唐 程，張 培，張海宇，王 涵

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學中藥學院，北京 100105）

帶狀皰疹是一種急性皰疹性皮膚病，多發(fā)于中老年人及免疫力低下群體，由潛伏在脊髓后根神經節(jié)或顱神經結內的水痘-帶狀皰疹病毒重新激活所引起[1]?；颊咴诎l(fā)病初期出現(xiàn)斑丘疹，通常單側分布，由近端到遠端出現(xiàn)，逐漸發(fā)展為簇狀小水泡，排列成帶狀，通常在7～10 d 內結痂，2～4 周愈合[2]。在臨床上，以阿昔洛韋為代表的抗病毒藥被證實能夠縮短皮損出現(xiàn)和結痂時間，并且有效緩解疼痛[3]，但抗病毒藥物的使用難以降低神經痛后遺癥的發(fā)生率[4]。作為抗病毒輔助藥物，糖皮質激素雖有助于減輕急性疼痛并促進早期愈合，但同樣不會阻止帶狀皰疹后神經痛的發(fā)生[5]?，F(xiàn)將2 則仝小林院士運用態(tài)靶辨治診療思維，治療中老年帶狀皰疹驗案進行總結，以饗同道。

1 典型病案

病案1：患者男性，66 歲，2019 年5 月13 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右側腰腹部灼熱刺痛，伴皰疹3 天?，F(xiàn)病史：患者訴3天前勞累后出現(xiàn)右側腰腹部灼熱刺痛感，伴見紅斑、皰疹，逐漸增多成片，由腰及腹，顏色逐漸加深，有破潰，伴液體滲出，未予系統(tǒng)診治?？滔拢河覀妊共科つw灼熱刺痛，疼痛劇烈，動則痛甚，皰疹顏色鮮紅，部分區(qū)域有結痂，怕冷，眠差，納差，腹脹嚴重，便黏數(shù)日未解，小便黃。舌體胖大，色暗，苔淡黃膩稍滑，脈滑。長期吸煙史。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（脾胃虛寒，兼夾濕毒）。治以健脾散寒，利濕解毒。方藥：黃芪30 g，川桂枝15 g，茯苓45 g，白芍45 g，徐長卿30 g，土茯苓120 g，五靈脂15 g（包），生白術30 g，生姜30 g，蒲公英30 g，生薏苡仁120 g，益母草15 g，生甘草15 g，馬鞭草30 g，垂盆草30 g，車前草30 g，生大黃15g。6 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年5 月19 日二診：服上方6 劑后，患者訴疼痛基本消失，皰疹結痂，色紫黑，仍腹脹，納差。予前方加：陳皮30 g，大腹皮30 g。3 劑，日1 劑，服法同前。

2019 年5 月22 日三診：服上方3 劑后患處疼痛完全消失，皮膚結痂范圍逐漸縮小，結痂逐漸脫落，食欲差，進食量少。予調整處方：清半夏9 g，陳皮15 g，大腹皮15 g，焦三仙各15 g，茯苓30 g，炒白術15 g，黃芪30 g，黨參15 g，生姜30 g。7 劑，日1 劑，服法同前。后電話隨診，帶狀皰疹未發(fā)痊愈，納差好轉。

病案2：患者女性，53 歲，2019 年7 月15 日初診。主訴：左上肢、臀部皮膚疼痛8 天?，F(xiàn)病史：患者8 天前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢、臀部皮膚神經痛，4天前皮膚出現(xiàn)紅色皰疹，呈片狀，未予重視，未系統(tǒng)治療。刻下：左上肢、臀部皮膚疼痛劇烈，伴紅色皰疹，吞咽食物、口水時痛甚，累及前胸、后脊，左上肢麻木，左側拇指、食指麻痛，怕冷，視物模糊，記憶力下降，疲倦乏力，情緒略急躁，納一般，眠可，大便不成形，日1～2 次，小便量少。舌質嫩，舌體細顫，苔淡黃厚，舌底瘀滯，脈沉細弦硬長。既往史：2 型糖尿病病史20 余年，高血壓病病史10 余年。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹，2 型糖尿病，高血壓病。輔助檢查：（2019 年7 月9 日）糖化血紅蛋白8.38%，空腹血糖14.01 mmol/L。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（氣虛絡瘀，兼夾濕毒）。治法：益氣通絡，利濕解毒。方藥：黃芪30 g，桂枝30 g，茯苓30 g，白芍30 g，徐長卿30 g，土茯苓60 g，醋五靈脂15 g，生白術30 g，大血藤30 g，桑葉30 g，知母30 g，生姜15 g，蒲公英30 g，生薏苡仁30 g。7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年7 月22 日二診：其子代訴，服上方7 劑后，左上肢及腰臀部皰疹范圍縮小，色變淺，疼痛較前減輕70%，偶有一過性頭暈，納眠可，二便調，自訴服藥后胃部不適，余癥同前。自測空腹血糖波動在9～14 mmol/L，自測血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）（服藥后），舌質暗紅，舌體細顫，苔淡黃厚，底瘀滯。予調整處方：前方去白芍，生姜改為30 g，加桑枝30 g。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯前服。

2019 年8 月5 日三診：其子代訴，服上方14 劑后，帶狀皰疹已好轉，自述無明顯疼痛，皰疹逐漸愈合，僅留瘙癢，左上肢麻木較前好轉?，F(xiàn)精神不濟，記憶力減退，偶一過性頭暈，大便成形，日1 次。予調整處方：黃芪30 g，桂枝30 g，徐長卿15 g，土茯苓30 g，五靈脂9 g，茯苓30 g，生白術30 g，桑葉45 g，知母30 g，生姜30 g，蒲公英30 g，生薏苡仁30 g，桑枝30 g，黃連15 g，大血藤15 g。28 劑，日1 劑，服法同前。

2019 年9 月2 日四診，其子代訴，服上方28 劑，患者自訴帶狀皰疹近半個月加重，麻木、瘙癢，間歇性痙攣疼痛，近7～8 天疼痛明顯，皰疹較小，色淺，大便成形，2～3 日1 次，小便色深，夜尿1 次，頭部昏沉，偶有頭暈，口干、口苦，服藥后偶有惡心，記憶力減退同前。予調整處方：前方去大血藤，五靈脂改為15 g，加雞血藤30 g，當歸30 g。

2019 年10 月10 日五診，其子代訴，服上方28 劑，帶狀皰疹基本消失，瘙癢消失，患部麻木為主，偶有疼痛，活動時明顯。納眠可，大便調，小便有泡沫，夜尿1～2 次。予調整處方：前方去土茯苓，桑葉改為60 g，知母改為45 g，當歸改為15 g。

后患者于門診規(guī)律復診，帶狀皰疹未再復發(fā)，患部麻木、疼痛基本消失，病情穩(wěn)定，后續(xù)治療以針對糖尿病及防治相關并發(fā)癥為主。

2 討論分析

2.1 病因病機 帶狀皰疹的中醫(yī)病名為蛇串瘡，本病首見于《諸病源候論·瘡病諸候》：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶，因以為名”。帶狀皰疹多發(fā)于中老年人，本虛合以外感之邪導致了此病的發(fā)生，如《素問》中所提及：“邪之所湊，其氣必虛”，可見正虛是疾病發(fā)生的關鍵因素。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾氣虛則運化不及，水液代謝失常，氣虛及陽，中焦則失于溫煦，可內生寒濕，濕聚不化而成毒。陽虛之根本加之濕、熱、毒搏結，本虛標實，遂即發(fā)于肌表[6]。

驗案中的兩位患者均為中老年人，男性患者有勞累引發(fā)帶狀皰疹之誘因，女性患者有著長達20 余年的糖尿病病史，伴有視物模糊，肢體麻木等癥，處于糖尿病“虛損”階段[7]，平素體弱，故從態(tài)靶辨治角度出發(fā)，不難看出二人皆以“虛”為主態(tài)，前者偏于脾胃虛寒，后者偏于氣虛絡瘀。具體癥見皮膚皰疹，灼熱刺痛難忍，在皮損辨證指導下，水皰辨證為濕[8]，濕為陰邪，本不發(fā)熱，然濕性黏滯、重濁，阻于肌表使衛(wèi)氣不行，郁久可化熱。細觀舌象可見二人舌質或嫩或胖，舌體有顫，色暗、底瘀，舌苔淡黃，且兼有滑膩、厚重，舌苔看似指向熱邪存在，但此處之熱并非熱邪直中所傷，實則為脾不運、氣不溫，寒濕乃生，久漚郁而化熱所成，此時當觀舌質所現(xiàn)之本色，抓本虛之主要，使虛得補、濕得利、氣得運，毒熱自可消散。年老、虛弱是人體不可避免的自然過程，結合具體癥狀之皰疹、灼熱、疼痛，可將其病機核心歸納為虛寒生濕為本，毒、熱為標。

2.2 治法方藥 年高體弱或慢病日久，引起氣血陰陽的虧耗會表現(xiàn)出虛弱狀態(tài)[9]，而素體虛弱，免疫力低下易感病毒是帶狀皰疹發(fā)生的重要因素之一。兩則驗案均以因虛生濕為根本，本虛之上受勞累、情緒、病毒、血糖等因素引動，故而發(fā)病。仝小林院士在臨證中把握疾病發(fā)展脈絡，急則治標，標本同治，以補虛利濕，解毒通絡為治法之要務。在遣方上，以黃芪桂枝五物湯為主方調態(tài)，溫補經絡、溫中補虛以糾本虛“潛伏”。在急性發(fā)作期重點應用止痛、解毒之品，待皰疹得到控制，痛勢見衰后及時調整方向，改以補虛為重點。在用藥上，黃芪益氣，川桂枝通陽，茯苓利濕；白芍溫中緩急止痛；白術既可健脾燥濕亦可通便，為態(tài)靶同調藥。針對引病之外毒，以大劑量土茯苓直入血分，清化濕毒；菌藥五靈脂為止痛靶藥，其性溫，既能活血止痛，也能調理胃腸、促進消化；生薏苡仁為藥食同源之品，藥力和緩且質地較重，故以大劑量用之，排膿消癰的同時亦可滲濕健脾。

在把握整體的基礎上，根據(jù)具體癥狀、舌象可見，病案1中的男性患者正氣虛、邪氣盛，起病急、痛勢猛，所兼熱毒之象更為顯著，且有長期吸煙史，更易助熱生毒，故急則治標，在顧本的同時以解毒、止痛藥為主。復診時疼痛好轉，在二診中針對納差、腹脹，增加理氣之藥，消積化滯，助中焦運化。三診時患處無疼痛，純中藥治療9天后即腐去新生，故后續(xù)治療緩則治本，調其虛實，健運中焦、斷濕來路以收其功。病案2 中的女性患者為虛損階段糖尿病，平素血糖控制不佳，使得帶狀皰疹遷延難愈，故在調本虛的同時兼顧降糖、通絡，以黃連、桑葉、知母、生姜組合降糖之標靶；以桑枝、雞血藤、當歸通經絡養(yǎng)血，預防不良“果態(tài)”。

3 結語

仝小林院士將態(tài)靶辨治與臟腑風濕理論體系應用于帶狀皰疹的治療中，針對虛之根本予以補之、溫之、健之，以黃芪桂枝五物湯為基礎，健脾、散寒、利濕，治本為要，調態(tài)以“除因”；急則治標，精準遣用止痛、解毒、清絡之品以除癥靶，對于高血糖等影響疾病走勢的因素，予以癥靶標靶同調，避免血糖過高給皮損帶來的不良之果。在整個治療中態(tài)、靶、因、果均得到兼顧。