詹沛霖 周小莉,2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 4300652湖北省中醫(yī)院腦病科，武漢 430061

腔隙性腦梗死是常見的腦小血管疾病，約占缺血性腦卒中的20%～30%，由于其癥狀輕微，短期預(yù)后較好，故不為臨床重點(diǎn)關(guān)注。但近年研究表明，腔隙性腦梗死的發(fā)生潛在地增加了認(rèn)知功能下降、癡呆、步態(tài)和行為改變等的風(fēng)險(xiǎn)，且在未來(lái)幾年復(fù)發(fā)和死亡的概率達(dá)20%～25%[1]；腔梗后復(fù)發(fā)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)與其他類型中風(fēng)相似[2]。故重視腔梗的預(yù)防、診斷及治療對(duì)提高患者生活質(zhì)量，減少中風(fēng)的發(fā)生及再發(fā)具有重要意義。然而，目前對(duì)于腔梗潛在的發(fā)病機(jī)制尚不明確。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史久遠(yuǎn)，理論豐富，并在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出了完善的理論體系，筆者擬以中醫(yī)絡(luò)病理論為切入點(diǎn)，探討腔隙性腦梗死的中醫(yī)病機(jī)及治療，現(xiàn)概述如下。

1 絡(luò)病學(xué)概況

“絡(luò)”的概念首見于內(nèi)經(jīng)，常與“經(jīng)”“脈”相并而稱“經(jīng)絡(luò)”或“絡(luò)脈”?！端貑枴ふ魉氖д撈费裕骸胺蚪?jīng)脈十二，絡(luò)脈三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也?！薄鹅`樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，揭示了經(jīng)與絡(luò)的結(jié)構(gòu)聯(lián)系，即經(jīng)為體內(nèi)直縱而行的主干，絡(luò)是橫支別出的分支，并逐層分出細(xì)絡(luò)、纏絡(luò)及孫絡(luò)等，共同行使溝通內(nèi)外、運(yùn)血載氣、內(nèi)養(yǎng)臟腑、外濡肢節(jié)的生理功能。東漢張仲景將絡(luò)脈理論用于臨床，雖未明言絡(luò)病體系，但其總結(jié)創(chuàng)制的方藥奠定了絡(luò)病臨床證治的基礎(chǔ)?！督饏T要略》內(nèi)傷雜病相關(guān)證治中屢見絡(luò)病辨治的雛形，其中旋覆花湯、大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸等成為后世“辛溫通絡(luò)法”“蟲藥通絡(luò)法”之祖方。至明清以前，由于古人對(duì)解剖學(xué)的了解相對(duì)粗略，對(duì)細(xì)小支絡(luò)的認(rèn)識(shí)相對(duì)匱乏，故“絡(luò)”常與“經(jīng)”相并發(fā)展，而有重“經(jīng)”輕“絡(luò)”的現(xiàn)象，“絡(luò)病”亦未形成系統(tǒng)的理論體系。清代喻嘉言謂：“十二經(jīng)脈前賢論之詳矣，而絡(luò)脈未及也，亦缺典也”，直言絡(luò)脈理論未隨中醫(yī)學(xué)的歷史進(jìn)程而發(fā)展。清代葉天士則發(fā)前人之所未發(fā)，道出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病病機(jī)，提出“絡(luò)以通為用”并作為絡(luò)脈瘀阻的治療原則，標(biāo)志著絡(luò)病學(xué)說(shuō)成為中醫(yī)學(xué)重要的病機(jī)理論。當(dāng)代吳以嶺院士繼承前賢學(xué)說(shuō)并發(fā)揮新義，提出絡(luò)病學(xué)說(shuō)的“三維立體網(wǎng)狀系統(tǒng)”，使絡(luò)病學(xué)說(shuō)成為中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的獨(dú)特組成部分，并為諸多難治性疾病提供了新的辨治思路和方法[3]。

2 絡(luò)脈的病理生理

《靈樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)行使運(yùn)行血?dú)?、濡養(yǎng)筋骨、傳導(dǎo)感應(yīng)、固護(hù)防衛(wèi)、溝通內(nèi)外等的生理功能。絡(luò)脈作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一部分，從經(jīng)脈橫行別出，逐層細(xì)分，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布于臟腑及皮腠之間，將來(lái)自經(jīng)脈直縱而行的血?dú)鈴浬⑤敳嫉饺?，發(fā)揮濡潤(rùn)養(yǎng)護(hù)的作用。津在脈外濡養(yǎng)臟腑肢骸，血在脈內(nèi)運(yùn)行周流全身，津液入于脈內(nèi)則為血，血液滲出脈外則為津?！鹅`樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，指出中焦腐熟水谷而受氣取汁，攝精微而滲于絡(luò)脈，在絡(luò)脈的末端化赤奉血，完成津血互換的過程；且因絡(luò)脈之間末端聯(lián)通，聯(lián)系廣泛，在完成營(yíng)養(yǎng)交換的同時(shí)也帶走組織代謝的廢物[3]，揭示了絡(luò)脈為人體營(yíng)養(yǎng)代謝、物質(zhì)交換的直接場(chǎng)所。絡(luò)脈按其職能的不同，可分為氣絡(luò)和血絡(luò)。氣絡(luò)者，謂氣主溫煦、固護(hù)、調(diào)節(jié)、信息傳導(dǎo)；血絡(luò)者，言血主濡潤(rùn)、滋養(yǎng)、物質(zhì)交換等；二者共同之處是結(jié)構(gòu)細(xì)小，穿梭橫行，為維持人體生理機(jī)能的最小功能單位，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)分布與微血管、微循環(huán)概念基本吻合。絡(luò)脈再按其空間部位的不同，亦可有“內(nèi)”“外”之別?！额惤?jīng)》言：“以絡(luò)脈為言……生而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽(yáng)絡(luò)”，故陰絡(luò)循行于里，深入臟腑，成為各所屬臟腑功能結(jié)構(gòu)的一部分，并與十二正經(jīng)共同形成臟腑之間及臟腑與內(nèi)外聯(lián)系的有機(jī)整體，如心絡(luò)、腎絡(luò)、脾絡(luò)、胃之大絡(luò)等；陽(yáng)絡(luò)即循行于體表黏膜的可見、可視之絡(luò)脈，《靈樞·經(jīng)脈》言：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，陽(yáng)絡(luò)承載十二經(jīng)和陰絡(luò)中的精氣血液并敷布于體表，成為十二皮部逐層細(xì)化的部分，共同起到行使衛(wèi)氣、溫煦體表、固護(hù)調(diào)攝等的作用。

絡(luò)脈具有橫支別出、逐層細(xì)分、彌散分布的獨(dú)特生理結(jié)構(gòu)，決定了其血流緩慢、末端相連、滲灌調(diào)節(jié)的血流運(yùn)行特性，故當(dāng)多種內(nèi)外致病因素傷及絡(luò)脈可導(dǎo)致絡(luò)脈不同程度的結(jié)構(gòu)和功能的損傷。如外邪侵襲陽(yáng)絡(luò)、七情內(nèi)傷滯絡(luò)、痰濕瘀血阻絡(luò)[4]，再如葉天士所言“久病入絡(luò)”“久痛如絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”等，均可形成絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀塞等病理狀態(tài)，使絡(luò)脈失于調(diào)節(jié)而形成“病絡(luò)”，津氣血液運(yùn)行失常則進(jìn)一步形成痰濕、瘀血等聚積而阻于絡(luò)脈，故絡(luò)病有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點(diǎn)。

3 從絡(luò)病理論看腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)理

3.1 病位在腦絡(luò)

腦絡(luò)應(yīng)屬于陰絡(luò)的范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)于腦絡(luò)的認(rèn)識(shí)首見于《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》，言：“上有絕陽(yáng)之絡(luò)，下有破陰之紐。”腦中的絡(luò)脈是運(yùn)行血液、環(huán)流經(jīng)氣、發(fā)揮調(diào)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)作用的場(chǎng)所，腦髓的充養(yǎng)有賴于血脈的充實(shí)和經(jīng)氣的上達(dá)，故腦為奇恒之腑，發(fā)揮藏精氣、主神明等的生理功能。而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五臟六腑之精氣皆上注于腦，使腦亦具有主司身體感覺及運(yùn)動(dòng)的功能，絡(luò)脈循行于腦直接或間接地調(diào)節(jié)全身的氣絡(luò)，以調(diào)節(jié)生命活動(dòng)，說(shuō)明腦是氣絡(luò)之總聚[5]。腔隙性腦梗死是發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小(直徑<15 mm)梗死，常因穿通動(dòng)脈的變性閉塞而發(fā)生。研究表明血管內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障破壞是腦小血管病相關(guān)腔隙性腦梗死的早期特征[1]，長(zhǎng)期高血壓等因素引起的動(dòng)脈粥樣硬化、管壁脂肪玻璃樣變、栓子阻塞等是腔隙性腦梗死發(fā)生的相關(guān)病理基礎(chǔ)。顱內(nèi)動(dòng)脈具有調(diào)節(jié)腦血流量、促進(jìn)物質(zhì)交換、維持腦的營(yíng)養(yǎng)和機(jī)能活動(dòng)的重要作用，此與絡(luò)脈網(wǎng)狀分布、滲灌調(diào)節(jié)、津血互換等功能具有高度一致性。吳以嶺院士[6]提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的概念，證實(shí)絡(luò)氣郁滯等的絡(luò)病病機(jī)與血管內(nèi)皮功能障礙具有內(nèi)在一致性，故可認(rèn)為腦絡(luò)的內(nèi)涵包括了顱內(nèi)小動(dòng)脈，二者異源而同流，故腔隙性腦梗死的病位即在腦絡(luò)。

3.2 絡(luò)氣郁滯為始動(dòng)因素

臨床上腔隙性腦梗死的表現(xiàn)因發(fā)病的部位不同而有所差別，輕癥可無(wú)自覺癥狀，部分患者可以出現(xiàn)面部、舌、肢體等的活動(dòng)障礙，或是偏側(cè)手足輕度無(wú)力，精細(xì)動(dòng)作困難，認(rèn)知功能減退等等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此由素體虧虛，勞逸失度，加之內(nèi)傷、情志、飲食等因素觸發(fā)，致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能失衡，氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀、虛交作，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)[7]。絡(luò)脈系統(tǒng)網(wǎng)羅全身，運(yùn)血載氣，將來(lái)自經(jīng)脈的經(jīng)氣及血液滲灌到形體百骸，其中陰絡(luò)深入臟腑，分為氣絡(luò)與血絡(luò)，共同組成臟腑功能結(jié)構(gòu)的一部分。如葉天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，血絡(luò)中的血液和氣絡(luò)中來(lái)自經(jīng)脈的經(jīng)氣，同為臟腑發(fā)揮生理機(jī)能的物質(zhì)基礎(chǔ)。血液的流轉(zhuǎn)運(yùn)行亦有賴于絡(luò)氣的推動(dòng)，故絡(luò)道通暢、絡(luò)氣能行是絡(luò)脈發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，也是保持人體臟腑微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要條件。若六淫內(nèi)傳、痰瘀阻滯、虛損勞傷等，均可使絡(luò)脈氣機(jī)的升降出入失常而形成絡(luò)氣郁滯，則絡(luò)氣溫煦、推動(dòng)、調(diào)節(jié)等的功能障礙，臟腑機(jī)能失常，而成中風(fēng)“本虛”之證候。如肝脾腎之絡(luò)氣郁滯，則氣血生化無(wú)源，津液代謝失調(diào)，清陽(yáng)失升，濁陰不降，則出現(xiàn)疲乏無(wú)力、頭暈耳鳴、肢體倦怠等癥；腦絡(luò)之氣郁滯則清空不靈，神機(jī)失用，血絡(luò)運(yùn)行滯澀，腦髓失充，出現(xiàn)反應(yīng)減慢、動(dòng)作遲緩、健忘等臨床表現(xiàn)；這與目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙與脈絡(luò)學(xué)中絡(luò)氣郁滯/虛滯同為“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”的始動(dòng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)是一致的[8]。故絡(luò)氣郁滯為腔隙性腦梗死發(fā)生前臟腑虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)的微觀病機(jī)，貫穿腔梗發(fā)病的全程，是絡(luò)病從功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段。

3.3 絡(luò)脈瘀阻為重要病理變化

絡(luò)脈瘀阻是由絡(luò)脈郁滯日久發(fā)展而來(lái)。腦絡(luò)具有絡(luò)體細(xì)窄、血流緩慢的特性；當(dāng)絡(luò)氣虛澀，無(wú)力推動(dòng)血液，或氣滯不行，均會(huì)導(dǎo)致津氣、血液在絡(luò)中停留，絡(luò)脈功能失常，局部的營(yíng)養(yǎng)交換受阻，津停為痰，血滯為瘀，絡(luò)脈內(nèi)外津血交結(jié)不通而形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻。如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》謂：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，而痰濕、瘀血產(chǎn)生后，又可作為繼發(fā)性的致病因素阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致痰濕阻絡(luò)、血瘀阻絡(luò)等病理變化，形成“絡(luò)氣郁滯—釀生痰瘀—絡(luò)脈瘀阻—痰濕瘀結(jié)”的惡性循環(huán)。絡(luò)脈不通，機(jī)能失常，腦髓失于充養(yǎng)，局部髓質(zhì)流失而形成微小空腔，即為腔隙性腦梗死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，各種因素造成的血液黏度增高、血流緩慢、輸氧量下降、毛細(xì)血管瘀滯，均可引起組織缺氧以致壞死，同時(shí)也會(huì)促使血小板黏附于血管壁，致血管狹窄、血栓形成，這是心腦血管疾病發(fā)生的重要病理過程，與前述中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)對(duì)于腔隙性腦梗死的病機(jī)認(rèn)識(shí)高度一致。故可認(rèn)為在腔隙性腦梗死形成的過程中，絡(luò)脈瘀阻是腦絡(luò)由絡(luò)氣郁滯等功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性損傷的重要病理階段，導(dǎo)致了腦中腔隙缺血性病變的最終結(jié)果。

4 從絡(luò)病理論辨治腔隙性腦梗死

清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》言：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”，提示認(rèn)識(shí)、識(shí)別絡(luò)病，并從絡(luò)論治有其獨(dú)特的臨床意義。腔隙性腦梗死的發(fā)生伴隨腦絡(luò)郁滯和瘀塞等重要病理階段，其本質(zhì)為“不通“；絡(luò)病證治的目的在于恢復(fù)和保持絡(luò)脈的通暢，故葉天士提出在絡(luò)病治療中應(yīng)緊扣”絡(luò)以通為用“，并由此總結(jié)出活用多種辛味藥、蟲類藥、藤類藥及補(bǔ)虛藥以通絡(luò)的方法。在腔隙性腦梗死發(fā)病全過程的治療中，對(duì)于早期絡(luò)氣郁滯的患者，多用辛味藥通絡(luò)，取辛能行能散、行氣通絡(luò)的作用，如辛香通絡(luò)之降香、乳香等，寒凝氣滯者可用桂枝、細(xì)辛等；絡(luò)氣郁滯有成瘀傾向者可酌加當(dāng)歸、桃仁等品；對(duì)于絡(luò)氣虛損致郁者當(dāng)加用補(bǔ)虛通絡(luò)之味，即葉天士所言“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，如人參、鹿角膠、紫河車等。對(duì)于已成絡(luò)脈瘀塞之證者，則應(yīng)注重蟲藥和藤類藥物的應(yīng)用，水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍等均是中風(fēng)辨治中常用的通絡(luò)之品，取其性善走竄，除邪搜絡(luò)之性；現(xiàn)代藥理亦證實(shí)水蛭[9]、土鱉蟲[10]、蜈蚣[11]等蟲類藥均具有抗凝、抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等的作用，廣泛應(yīng)用于諸多心腦血管疾病。藤類藥中如雞血藤具有抗血小板聚集、保護(hù)腦缺血再灌注損傷等作用；疏風(fēng)通絡(luò)藥如清風(fēng)藤、大血藤等，則有廣泛的抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效[12]。臨床應(yīng)根據(jù)辨證及病理階段的不同，靈活選用各類通絡(luò)藥物。

5 小結(jié)

絡(luò)病學(xué)說(shuō)是近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論體系發(fā)展歷程中的重要成果，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)應(yīng)用于臨床的進(jìn)一步延伸。絡(luò)病學(xué)說(shuō)極大地豐富了腔隙性腦梗死的中醫(yī)辨證理論，通過將“絡(luò)氣郁滯”“絡(luò)脈瘀阻”等病機(jī)與腦小血管狹窄或閉塞聯(lián)系起來(lái)，建立了中醫(yī)學(xué)理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)連接的橋梁?！敖j(luò)以通為用”的原則為治療腔隙性腦梗死提供了新的臨床思路，使得絡(luò)病學(xué)說(shuō)在多種心腦血管疾病的辨治中顯示出獨(dú)特的指導(dǎo)意義。隨著絡(luò)病理論的深入挖掘及現(xiàn)代藥理學(xué)研究的進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)有望在腔隙性腦梗死的預(yù)防、治療及病后恢復(fù)等方面發(fā)揮更加重要的作用。