中藥干預(yù)卵巢癌腫瘤微環(huán)境的研究進(jìn)展

王 菲 劉少璇 李 敏 韓鳳娟

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死亡原因，在全球范圍內(nèi)存在較高的死亡率、復(fù)發(fā)率和低生存率，5年生存率低于45%[1-2]。由于缺少有效的早期診斷手段，大多數(shù)患者在確診時已為中晚期。卵巢癌的治療方法仍以手術(shù)及術(shù)后輔助化療為主，且分子靶向技術(shù)和免疫治療等新療法在不斷改進(jìn)中，但臨床療效欠佳。如今，腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用日益引起人們的重視。TME是指腫瘤發(fā)生發(fā)展所處的復(fù)雜微生態(tài)內(nèi)環(huán)境，其主要由腫瘤干細(xì)胞、血管相關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞、免疫細(xì)胞、趨化因子等組成[3]。卵巢癌TME中各組分與癌細(xì)胞的相互作用，推進(jìn)了卵巢癌的發(fā)生與發(fā)展。中藥治療惡性腫瘤的優(yōu)勢在于能夠主動實現(xiàn)對TME的重塑，通過中藥對卵巢癌TME多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的調(diào)控，從而抑制腫瘤的增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移等。本文概述了中藥對卵巢癌TME中的腫瘤干細(xì)胞、腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞、免疫抑制細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞、腫瘤血管生成、細(xì)胞外基質(zhì)以及外泌體的調(diào)控作用機(jī)制，以期為中藥治療卵巢癌的機(jī)制和靶點提供理論依據(jù)及臨床啟發(fā)。

1 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的腫瘤干細(xì)胞

腫瘤干細(xì)胞（CSCs）是腫瘤異質(zhì)性微環(huán)境中具有復(fù)制腫瘤原始表型和自我更新能力的細(xì)胞群，在免疫抑制的TME中，CSCs和免疫細(xì)胞群之間的相互作用使其能夠逃脫免疫監(jiān)視和促進(jìn)腫瘤發(fā)展，因此CSCs在腫瘤增殖、分化、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和化療耐藥中發(fā)揮著重要作用[4]。卵巢癌干細(xì)胞（OCSCs）具有很強(qiáng)的可塑性、自我更新潛力和抗腫瘤治療的能力，與腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā)密切相關(guān)[5]。STEG A D等[6]研究發(fā)現(xiàn)，具有干細(xì)胞特性的腫瘤細(xì)胞富足于復(fù)發(fā)性卵巢腫瘤組織中，尤其是更具有化療耐藥性的卵巢癌患者中。

中藥及其成分可通過多途徑、多靶點抑制CSCs增殖及降低其干性。陳蓮芙等[7]研究發(fā)現(xiàn)，茶樹花皂苷可通過抑制Wnt/β-聯(lián)蛋白信號通路，以抑制卵巢癌干細(xì)胞樣細(xì)胞的增殖及減弱其干性。付楊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，理沖生髓飲可通過下調(diào)轉(zhuǎn)錄因子Nanog、Oct4的表達(dá)，來降低OCSCs特性，從而增強(qiáng)順鉑敏感性。張婕等[9]研究證明，增免抑瘤方可通過抑制Notch/Jagged1信號通路，抑制OCSCs裸鼠移植瘤的生長。

2 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞

成纖維細(xì)胞是實體瘤中最主要的細(xì)胞，腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）是正常成纖維細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞等分泌的多種因子激活而成，活化的成纖維細(xì)胞獲得了為腫瘤進(jìn)展提供肥沃土壤的能力[10]。CAFs通過分泌生長因子、細(xì)胞因子以及基質(zhì)降解酶等，促進(jìn)腫瘤生長、血管新生、侵襲及轉(zhuǎn)移，并介導(dǎo)腫瘤藥物抗性[11]。WEI D Y等[12]從卵巢癌患者腫瘤組織中分離出CAFs，檢測發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞生長因子（HGF）在CAFs中高度表達(dá)，且發(fā)現(xiàn)HGF通過激活人卵巢癌SKOV3和HO-8910細(xì)胞中的c-Met/PI3K/Akt和GRP78信號通路，促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞增殖和介導(dǎo)化療耐藥。

YAN H等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CAFs通過促進(jìn)STAT3信號，降低了順鉑誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡的功能，提高了卵巢癌的化學(xué)耐受性，隱丹參酮是丹參酮中的活性成分，其可以增加順鉑在治療中的效果，機(jī)制是通過抑制STAT3信號來逆轉(zhuǎn)CAFs介導(dǎo)的卵巢癌細(xì)胞藥物耐藥。中藥單體及復(fù)方干預(yù)卵巢癌CAFs的報道較少，但有其他腫瘤方面的相關(guān)研究。如雷公藤紅素通過影響NOX4信號來抑制肝癌相關(guān)成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，從而抑制肝癌細(xì)胞的活力和增殖[14]。漏蘆通過抑制CAFs分泌促進(jìn)胃癌生長的相關(guān)因子，極大影響了TME對癌細(xì)胞的營養(yǎng)和支持作用，從而抑制胃癌細(xì)胞的增殖和遷移[15]。

研究表明，CAFs在卵巢癌的惡性進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、耐藥及復(fù)發(fā)等行為中發(fā)揮著重要作用[16]。雖然有關(guān)中藥干預(yù)卵巢癌CAFs的相關(guān)報道很少，但通過了解中藥干預(yù)其他腫瘤CAFs后起到的抑制癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移等作用后，給予了我們對通過中藥干預(yù)卵巢癌CAFs的期望，未來隨著對卵巢癌CAFs的深入研究，期待發(fā)現(xiàn)中藥對其發(fā)揮的作用。

3 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的免疫抑制細(xì)胞

3.1 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）是受到TME中細(xì)胞因子、生長因子及趨化因子影響的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的，分為M1型和M2型，M1型具有抗腫瘤作用，而M2型則具有促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的作用。TAMs富集于卵巢癌組織和腹水中，通過多種機(jī)制（如調(diào)節(jié)免疫檢查點和激活JAK2/STAT3信號通路等）在卵巢癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移和侵襲中起著關(guān)鍵作用[17]。瞿秋紅等[18]研究發(fā)現(xiàn)，通過抑制TAMs B7-H1基因可以減弱人卵巢癌CAOV3細(xì)胞的侵襲能力，相反過度表達(dá)TAMs B7-H1基因則可以提高人卵巢癌CAOV3細(xì)胞的侵襲能力。陳雨[19]研究證明，與TAMs共同培養(yǎng)的卵巢癌細(xì)胞組的卵巢癌細(xì)胞干性標(biāo)志物表達(dá)水平明顯高于單獨(dú)培養(yǎng)的卵巢癌細(xì)胞組（P＜0.05），表明TAMs對卵巢癌細(xì)胞的干性具有促進(jìn)作用。

中藥及其成分可以通過減少TAMs的浸潤、阻斷TAMs向M2型的極化、減少M(fèi)2型巨噬細(xì)胞數(shù)量及促進(jìn)TAMs向M1型的極化等，來有效控制卵巢癌細(xì)胞的進(jìn)展。青蒿鱉甲湯可降低大鼠卵巢癌組織中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的浸潤[20]。低劑量姜黃素可通過調(diào)控TAMs的極化來阻斷M2型TAMs分泌大量的轉(zhuǎn)化生長因子-β1，進(jìn)而抑制卵巢癌上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，最終達(dá)到抑制卵巢癌細(xì)胞遷移與侵襲的目的[21]。雷公藤內(nèi)酯醇可促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞的凋亡，其機(jī)制與雷公藤內(nèi)酯醇抑制TAMs向M2型極化及促進(jìn)TAMs向M1型極化相關(guān)[22]。益氣活血解毒方通過降低鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者體內(nèi)過高水平的白細(xì)胞介素（IL）-6，使M2型TAMs占比減少，從而延長患者的無進(jìn)展生存期，提高患者的生活質(zhì)量[23]。雖然中藥對卵巢癌TAMs的干預(yù)多停留在體外實驗，但可以為將來中藥治療卵巢癌患者提供潛在靶點。

3.2 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）通過抑制抗腫瘤免疫參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，其通過多種機(jī)制抑制免疫功能，如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4介導(dǎo)的抗原呈遞細(xì)胞功能抑制、消耗IL-2和產(chǎn)生免疫抑制細(xì)胞因子等。研究表明，TME中的高Treg細(xì)胞浸潤與各種類型癌癥患者的不良預(yù)后有關(guān)[24]。崔彭華等[25]研究表明，卵巢癌惡性患者靜脈血中Treg細(xì)胞比例＞卵巢癌良性疾病患者＞健康體檢婦女，且Treg細(xì)胞表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期呈正相關(guān)。

中藥及其成分可降低Treg細(xì)胞水平、改善免疫抑制狀態(tài)、提高免疫功能。萊菔子素可降低人卵巢癌OVCAR-3細(xì)胞株（MyD88+表達(dá)）中的Treg細(xì)胞表達(dá)，從而改善卵巢癌組織的免疫抑制狀態(tài)[26]。崔偉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞水平在參芪扶正注射液聯(lián)合紫杉醇+順鉑方案治療的治療組與單純紫杉醇+順鉑方案治療的對照組中均有所下降，但治療組下降的幅度顯著高于對照組，并證明治療組對卵巢癌患者近期療效、免疫功能及生活質(zhì)量方面的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的髓源性抑制細(xì)胞 髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）是一種具有免疫抑制活性的異質(zhì)性未成熟髓系細(xì)胞，在腫瘤進(jìn)展中起到重要作用。MDSCs促進(jìn)腫瘤進(jìn)展主要有2個方面[28]：（1）通過多種機(jī)制抑制T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的增殖與活性以及誘導(dǎo)Treg細(xì)胞擴(kuò)增，抑制宿主免疫反應(yīng)；（2）通過表達(dá)多種血管生成因子和蛋白酶，促進(jìn)腫瘤血管生成和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移能力。KOMURA N等[29]研究表明，MDSCs通過抑制CD8+T細(xì)胞，促進(jìn)卵巢癌干細(xì)胞表型與細(xì)胞增殖。

雖未見關(guān)于中藥干預(yù)卵巢癌MDSCs的相關(guān)報道，但有中藥干預(yù)其他腫瘤MDSCs的研究。姚德勝[30]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合清膽逐瘀方治療膽囊癌患者，其MDSCs、Treg細(xì)胞水平明顯低于單純手術(shù)治療組（P＜0.05），且聯(lián)合組患者的生活質(zhì)量較高（P＜0.05）。白花丹素通過抑制胰腺癌組織中MDSCs的浸潤、抑制MDSCs分泌細(xì)胞因子及降低MDSCs抑制效應(yīng)T細(xì)胞的能力等，來阻止胰腺癌的發(fā)展[31]。通過以上舉例以及對MDSCs生物學(xué)的深入研究，為未來在卵巢癌領(lǐng)域研究中藥或靶向等療法抑制MDSCs提供了科學(xué)依據(jù)。

4 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的免疫活性細(xì)胞

4.1 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的T淋巴細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞主要分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞兩個亞群，其所介導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)為抗腫瘤細(xì)胞免疫的重要組成部分，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后等密切相關(guān)[32]。研究發(fā)現(xiàn)，CD8+T細(xì)胞的浸潤與腫瘤患者生存期延長相關(guān)，但腫瘤細(xì)胞固有的弱免疫原性與TME抑制了腫瘤T淋巴細(xì)胞的免疫活性，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤能力下降[33]。

中藥及其成分可通過促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、上調(diào)CD4+/CD8+比值，提高抗腫瘤能力。李研[34]研究證明，白藜蘆醇可通過提高CD4+、CD8+百分率和上調(diào)CD4+/CD8+比值，改善卵巢癌大鼠的免疫功能?；袅恋萚35]研究證明，參葵湯可通過上調(diào)CD4+/CD8+比值及減少相關(guān)炎癥因子，改善卵巢癌大鼠的免疫功能。

4.2 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的自然殺傷細(xì)胞 自然殺傷（NK）細(xì)胞是天然免疫系統(tǒng)中的細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞，具有強(qiáng)大的抗腫瘤活性，主要包括對癌細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性和產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子（包括干擾素和腫瘤壞死因子等），盡管NK細(xì)胞具有控制腫瘤生長的活性，但易受到多種免疫抑制機(jī)制的影響[36]。研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌TME誘導(dǎo)的異常分子具有控制NK細(xì)胞抗腫瘤反應(yīng)的能力[37]。

張廣美等[38]研究發(fā)現(xiàn)，扶正消瘤顆?？梢种迫寺殉舶㏒KOV3荷瘤鼠模型的瘤體增長，并可提高NK細(xì)胞活性。李紅英等[39]研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rb1雖然不能直接提高NK細(xì)胞活性，但可拮抗達(dá)沙替尼對NK細(xì)胞的抑制效應(yīng)，從而維持NK細(xì)胞對卵巢癌的殺瘤效果。

4.3 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的樹突狀細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞（DCs）是一組特殊的抗原提呈細(xì)胞，是啟動和調(diào)節(jié)先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的中心，DCs通過調(diào)節(jié)TME、募集并激活抗腫瘤T細(xì)胞，在抗腫瘤免疫中發(fā)揮著中心作用。研究發(fā)現(xiàn)，TME內(nèi)DCs密度的增加與癌癥患者預(yù)后的改善相關(guān)[40]。然而卵巢癌細(xì)胞及其TME可以通過損害DCs的激活、成熟、抗原遞呈、分化和募集等來削弱DCs功能，從而逃避免疫控制[37]。

中藥及其成分可促進(jìn)DCs的成熟和提高其抗原遞呈功能等。呂靜[41]研究證明，羅勒多糖可抑制卵巢癌SKOV3細(xì)胞遷移，并對DCs的發(fā)育與成熟具有促進(jìn)作用。李紅英等[42]研究證明，紫草素可以促進(jìn)DCs成熟，其機(jī)制與誘導(dǎo)凋亡卵巢癌HO-8910細(xì)胞膜表面暴露鈣網(wǎng)織蛋白相關(guān)。

5 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的腫瘤血管生成

腫瘤血管生成為腫瘤提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，是癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的重要過程，其生成過程受到多種可溶性因子的刺激，其中血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）是主要驅(qū)動因素[43]。血管生成在卵巢癌的進(jìn)展和腹膜播散中起著關(guān)鍵作用，研究發(fā)現(xiàn)，VEGF的表達(dá)增加可促進(jìn)惡性腹水的發(fā)生[44]。

中藥及其成分可通過多靶點、多途徑干預(yù)卵巢癌腫瘤血管的生成。姜黃素可通過影響細(xì)胞DNA的復(fù)制與有絲分裂來抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，從而抑制卵巢癌腫瘤血管的生成[45]。李怡帆等[46]研究證明，益氣活血解毒方可通過影響Treg細(xì)胞來抑制小鼠卵巢上皮癌腫瘤血管的生成。王冬梅等[47]研究發(fā)現(xiàn)，理沖湯可抑制卵巢癌腫瘤血管生成，機(jī)制與其可抑制VEGF的表達(dá)及降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的活性相關(guān)。

6 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的細(xì)胞外基質(zhì)

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）由膠原蛋白、彈性蛋白、蛋白多糖和透明質(zhì)酸等大分子構(gòu)成，這些分子構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在生理和病理條件下參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的活動。ECM的降解為腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移和血管生成的重要步驟，其降解是通過一系列蛋白酶催化完成的，其中MMPs在腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用[48]。馬慧穎等[49]研究表明，卵巢癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血清中MMP-9、IL-8的高表達(dá)相關(guān)。

中藥及其成分可減少蛋白酶的表達(dá)。鄭玲等[50]研究證明，珍珠菜提取物可通過抑制PI3K/Akt/FoxO3a信號通路，降低MMP-2蛋白表達(dá)水平，抑制卵巢癌細(xì)胞侵襲、遷移能力。李華華等[51]研究證明，蟲草素可通過抑制ERK1/2信號通路，降低N-鈣黏蛋白、MMP-9和MMP-12的表達(dá)，抑制卵巢癌細(xì)胞增殖和侵襲能力。

7 中藥干預(yù)卵巢癌TME中的外泌體

外泌體是細(xì)胞分泌的直徑為30～200 nm的微小囊泡，其富含蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等多種成分，在細(xì)胞通訊、免疫應(yīng)答、血管生成及腫瘤發(fā)生等行為中發(fā)揮重要作用[52]。外泌體通過調(diào)節(jié)TME，介導(dǎo)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展、侵襲轉(zhuǎn)移以及化療耐藥等，并發(fā)現(xiàn)其在卵巢癌早期診斷與判斷預(yù)后方面具有重要價值[53]。

雖未見關(guān)于中藥干預(yù)卵巢癌外泌體的相關(guān)報道，但有中藥干預(yù)其他腫瘤外泌體的研究。楊曉等[54]研究證明，健脾消癌方可抑制結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，其機(jī)制與降低外泌體中巨噬細(xì)胞遷移抑制因子表達(dá)相關(guān)。由于具有納米尺寸、無毒、生物相容性及低免疫原性等特征，外泌體可成為理想的藥物遞送載體，用于治療腫瘤[55]。隨著對外泌體的深入研究，期待外泌體作為中藥的遞送載體在治療卵巢癌中發(fā)揮積極作用。

8 結(jié)語

卵巢癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，目前主要治療手段包括手術(shù)、化療以及靶向治療等，但存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問題。中醫(yī)藥已有數(shù)千年歷史，在治療卵巢癌中發(fā)揮著積極作用。本文從卵巢癌的TME角度出發(fā)，論述了TME中主要組分在卵巢癌發(fā)生發(fā)展中的影響及中藥干預(yù)這些組分的作用機(jī)制，說明了中藥在卵巢癌增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為中發(fā)揮了抑制作用。但也存在不足之處，需要我們不斷完善。如：（1）中藥研究多停留在體外實驗層面；（2）中藥復(fù)方組成比較復(fù)雜，作用機(jī)制尚不明確；（3）中藥干預(yù)卵巢癌TME中TAMs、MDSCs、NK細(xì)胞及外泌體的實驗研究與臨床觀察不足。此外，辨證論治是中醫(yī)診療的特色，有必要從辨證論治的角度深入研究中藥在卵巢癌TME中的作用機(jī)制，從而為中藥治療卵巢癌提供更加有力的科學(xué)支撐。