蘇 浩，劉文科，樊璦晗

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

頭痛為臨床常見病癥，其內(nèi)涵較為廣泛，可涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種急慢性疾病，中醫(yī)常以內(nèi)傷及外感辨證，但由于病因較為復(fù)雜，收效不佳。仝小林教授注重中醫(yī)的傳承和創(chuàng)新，擅治中醫(yī)內(nèi)傷雜病，尤善以三七治療頭痛。筆者有幸跟隨仝小林教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床活用三七治療頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 辨治頭痛，強(qiáng)調(diào)活血

中醫(yī)認(rèn)為頭痛雖病因繁雜，但不外乎外感及內(nèi)傷，往往伴發(fā)于多種疾病發(fā)生發(fā)展過程中。外感頭痛多為感受外邪所致，內(nèi)傷頭痛或是肝郁化火上擾清空，或是腎精久虧髓?？仗?，或是營血不足不能上榮，或是痰濁內(nèi)生阻遏清陽，或是氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞所致。仝小林精于糖尿病等內(nèi)科雜病診療，而頭痛在糖尿病患者中亦較為多見。糖尿病病機(jī)一般可概括為本虛標(biāo)實(shí)，常以氣虛或陰虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)。氣虛鼓動無力，陰虛血脈運(yùn)行澀滯，均可導(dǎo)致血瘀，并貫穿糖尿病發(fā)病始終。因此，糖尿病患者易出現(xiàn)頭痛，而頭痛又多與血瘀有關(guān)。瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，水谷精微不能上充于腦，髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致頭痛。仝小林認(rèn)為頭痛的治療當(dāng)重視活血祛瘀，特別是合并糖尿病的患者。然而，若活血太過反易出血，得不償失；祛瘀不足則疼痛難止。每遇此時，三七作為化瘀活血的要藥，配伍使用往往能使瘀血清而疼痛止。

2 屢施良藥，擅用重劑

仝小林強(qiáng)調(diào)要辨證準(zhǔn)確，在遣方用藥及藥物劑量方面亦有獨(dú)到見解，認(rèn)為方藥的量與效有著密切的關(guān)系。中醫(yī)方劑自古至今有制方大小及處方劑型的不同。有的方劑選擇的藥味較多，稱為“圍方”。這種處方適用于多種慢性疾病的調(diào)理，其中每味藥物的劑量較小，相互配伍后藥效相對平和。有的方劑選藥精煉，藥味少，整體組方精簡，稱為“精方”。這樣的處方每味藥用量較大，作用相對集中，起效更為快速，在危急重癥的治療中較為多見。圍方用重劑，長期服用則容易出現(xiàn)毒副作用；精方若用量輕，則難以取得良好的療效。因此，若辨證立法方藥無誤，而藥量不足或過輕，不僅病情難愈，且易令人疑惑，迷失方向，反而貽誤病情[1]。劑量的大小對于能否取得良好的臨床療效至關(guān)重要。仝小林臨床上用方藥味少而劑量大時多采用湯劑。

三七，性溫，無毒。三七古人習(xí)慣用量為煎湯內(nèi)服1.5～3 錢，研磨服0.5～1 錢?，F(xiàn)代學(xué)者內(nèi)服用量往往研末1～3 g，煎服3～9 g。由于古今度量衡值差異，今人常規(guī)用量遠(yuǎn)低于古人[2]。仝小林在治療急重病時特別三七的用量往往達(dá)9 g或更高。經(jīng)長期觀察，該用量臨床療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，為提高臨床療效提供了有益的思路。

3 活用三七，每起沉疴

三七為五加科人參屬植物，其性溫，味苦微甘，可止血散瘀、消腫定痛、清熱平肝。三七既能活血又能止血，具有止血而不留瘀的特點(diǎn)，為治療體內(nèi)外各種出血的要藥。三七可單獨(dú)應(yīng)用，研磨吞服或外服，亦可與其他物配伍使用。三七除能夠治療各種出血疾病以外，還通過活血散瘀而止痛。三七早期是明代民間用藥，在軍隊(duì)中作為“金瘡要藥”使用。

仝小林善于應(yīng)用三七治療內(nèi)科雜病，例如應(yīng)用三七，配伍淫羊藿、莪術(shù)治療肝癌[3]；以瓜蔞薤白半夏湯加三七、降香、蜈蚣粉，治療心絞痛[4]；用莪術(shù)、三七、黃芪治療萎縮性胃炎[5]。這些疾病病久則易氣血不暢，瘀血阻滯。三七具有活血化瘀之效，亦有補(bǔ)氣補(bǔ)血之功，臨床上還可與多種藥物配伍，應(yīng)用非常靈活便利，配伍應(yīng)用效果更加顯著。

4 病案舉例

4.1 病案1 陳某，男，80 歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高13 年，頭痛1 余年?，F(xiàn)病史：患者13 年前診斷為2 型糖尿病。2 年前開始胰島素治療，平時血糖控制在空腹血糖 7～8 mmol/L，餐后2 h 血糖 9～10 mmol/L。HbAlc：6.2%。1 月前開始頭痛，頭顱CT 提示腔隙性腦梗死。雙頸動脈及下肢動脈超聲：雙頸動脈及雙下肢硬化伴多發(fā)斑塊形成。超聲心動：主動脈瓣少量返流，左室舒張功能減低?；颊叨啻尉歪t(yī)頭痛無改善?？滔掳Y：頭痛，自汗，乏力懶言，周身困倦，大便難，干結(jié)成球，心煩口苦，兩目黯黑。舌黯，苔薄白，舌底脈絡(luò)瘀阻，脈弦緊。既往史：高血壓4 年，平時血壓120/80 mm Hg 左右（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。中醫(yī)證型：血瘀正虛。治法：活血補(bǔ)氣，祛瘀止痛。處方：抵當(dāng)湯加減。藥物組成：酒軍6 g，水蛭3 g，桃仁15 g，三七9 g，黃芪30 g，黃柏30 g，生姜3 片。每日1 劑，水煎服，每日2 次。

二診：服藥14 劑，患者頭痛明顯好轉(zhuǎn)，諸癥均有緩解。在前方的基礎(chǔ)上將三七劑量調(diào)整為15 g，再服1 個月，服法不變?；颊邚?fù)診，頭痛緩解，其余各癥基本消失。

按：患者為80 歲高齡老人，患病日久，正氣已虛，血行不利，瘀血內(nèi)留，瘀久化熱，陰血亦傷，陰血不能上榮，故頭痛乏力、雙目黯黑。氣虛表衛(wèi)不固，故見自汗。氣虛推動無力，肢體失養(yǎng)，中氣不足，故大便難且干結(jié)，周身困倦，少氣懶言。瘀久化熱，故心煩口苦。因此，仝小林辨證為血瘀正虛，用抵擋湯加減以活血補(bǔ)氣，祛瘀止痛。瘀血由虛而起，正氣不足，推動無力，則瘀血不去，陰虛虧虛，新血不生，正氣亦難復(fù)。三七可祛瘀生新，散血而止痛，活血通絡(luò)兼補(bǔ)氣血。酒大黃活血化瘀通利血脈，兼以清熱通便；水蛭、桃仁活血通絡(luò)，潤腸通便；黃柏配大黃以清瘀熱；黃芪補(bǔ)氣活血，益氣生血；生姜辛溫走竄助諸藥通絡(luò)活血。二診時，患者頭痛已明顯減輕，其他諸癥均好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上重用三七，使瘀血去新血生?；颊咴俜? 月，頭痛消失。

4.2 病案2 崔某，女，61 歲。主訴：頭痛半年?，F(xiàn)病史：患者半年前因子宮肌瘤行子宮切除手術(shù)。術(shù)后患者受風(fēng)后出現(xiàn)頭痛，每次均需服止痛片方可暫時緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行多項(xiàng)理化及影像檢查均未發(fā)現(xiàn)異常?？滔掳Y：頭痛，頭暈耳鳴，乏力，口干，大便干，腰痛，偶有鼻衄，眼前飛蚊，多夢，入睡困難，醒后難以入睡。舌黯，苔少，舌底脈絡(luò)瘀阻，脈沉細(xì)。既往史：2 型糖尿病7 年，應(yīng)用阿卡波糖50 mg，每日3 次。空腹血糖 5～6 mmol/L，餐后2 h 血糖7～8 mmol/L。中醫(yī)證型：脾虛胃熱，兼有血瘀。治法：辛開苦降，活血止痛。處方：干姜黃芩黃連人參湯加減，藥物組成：干姜6 g，黃連30 g，黃芩30 g，西洋參15 g，三七15 g，赤芍30 g。每日1 劑，水煎服，每日2 次。

二診：服藥1 個月，患者頭痛明顯減輕，偶爾需要服用止痛片。其他癥狀明顯減輕。在上方的基礎(chǔ)上去赤芍，再服2個月，患者頭痛緩解，無須再服止痛片。

按：患者素來體弱，加之半年前子宮切除手術(shù)，必然耗傷正氣。家人因擔(dān)心患者體弱營養(yǎng)不足，每日食補(bǔ)。患者脾氣不足，又飲食不節(jié)，致中焦失運(yùn)，中滿內(nèi)熱，胃熱灼傷陰津，瘀血內(nèi)生，氣血運(yùn)行不利加之生化不足，則髓海失養(yǎng)而頭痛，頭暈耳鳴，乏力、口干、大便干、腰痛。瘀熱損傷血絡(luò)，離經(jīng)外溢，故衄血。脾虛氣血生化乏源，不能養(yǎng)目，故眼前飛蚊。中滿內(nèi)熱，上擾神明，胃不和則臥不安，故多夢，入睡難，醒后難以入睡。方中三七祛瘀止痛補(bǔ)益氣血；赤芍活血祛瘀清熱涼血；干姜辛溫通陽祛寒，西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津補(bǔ)虛；黃芩、黃連苦寒清瀉胃熱。二診時患者諸癥皆有好轉(zhuǎn)，原方去赤芍，仍留三七活血止痛，再服2 月后患者頭痛已解，無須服藥。

4.3 病案3 祖某，女，54 歲。主訴：頭痛10 個月?，F(xiàn)病史：患者10 個月前因天氣寒冷外出受涼后頭痛、肢體麻木。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)檢查未見異常，多地求醫(yī)頭痛始終未見改善?？滔掳Y：頭痛、四肢麻木、乏力、惡風(fēng)，眠差易醒，大便干，每日1 次，夜尿2～3 次。舌黯淡，苔薄白，脈沉無力。既往史：高血壓病3 年，現(xiàn)服苯磺酸氨氯地平治療，血壓130/80 mm Hg。中醫(yī)證型：氣血不足，血滯經(jīng)絡(luò)。治法：益氣溫經(jīng)，活血止痛。處方：黃芪桂枝五物湯加減，藥物組成：黃芪30 g，桂枝30 g，白芍30 g，莪術(shù)15 g，地龍15 g，三七 30 g，生姜3 片 。每日1 劑，水煎服，每日2 次。

二診：服藥3 周后患者頭痛及四肢麻木減輕，睡眠改善，乏力好轉(zhuǎn)，再服1 個月，頭痛四肢麻木緩解。

按：患者體弱惡風(fēng)，營衛(wèi)失和，氣血不足，加之風(fēng)寒入侵血脈，血行滯澀，運(yùn)行不暢，故頭痛、四肢麻木、乏力、惡風(fēng)。陰血虧虛，心失所養(yǎng)，則眠差易醒。氣虛推動無力，故大便干。腎氣不固，則夜尿頻。方中用三七補(bǔ)血活血通絡(luò)止痛；黃芪甘溫，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣；桂枝散寒溫經(jīng)通絡(luò)；白芍養(yǎng)血和營通痹；莪術(shù)、地龍破血行氣止痛；生姜辛溫疏散風(fēng)邪。二診時患者頭痛肢麻好轉(zhuǎn)，睡眠乏力改善，效不更方，繼服上方1 月頭痛癥狀緩解。

5 小結(jié)

頭痛在臨床上非常多見，是患者的一種自覺癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可伴隨其他癥狀出現(xiàn)。其病因復(fù)雜多樣，臨床上往往缺乏有效的治療措施。中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上針對不同證型的患者采用個體化方案施治，常取得很好的療效。中醫(yī)之痛證，或是不通，氣血津液流通不利，或是不榮，氣血津液虧損，經(jīng)脈失去陽氣之溫，津血之濡，最終腦失充養(yǎng)，發(fā)為頭痛。仝小林認(rèn)為針對血流瘀滯，髓海失養(yǎng)病機(jī)，用三七既可活血祛瘀，使血脈通力，又兼有補(bǔ)氣補(bǔ)血之效，髓海得養(yǎng)，頭痛漸止。三七作為化瘀活血的要藥，既活血又止血補(bǔ)血，可治療各種血證和痛癥[6]。用三七一味藥而達(dá)多藥之效，同時根據(jù)辨證予以不同配伍，進(jìn)一步加強(qiáng)止頭痛之效。此外經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，三七能促進(jìn)造血功能、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制氧化應(yīng)激、改善腦異常微循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛等多靶點(diǎn)干預(yù)作用，而且大劑量三七抗血栓的作用最強(qiáng)[7-10]。因此，在辨證的基礎(chǔ)上配伍應(yīng)用三七能很好地改善患者頭痛癥狀。