韋金吾

扶綏縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532199

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)、多發(fā)性疾病，是晶體物質(zhì)在腎臟的異常聚積所致，常見(jiàn)的晶體物質(zhì)有鈣、草酸、尿酸等，此疾病以男性較為多發(fā)，好發(fā)人群以青壯年較為常見(jiàn)[1]。此疾病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度疼痛，隨著結(jié)石的增大，患者移動(dòng)度逐漸變小，主要表現(xiàn)為腰部酸脹不適，身體在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)隱痛、鈍痛等癥狀，較小的結(jié)石的絞痛，常常驟然出現(xiàn)在患者腰部刀割樣疼痛，呈現(xiàn)陣發(fā)性[2-3]。腎結(jié)石的好發(fā)部位主要為腎盂、腎盞，可排入輸尿管、膀胱，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床治療主要以手術(shù)治療為主，輸尿管軟鏡技術(shù)是泌尿外科微創(chuàng)治療手段。相關(guān)研究中采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石取得顯著效果，可以有效清除腎結(jié)石，提高結(jié)石清除率，確保臨床治療效果[4]。現(xiàn)對(duì)輸尿管軟鏡技術(shù)在腎結(jié)石中應(yīng)用作如下報(bào)道。

1、輸尿管軟鏡的優(yōu)、缺點(diǎn)

1.1 優(yōu)點(diǎn)

輸尿管軟鏡可以對(duì)96%以上的腎內(nèi)集合系統(tǒng)進(jìn)行觀察，可以觀察大部分腎內(nèi)結(jié)石，從而實(shí)施高效治療，特別是輸尿管上端結(jié)石，醫(yī)生的進(jìn)行手術(shù)時(shí)，上端結(jié)石可以移至腎內(nèi)，輸尿管軟鏡的應(yīng)用可以通過(guò)彎曲前端發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，治療范圍較廣[5]。輸尿管擴(kuò)張鞘可提供最大的內(nèi)徑以及最小的外徑，降低軟鏡的使用難度，減少對(duì)鏡體的損耗，在保證視野清晰的同時(shí)可控制腎盂內(nèi)過(guò)高的壓力，起到保護(hù)輸尿管的作用。

輸尿管軟鏡較為明顯的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在特殊人群以及特殊類型結(jié)石的治療中，特殊人群主要包括過(guò)度肥胖者、妊娠婦女、小兒以及凝血功能異常者；特殊類型結(jié)石包括異位腎、馬蹄腎、海綿腎以及腎盞憩室等畸形病變合并結(jié)石。

1.2 缺點(diǎn)

輸尿管軟鏡使用壽命相對(duì)較短，需要不斷維修，維修成本較高。同時(shí)輸尿管軟鏡的使用壽命受臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)、操作次數(shù)等因素影響，目前臨床所用輸尿管軟鏡攝像系統(tǒng)為二維系統(tǒng)，在辨距以及定位方面有一定難度，而腎臟內(nèi)無(wú)明顯的解剖標(biāo)志，操作空間有限，因此醫(yī)師在臨床操作過(guò)程中應(yīng)在軟鏡進(jìn)入后應(yīng)立即明確腎盂、腎盞位置，避免輕易改變軟鏡方向，熟練掌握腎臟內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，快速找到結(jié)石。

會(huì)計(jì)作為一門應(yīng)用型學(xué)科，其內(nèi)容從來(lái)不是一成不變的。全球經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的不斷發(fā)展，要求會(huì)計(jì)、審計(jì)規(guī)則和方法與之相適應(yīng)，其提供和反映的信息必須更可靠、更合理。人區(qū)別于機(jī)器和其他生物的最大特征之一在于人類具有優(yōu)秀的學(xué)習(xí)實(shí)踐和創(chuàng)新能力。而會(huì)計(jì)領(lǐng)域十分強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)能力，繼續(xù)教育種類和有關(guān)認(rèn)證考試繁多。只有不斷學(xué)習(xí)掌握高精尖的會(huì)計(jì)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，具備探索和創(chuàng)新精神，才能在人工智能的浪潮中站穩(wěn)腳跟、不被淘汰。

2、輸尿管軟鏡技術(shù)在不同類型腎結(jié)石疾病中的應(yīng)用

2.1 腎下盞結(jié)石

2.4.1 過(guò)度肥胖者

加十三香炒制1～2 min即可，鍋內(nèi)溫度控制在100～110 ℃。炒制過(guò)程中要不斷進(jìn)行翻炒，防止焦鍋。

采用自編碼器深度學(xué)習(xí)模型，設(shè)計(jì)中醫(yī)辨證論治識(shí)別的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，提取識(shí)別的分層數(shù)據(jù)特征；并開展深度學(xué)習(xí)算法訓(xùn)練，獲得中醫(yī)辨證論治識(shí)別算法體系的不斷優(yōu)化，將新提取的19個(gè)證候要素進(jìn)行重新編碼；利用數(shù)據(jù)模型向前傳播和分層特征提取，更為準(zhǔn)確的建立激勵(lì)函數(shù)與計(jì)算出各編碼的辨證權(quán)重值，不斷調(diào)整，最終使各級(jí)神經(jīng)元權(quán)重趨于理想值。設(shè)定最終得出的藥物符合率為驗(yàn)證結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 腎盂結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡治療主要以俯臥位為主，但過(guò)度肥胖患者的長(zhǎng)時(shí)間俯臥位會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)過(guò)度肥胖者會(huì)影響術(shù)中定位，堆積的脂肪組織難以建立穿刺通道。體外沖擊波碎石會(huì)因患者過(guò)厚的脂肪促使沖擊波效能衰減，碎石效率出現(xiàn)折扣。輸尿管軟鏡治療以截石位為手術(shù)體位，可減少因體位因素帶來(lái)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入腎臟尋找結(jié)石，對(duì)結(jié)石定位較為直觀，可見(jiàn)相比于經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石治療，輸尿管軟鏡對(duì)于過(guò)度肥胖者的治療效果更為顯著。

對(duì)于特殊類型腎結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療具有一定效果，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷性較大。體外沖擊波碎石術(shù)治療受多因素影響，導(dǎo)致治療效果不佳。輸尿管軟鏡技術(shù)治療可有效規(guī)避上述兩種手術(shù)治療弊端，例如患者為凝血功能紊亂者，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅，需要對(duì)出血體質(zhì)進(jìn)行糾正后實(shí)施手術(shù)治療，但是采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療不受此因素影響。陳明龍[11]等學(xué)者研究中采用以22例特殊類型腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，21例患者成功探及結(jié)石并粉碎，1例馬蹄腎患者術(shù)中軟鏡無(wú)法粉碎到全部結(jié)石，平均碎石次數(shù)為1.3次，術(shù)后出現(xiàn)1例發(fā)熱患者，經(jīng)抗生素給藥治療成功治愈，因此結(jié)論得出，對(duì)于特殊類型腎結(jié)石患者而言，輸尿管軟鏡治療效果顯著。

2.3 特殊類型腎結(jié)石

以上學(xué)者研究表明，在腎盂結(jié)石患者的治療中，輸尿管軟鏡治療具有較高的安全性，且碎石效果較優(yōu)，同時(shí)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，具有康復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，可作為腎盂結(jié)石患者的首選治療方式。

2.4 對(duì)特殊人群腎結(jié)石的治療進(jìn)展

目前臨床治療腎盞結(jié)石主要為體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。對(duì)于腎盞結(jié)石患者而言，結(jié)石大小直徑在1cm以內(nèi)，采用體外沖擊波碎石術(shù)治療效果顯著，但直徑1-2cm結(jié)石采用此手術(shù)治療效果欠佳，對(duì)于2cm以上結(jié)石采用此手術(shù)治療極易發(fā)生“石街”現(xiàn)象，此時(shí)需要采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合治療。由于腎下盞結(jié)石存在腎盞以及腎盂夾角，與腎上結(jié)石相比，腎下盞結(jié)石更難清除。對(duì)于腎下盞結(jié)石而言，采用輸尿管軟鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療效果顯著。汪洋[6]學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患兒而言，采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療患者平均手術(shù)花費(fèi)時(shí)間較短、術(shù)后血紅蛋白下降量方面較低、住院時(shí)間較短，研究中指出輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率91.50%優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)89.80%，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)殘余結(jié)石均為少量粒狀，直徑＜0.2cm，輸尿管軟鏡碎石術(shù)殘余結(jié)石為片狀結(jié)石，其原因可能在于前者手術(shù)過(guò)程中取石工具以及方法限制，無(wú)法對(duì)直徑較大結(jié)石進(jìn)行重復(fù)清除。

（4）可頻繁啟停及正反轉(zhuǎn)切換：在有制動(dòng)單元及制動(dòng)功率滿足要求情況下，啟停及正反轉(zhuǎn)切換每小時(shí)可達(dá)一千次以上；

利用OH消耗速率(LOH)和臭氧生成潛勢(shì)(OFP)可識(shí)別大氣VOCs中的關(guān)鍵活性物種。不論是OH消耗速率還是臭氧生成潛勢(shì)，烯烴均遠(yuǎn)高于其他VOCs物種,芳香烴和烷烴次之，且兩者的值較為接近,炔烴由于總量最少，OH消耗速率與臭氧生成潛勢(shì)均很小。盡管烯烴占TVOCs體積分?jǐn)?shù)僅14%，但其對(duì)LOH和OFP的貢獻(xiàn)分別接近或者超過(guò)50%。而占比超過(guò)3/5的烷烴，對(duì)LOH和OFP的貢獻(xiàn)均不超過(guò)20%。下圖9給出了OH消耗速率和臭氧生成潛勢(shì)排名前十的VOCs關(guān)鍵活性物種?？梢?jiàn)，春節(jié)期間站點(diǎn)的VOCs關(guān)鍵活性物種主要為丙烯、乙烯、間/對(duì)二甲苯、甲苯、正丁烷、異戊烷、異丁烷、反-2-丁烯、丙烷和1-丁烯。

腎盂結(jié)石是腎臟系統(tǒng)結(jié)石的常見(jiàn)類型，若未經(jīng)及時(shí)有效干預(yù)，極易造成腎積水，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。廖肇州[8]等學(xué)者中以65例單發(fā)性腎盂結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中33例采用輸尿管軟鏡碎石治療為A組，32例采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療為B組，結(jié)果得出：對(duì)于直徑≥2cm腎盂結(jié)石患者而言，B組手術(shù)時(shí)間較短，碎石成功率較高，A組術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短，對(duì)于結(jié)石直徑＜2cm患者而言，兩組碎石成功率無(wú)顯著差異，A組手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、住院時(shí)間較短。楊曉麗[9]學(xué)者研究中指出，對(duì)于孤立腎腎盂結(jié)石患者而言，采用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療效果顯著，可有效提高手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生率。邢剛[10]等學(xué)者研究中指出，采用組合式輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療腎盂結(jié)石，術(shù)中出血量較少、術(shù)后發(fā)熱率較少，組合式輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療2-3cm腎盂結(jié)石是安全有效的方法，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、康復(fù)快以及并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。

2.4.2 兒童腎結(jié)石

兒童生理特點(diǎn)具有特殊性，因此治療應(yīng)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少為傾向，選擇合適的手術(shù)方式。張道秀[12]等學(xué)者研究中指出輸尿管軟鏡技術(shù)治療小兒上路結(jié)石具有較高的清石率以及安全性，但術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及細(xì)致的圍手術(shù)期安全性。

2.4.3 凝血功能異常合并腎結(jié)石

以上學(xué)者研究表明，在腎小盞結(jié)石患者治療中，輸尿管軟鏡技術(shù)治療效果顯著，可有效促進(jìn)預(yù)后。其原因在于：輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用可以重置目標(biāo)結(jié)石，繼而提高碎石率。

黃占洪[7]等學(xué)者研究中以收治的腎小盞結(jié)石患者92例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法均分兩組，A組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，B組采用輸尿管軟鏡技術(shù)治療，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，良好總手術(shù)治療效果相近，但B組手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、安全性更高的優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)以及體外沖擊波碎石治療具有較高的出血率，目前臨床上對(duì)于凝血功能異常合并腎結(jié)石畫呢以及長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者行手術(shù)治療，以上兩種手術(shù)方式以及開放性手術(shù)常常是禁忌癥，加之絕大部分手術(shù)會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成影響，而輸尿管軟鏡手術(shù)治療可有效降低出血率。向芹[13]等學(xué)者研究中指出，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在腎結(jié)石直徑＜20mm患者治療中，具有較優(yōu)的碎石效果，但輸尿管軟鏡治療對(duì)患者腎功能、凝血功能異常以及氧化應(yīng)激的影響較小，創(chuàng)傷更小。因此建議對(duì)于凝血功能異常者，可優(yōu)先選擇輸尿管軟鏡治療。

1.2 方法 所有患者入科24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APSCHEⅡ)及序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)，并于入院當(dāng)天及出院或死亡當(dāng)日行血常規(guī)檢查。采用KX-21血細(xì)胞自動(dòng)分析儀(日本西森美康公司)分析患者靜脈血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞比率、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積和血小板計(jì)數(shù)。

3、輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)

目前臨床采用輸尿管軟鏡治療時(shí)，主要進(jìn)鏡方式為依賴輸尿管鈥鏡通道鞘以及不依賴兩種，對(duì)于體積較大結(jié)石而言，依賴性進(jìn)鏡方式較為常用[14]。主要通過(guò)輸尿管硬鏡向患者腎盂輸尿管內(nèi)置入安全導(dǎo)絲，并在其輔助下將輸尿管軟鏡鞘置入，軟鏡可以通過(guò)鈥鏡通道鞘到達(dá)腎盂，可有效防止鏡體在進(jìn)鏡過(guò)程中發(fā)生折斷現(xiàn)象，降低輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。不依賴進(jìn)鏡具有手術(shù)費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，但是輸尿管軟鏡在腎盂內(nèi)的活動(dòng)度有限，因此無(wú)法確保碎石效率，若操作不當(dāng)，極易對(duì)患者機(jī)體造成損傷，同時(shí)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，因此建議采用依賴尿管鈥鏡通道鞘進(jìn)鏡。

4、輸尿管軟鏡技術(shù)治療的并發(fā)癥

4.1 并發(fā)癥常見(jiàn)類型以及原因

①輸尿管損傷、撕脫：在手術(shù)治療過(guò)程中輸尿管軟鏡鞘置入時(shí)產(chǎn)生摩擦損傷；②術(shù)中出血：術(shù)中醫(yī)師操作不當(dāng)、輸尿管狹窄以及視野不清的情況下進(jìn)鏡，除此之外在非直視下置入輸尿管導(dǎo)致?lián)p傷腎盂，輸尿管黏膜發(fā)生出血等；③術(shù)后腎周血腫形成：此并發(fā)癥較為隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，常常因?yàn)榛颊咝g(shù)后腰部不適采用B超或者CT檢查確診，此并發(fā)癥的形成主要與腎盂內(nèi)高壓造成腎皮質(zhì)破裂有關(guān)；④腎絞痛、感染等：腎絞痛主要因?yàn)榻Y(jié)石碎片排出體外而造成，感染的發(fā)生可能與患者結(jié)石大小、位置等因素有關(guān)[15]。

4.2 并發(fā)癥處理措施

依據(jù)上述并發(fā)癥實(shí)施干預(yù)措施：①血管損傷：在術(shù)前放置常規(guī)的D-J管，時(shí)間3周，可以拉直，進(jìn)而對(duì)輸尿管實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張目的，減少因?yàn)檩斈蚬塥M窄造成輸尿管損傷，置入導(dǎo)絲后可以借助攝片觀察導(dǎo)絲位置，調(diào)整導(dǎo)絲位置，平直進(jìn)入腎盂，放置輸尿管軟鏡鞘應(yīng)動(dòng)作輕柔[16]。②術(shù)中出血：時(shí)刻觀察患者呼吸規(guī)律以及光纖伸出長(zhǎng)度，在碎石過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者呼吸規(guī)律進(jìn)行碎石節(jié)奏調(diào)整，避免對(duì)尿路上皮造成損傷，誘發(fā)黏膜出血，拖患者呼吸頻率不規(guī)律或者呼吸幅度過(guò)大，導(dǎo)致腎臟易懂不規(guī)律，麻醉醫(yī)師可實(shí)施全身麻醉，降低患者潮氣量，鈥激光光纖伸出長(zhǎng)度不可過(guò)長(zhǎng)，以2-4mm為宜，避免伸出長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)引發(fā)輸尿管黏膜出血。③腎周血腫：術(shù)前嚴(yán)格控制感染，術(shù)中維持腎盂低壓，同時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)間，若患者出現(xiàn)腎周血腫立即囑咐患者臥床休息，給予抗感染治療，并糾正患者凝血功能，盡量避免開放式手術(shù)止血，阻礙預(yù)后。④腎絞痛、感染等：在患者發(fā)生腎絞痛并發(fā)癥時(shí)立即給予止痛解痙治療；為有效防止感染，建議患者術(shù)前進(jìn)行尿常規(guī)與尿培養(yǎng)，明確患者感染情況，進(jìn)行術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，實(shí)施抗生素治療。

5、小結(jié)與展望

對(duì)于腎結(jié)石患者而言，不同手術(shù)療法具有不同治療效果，輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用，具有安全、高效的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于直徑＜2cm結(jié)石能夠安全處理，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡技術(shù)對(duì)腎小盞結(jié)石、腎盂結(jié)石、特殊類型腎結(jié)石的治療均具有較高療效，其優(yōu)勢(shì)備受臨床醫(yī)師青睞。上述內(nèi)容中指出術(shù)后腎周血腫的預(yù)防應(yīng)確?；颊咝g(shù)中維持腎盂低壓，但是目前臨床對(duì)于術(shù)中腎盂內(nèi)壓力測(cè)定、腎盂寬度等對(duì)于術(shù)后影響，缺乏相關(guān)設(shè)備，估量工作進(jìn)展受阻，建議后期深入研究，推進(jìn)輸尿管軟鏡在臨床腎結(jié)石疾病治療中進(jìn)一步發(fā)展。