王笠筑，王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化一科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

胃食管反流病、慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療療效下降、長(zhǎng)期用藥副作用多；賁門(mén)失遲緩癥與慢性萎縮性胃炎目前均尚無(wú)確切有效的治療方法逆轉(zhuǎn)或阻止病情進(jìn)展。沈舒文提煉各代名家治驗(yàn)并躬身實(shí)踐，提出“以潤(rùn)為降”治療胃腸病的學(xué)術(shù)思想。

1 “以潤(rùn)為降”之思想溯源

1.1 理論淵源 《靈樞·平人絕谷》云：“故平人不食飲七日而死者，水谷之精氣津液皆盡故也”，胃納水谷，在體為陽(yáng)，其用為陰，受納傳導(dǎo)暢達(dá)，水谷津液豐足，則形體可得充養(yǎng)；胃納受阻，傳降失司則陰津化源無(wú)泉，精氣津液日漸消耗，陰液殆盡則陽(yáng)無(wú)所賦予，故陰陽(yáng)離決，性命垂垂欲絕。張仲景以白虎清熱生津、用承氣類(lèi)急下存津；《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”熱病不單純利小便，其治均在顧護(hù)胃中津液，汗雖為心之液，胃納水谷實(shí)乃其源泉，顧護(hù)胃陰是為存留生機(jī)之要；李東垣于中醫(yī)升降浮沉理論中獨(dú)重升補(bǔ)脾陽(yáng)，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，長(zhǎng)于以甘溫之劑補(bǔ)脾陽(yáng)，助脾氣升清，脾陽(yáng)得健則火熱自除，即除脾陽(yáng)不足所致的諸疾火熱；葉天士提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安”等理論，主張脾胃分治，重視柔潤(rùn)胃陰，注重甘涼滋潤(rùn)。

1.2 推陳出新 沈舒文治脾胃病，病偏于脾，甘補(bǔ)溫運(yùn)；病偏于胃，甘涼潤(rùn)降，治胃病尤擅長(zhǎng)“以潤(rùn)為降”。沈舒文認(rèn)為，胃屬陽(yáng)明，二陽(yáng)合謂之明，其陽(yáng)氣隆盛，陽(yáng)易傷陰，故胃易涸，治胃要甘涼潤(rùn)養(yǎng)；又胃以降為順，治胃以潤(rùn)降為要?jiǎng)?wù)。沈舒文教授讀葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，發(fā)現(xiàn)葉天士治胃用沙參、玄參、石斛、麥冬、蘆根、天花粉、玉竹、粳米、扁豆等甘緩和陽(yáng)生津之品，認(rèn)為其中沙參、玉竹、麥冬、石斛四藥皆可益胃生津，當(dāng)屬葉天士養(yǎng)胃陰的核心用藥，甘涼潤(rùn)養(yǎng)之藥可使“陽(yáng)明陽(yáng)土得陰則安”，且恢復(fù)“胃以降為順”的生理特性。沈舒文創(chuàng)制由太子參、麥冬、石斛組成的養(yǎng)陰益胃湯是養(yǎng)胃陰的核心方，屢獲良效。

2 治驗(yàn)精析

2.1 以潤(rùn)降氣治療胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管、咽喉甚至口腔或肺，引起燒心、反流為典型癥狀的疾病[1-2]，部分患者癥狀不典型，如無(wú)燒心和反流癥狀，或表現(xiàn)為上腹部燒灼感、上腹痛、噯氣、胸痛等癥狀為主的疾病[3-4]。我國(guó)具有該疾病的癥狀的患者接近24.9%[5]。杜昕等[6]通過(guò)探索胃食管反流病的中醫(yī)源流，發(fā)現(xiàn)該病主要根據(jù)臨床癥狀來(lái)命名，直到明清時(shí)期眾醫(yī)家才將反酸與反胃作嚴(yán)格區(qū)分，認(rèn)為該病根據(jù)臨床癥狀當(dāng)歸屬“嘈雜”“吞酸”“反酸”“胸痹”等范疇[6-7]。

2.1.1 郁火灼津，胃陰虧耗是關(guān)鍵 沈舒文認(rèn)為，食管屬胃氣所主，歸屬于胃腑，故胃食管反流病病位在胃，病性屬熱?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，皆屬于熱”，《證治匯補(bǔ)·吞酸》云：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也”，《醫(yī)方考》言：“嘈雜，火證也”。其病機(jī)為胃郁滯逆，不降反升，多與肝有關(guān)，肝氣犯胃，致胃失和降，氣逆而上出現(xiàn)呃逆，甚則胃中內(nèi)容物常反流出口；郁而化熱，傷陰灼胃，胃失水潤(rùn)則礙其通降[8]，故可見(jiàn)反酸、燒心、嘈雜、胸骨后灼痛；臟腑氣血津液變化直觀體現(xiàn)于舌質(zhì)[9]，郁火灼津，胃陰虧損，故而舌紅，“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)……是胃中之生氣，如地上之微草也”（《傷寒論本旨·辨舌苔》）胃陰虧耗致使蒸騰升發(fā)之氣匱乏，則苔少；胃津不足亦現(xiàn)舌苔少津甚或口干，見(jiàn)舌紅。中醫(yī)“反胃”也可見(jiàn)反食癥狀，但其臨床特征為朝食暮吐，暮食朝吐，嘔吐物常為宿食，常見(jiàn)于西醫(yī)幽門(mén)梗阻疾患，與反酸之甚而出現(xiàn)的食物反流出口不同。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰，促通利降 沈舒文采取以潤(rùn)為降之法，養(yǎng)胃陰而降胃氣，用自擬養(yǎng)陰益胃湯加佛手、蘇梗、半夏為基本方治療；核心組藥太子參、麥冬、石斛，太子參為補(bǔ)氣之清補(bǔ)之品，健脾生津，補(bǔ)脾氣且養(yǎng)胃陰，適用于胃食管反流病之胃陰不足，稍有脾氣虛弱者；麥冬入胃經(jīng)，可益胃生津，擅治胃陰不足、津傷口渴之證，又能養(yǎng)陰清心，助緩解胃食管反流病所致胸悶煩躁之癥；石斛長(zhǎng)于滋養(yǎng)胃陰，兼清胃熱，可清津傷之胃內(nèi)虛浮陽(yáng)熱，緩口干煩渴及胃腑隱痛灼痛；此三味藥皆可益胃生津，組合兼顧養(yǎng)陰、益氣、清熱三方面，以滋養(yǎng)胃陰為主，健益脾氣為輔，助胃納恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)脾升胃降，促進(jìn)脾胃功能協(xié)調(diào)；沈教授臨證見(jiàn)久病體虛之人，太子參易為生曬參，增益氣之力，且陽(yáng)中求陰。佛手味辛、酸，歸脾、胃、肝經(jīng)，長(zhǎng)于行氣解郁，佛手可松弛平滑肌并通過(guò)抗炎作用減輕疼痛和痛覺(jué)敏感[10]；蘇梗寬中止痛、理氣解郁，“梗能主中”[11]，善主脾胃中焦，療胃食管反流病恰宜；半夏調(diào)中和胃，降逆效果明顯。

左金丸治療反酸備受歷代醫(yī)家推崇，黃連清肝胃郁熱之火，阻其炎上，吳茱萸性味辛熱，散郁結(jié)制涼遏，共同構(gòu)成治療郁火吐酸的名方；沈教授常用刺猬皮15 g 化瘀止痛，與左金丸合用，共奏制酸止痛；嘈雜胃痛癥狀較甚者，加海螵蛸增制酸之力，與刺猬皮共定痛；痛甚者，可加白芍30 g，肝柔不犯胃；若咽部時(shí)有異物感，輔以半夏厚樸湯，或可再加瓜蔞，降逆化痰、開(kāi)氣散結(jié)，若兼煩熱，加梔子清熱除煩、宣發(fā)郁熱之，虛熱稍重者，輔以知母滋陰清熱，若兼燒心甚，則再添連翹10 g，三藥合用，宣郁、除煩、清熱三管齊下，盡除胃食管反流病引起的灼熱煩躁；伴胸脅不舒，添川楝子通?？色@效，但單純滋胃不收全效者，當(dāng)慮肝陰虛損，陰傷在胃，絡(luò)滯關(guān)肝，可添一貫煎調(diào)治。

2.2 潤(rùn)胃通降治賁門(mén)失遲緩癥 賁門(mén)失遲緩癥是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙疾病[12-14]，特征是食管下段括約肌松弛或食管蠕動(dòng)喪失[15-16]，發(fā)病原因尚不明確。首要臨床表現(xiàn)是吞咽困難，可伴反食、胸痛[17]等癥狀。食管炎、食管癌等均可表現(xiàn)出吞咽困難，診斷相對(duì)困難，臨床一般通過(guò)鋇餐透視和電子胃十二指腸鏡初篩，排除其他常見(jiàn)疾病后，通過(guò)食管測(cè)壓[18-19]明確診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前通過(guò)內(nèi)鏡或外科手術(shù)[20]破壞食管組織結(jié)構(gòu)或注射肉毒桿菌毒素或口服藥物緩解癥狀，復(fù)發(fā)率較高[21]。本病屬于中醫(yī)“噎嗝”“食管痹”“食痹”[22-23]。

2.2.1 痰氣結(jié)滯，潤(rùn)降失常是核心 沈舒文認(rèn)為，本病初期以吞咽困難、反食和胸骨后灼痛為主要表現(xiàn)，中期食管擴(kuò)張，使吞咽困難減輕，但食物潴留和反流癥狀顯現(xiàn)，后期食物潴留和反流癥狀加重，且食物和分泌液的稽留發(fā)酵刺激出現(xiàn)胸痛胸悶，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕日益凸顯。沈舒文認(rèn)為，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老久病等因素長(zhǎng)期作用于人體，出現(xiàn)氣、痰、瘀交結(jié)于食管，發(fā)為此病，阻隔上下，正如《景岳全書(shū)·噎膈》所云：“噎嗝一證，必以憂(yōu)愁思慮、積勞積郁，或酒色過(guò)度損傷而成”；嚴(yán)用和認(rèn)為此病病機(jī)“陽(yáng)氣先結(jié)，陰氣后亂……結(jié)于胸膈”（《濟(jì)生方·五噎五膈論治》），從而提出“調(diào)順陰陽(yáng)，化痰下氣”治法；朱丹溪認(rèn)為“大概因血液俱耗，胃脘亦槁”（《脈因證治·噎膈》），側(cè)重潤(rùn)養(yǎng)津血，以潤(rùn)為通。

沈舒文認(rèn)為，本病病初氣郁痰結(jié)、痰瘀阻滯，治療當(dāng)開(kāi)郁化痰，和潤(rùn)降氣為主，氣行則血行，津足無(wú)停瘀；痰結(jié)日久礙脾運(yùn)、阻化津，以胃陰虧損、潤(rùn)降失司為本，痰氣結(jié)滯為標(biāo)，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤(rùn)胃通降、開(kāi)泄結(jié)滯為主。沈舒文強(qiáng)調(diào)，納食不降的核心病機(jī)在痰氣結(jié)滯、潤(rùn)降失常，食管屬胃所主，依據(jù)胃喜潤(rùn)降的特性，采用行氣化痰，潤(rùn)降胃氣治法方藥可獲良效。

2.2.2 潤(rùn)胃通降，專(zhuān)病專(zhuān)藥 沈舒文臨證強(qiáng)調(diào)“安谷則昌，絕谷則亡”，防止飲食不進(jìn)引起消瘦羸弱，促進(jìn)納食進(jìn)谷是首要。以自擬養(yǎng)陰益胃湯為核心組藥，把握以潤(rùn)為降核心治法，在滋養(yǎng)胃陰以圖潤(rùn)降胃氣之時(shí)，酌情添以旋覆花、沉香、蘇?；虬胂牡刃袣饨禋庵?；沈舒文噎膈擅用威靈仙15 g，味辛走竄，開(kāi)郁化痰；亦用4 g 硇砂研末沖服，此藥見(jiàn)于古方加味平胃散中，《本草綱目》言其“噎嗝反胃內(nèi)癥之病，用之則有神功”；氣虛者加黃芪、白術(shù)、升麻等升發(fā)脾氣之品，又“脾主為胃行其津液者也”（《素問(wèn)·厥論篇》），潤(rùn)胃納降、健脾化津，相輔相成。

2.3 滋潤(rùn)胃絡(luò)治慢性萎縮性胃炎 慢性萎縮性胃炎多從淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)，是胃黏膜固有腺體局部或廣泛萎縮為主要特征的病癥[24-25]，1978 年被世界衛(wèi)生組織列為胃癌的癌前疾病[26]，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，且發(fā)病隨年齡遞增。病情慢性進(jìn)展繼發(fā)上皮內(nèi)瘤變或腸上皮化生則癌變概率增加[27]，屬于中醫(yī)“痞證”“胃痛”“嘈雜”等范疇。

2.3.1 明辨標(biāo)本，察胃陰盈虧 沈舒文常言，本病臨床癥狀不典型，且呈多樣性，可有胃痛、痞滿(mǎn)、嘈雜等癥狀，因病程較長(zhǎng)、癥狀各異，臨床多為正虛與邪實(shí)交錯(cuò)的證候類(lèi)型，證屬胃陰虧損、絡(luò)脈涸滯者甚多，常表現(xiàn)為胃脘隱痛、納差、口干思飲，舌紅少苔。胃絡(luò)失于濡潤(rùn)而隱痛、納差，陰津虧少則口干思飲，舌紅少苔為典型陰虛之征。病情遷延則“必有凝痰聚瘀”（《臨證指南醫(yī)案》），陰虧饑不欲食，瘀則痛甚，生濕生痰則不思飲食、苔膩苔厚。胃為陽(yáng)明之腑，“二陽(yáng)合謂之明”。

2.3.2 滋潤(rùn)胃絡(luò)，對(duì)癥化裁 沈舒文認(rèn)為，臨證當(dāng)注重?fù)荛_(kāi)痰、瘀、濕熱之標(biāo)，抓住陰虧胃涸之本，胃陰得滋，自然行通降之職，助病理產(chǎn)物祛除；輔以化痰散瘀、祛濕清熱，標(biāo)本兼顧，收補(bǔ)虛通滯之功。

沈舒文強(qiáng)調(diào)，慢性萎縮性胃炎患者病情遷延，畏食生冷者不在少數(shù)，于前醫(yī)處屢進(jìn)溫補(bǔ)者亦不少，抓住舌紅、口干之癥狀體征，投以自擬養(yǎng)陰益胃湯。滋胃當(dāng)用甘涼清潤(rùn)之品，慎防助脾濕，用自擬養(yǎng)陰益胃湯甚宜，氣陰兩虛甚者太子參可易為生曬參；胃寒怕涼或致疼痛則添以良附丸，行氣溫中，甚者，“胃既病而脾無(wú)所稟受……故從而病焉”（《脾胃論·脾胃盛衰論》），添以黃芪建中湯，使滋潤(rùn)胃絡(luò)無(wú)寒遏之弊，陰陽(yáng)相隨，不失其平。痞滿(mǎn)者加旋覆花、佛手、枳殼、半夏等協(xié)助通降胃氣；呃逆、噯氣頻作者，加用丁香柿蒂散；瘀阻刺痛者，配失笑散或丹參飲，行氣化瘀；內(nèi)鏡下見(jiàn)有胃糜爛及潰瘍者，用海螵蛸、白及等斂瘡生肌，促進(jìn)胃黏膜愈合；胃腑陰虧燥結(jié)而致便秘者可重用當(dāng)歸，滋養(yǎng)潤(rùn)通；干結(jié)甚者酌情輔用增液承氣湯；幽門(mén)螺旋桿菌感染者，加蒲公英、黃芩等清熱解毒；若伴腸上皮化生或異型增生，加白花蛇舌草、僵蠶、全蝎。脾胃以膜相連，經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里，治胃亦當(dāng)察脾，濕阻宜化，用砂仁、白豆蔻芳香化濕，改善苔膩苔厚及濕阻食欲狀況，脾臟運(yùn)化權(quán)變，化精生津可滋胃；降胃氣當(dāng)慎防脾氣陷，酌以黃芪、升麻，升陽(yáng)防陷。

3 小結(jié)

綜上所述，胃陰不足則納降失常，胃食管反流病、賁門(mén)失遲緩癥、慢性萎縮性胃炎等疾患證屬胃陰不足者甚多，沈舒文創(chuàng)自擬養(yǎng)陰益胃湯，以太子參、麥冬、石斛構(gòu)成核心組藥，在臨床辨治中柔潤(rùn)胃陰而達(dá)通降胃氣之功，頗效。