhì)量管理尚缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。