史效凡 李敏瑩 范 春
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)團(tuán)委,廣東廣州 510006)
王肯堂(約1549—1613),明朝晚期重要醫(yī)家,自幼研讀經(jīng)典書目,早年因母患惡疾,請多方名醫(yī)醫(yī)治,卻無人得病之要領(lǐng),其母雖服百藥卻不解其疾而亡,遂立志習(xí)醫(yī),刻苦研修、博覽群經(jīng),終成大醫(yī)。王肯堂施治極具特色,精通臨床各科,并就臨證所思編寫成診療心得,一生著書頗豐,如《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)鏡》《醫(yī)學(xué)窮源集》等。
《證治準(zhǔn)繩》全書共44 卷,是納歷朝歷代名醫(yī)之經(jīng)驗(yàn),提煉前人醫(yī)學(xué)思想之精華,同時(shí)結(jié)合筆者自身臨床經(jīng)驗(yàn)所成的醫(yī)學(xué)巨著,其內(nèi)容豐富,體系完備,為后人留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)?!蹲C治準(zhǔn)繩》涵蓋了雜病、傷寒、兒科、婦科等臨床各科,《四庫提要》評價(jià):“其書采撅繁復(fù)……世相競傳,為醫(yī)家之圭臬?!逼渲小杜谱C治準(zhǔn)繩》以陳自明《婦人大全良方》為藍(lán)本,廣集各家學(xué)說,是集明代以前婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)之大成的不朽著作,現(xiàn)將本書特色及其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。
《女科證治準(zhǔn)繩》首列治法通論,次列調(diào)經(jīng)門、雜證門、胎前門、產(chǎn)后門四大門類,各門類下又分病證論述,全面闡釋女子“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜”之病因病機(jī)、辨證治法。同時(shí),廣集《黃帝內(nèi)經(jīng)》《經(jīng)效產(chǎn)寶》《婦人大全良方》等醫(yī)學(xué)著作,納張仲景、昝殷、陳自明、薛己等諸多醫(yī)家之證治經(jīng)驗(yàn),收羅廣泛,論據(jù)充足,結(jié)合各家思想,全面論述女科病證?!杜谱C治準(zhǔn)繩》編排嚴(yán)謹(jǐn),行文邏輯分明、條理清晰,每證有論有方,后人讀之一目了然。
《女科證治準(zhǔn)繩》雖為集成之作,但王氏并非單純收錄前人文書,而是結(jié)合自身實(shí)踐,澄思寂慮,選詞精當(dāng),編纂合理,盡刪前人迷信、偏頗之處,歸納提煉病證核心。如卷二雜證門“虛勞”中提道:“陳氏《良方》分勞瘵、骨蒸勞、血風(fēng)勞、氣虛風(fēng)勞、冷勞、熱勞、客熱等門,未免惑亂后人,靡所適從,今厘正如左,醫(yī)者更參雜病虛勞、傳尸勞二門而用之,則無道少之患矣?!蓖蹩咸谜J(rèn)為陳氏虛勞分門繁雜不清,遂刪繁就簡,將其精簡為虛勞、傳尸勞二門,為后世醫(yī)家提供了更明晰的臨床診療思路。
《靈樞·五音五味》云:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也?!蓖跏暇幾搿杜谱C治準(zhǔn)繩》亦立于氣血,多處載有“婦人以血旺氣衰為本”、“婦人平居,血欲常多,氣欲常少”等論述,以“氣有余血不足”概括女子生理特點(diǎn)[1]。女子二七天癸至,血海滿溢為經(jīng);孕期陰血下注,聚于沖任以養(yǎng)胎;產(chǎn)時(shí)血?dú)饣σ灾置?,故“榮衛(wèi)大虛,血?dú)馕炊ā?,“百?jié)開張,血脈流散”;行至哺乳,血即上化乳汁。女子一生血得數(shù)脫,故有“婦人以血為基本”、“以血為本,以氣為用”之說。
基于生理特點(diǎn),王氏在論述女科證治時(shí),十分重視氣血的調(diào)和,書中載:“婦人和平……和則血?dú)饩?,平則陰陽不爭”,“氣血盛,陰陽和,則形體通”,血?dú)夂秃希眢w康健,血?dú)獠缓停俨〉蒙?。并且,王氏在本書卷一治法通論中通過大量篇幅詳細(xì)列舉養(yǎng)血、益氣養(yǎng)血、理氣行血等基本處方,其對女子氣血調(diào)養(yǎng)的重視可見一斑。
3.1 臟腑辨證,以知核心 王氏十分重視臟腑學(xué)說,尤其是肝、脾、腎三臟,本書開篇即言:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆屬厥陰;天癸既絕,乃屬太陰經(jīng)也”,并以此為女科辨證論治之總則,對后世影響深遠(yuǎn)。當(dāng)代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山以此結(jié)合“開闔樞”理論[2],融入本人思想,創(chuàng)新性應(yīng)用顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖、顧氏天癸解圖于臨床,治愈了諸多女科疾病[3]。《女科證治準(zhǔn)繩》在各病證章節(jié)中,亦有對臟腑辨證之詳細(xì)論述,如“肺主氣,合于皮毛,邪傷皮毛則咳”,“腎肝皆藏有相火,而其系上屬于心,心,君火也,怒則傷肝而相火動……”,通過闡明臟腑病機(jī),解釋病證由來,從而具體指導(dǎo)選方用藥。
王氏深諳五行生克、臟腑病傳理論,如論述咳嗽時(shí),載“肺屬辛金,生于己土,嗽久不愈者,多因脾土虛而不能生肺氣……或因肺氣虛不能生水……治法當(dāng)壯土金、生腎水為善”,多處探討疾病之傳變,強(qiáng)調(diào)預(yù)防調(diào)護(hù)、治病求于本。
本書重臟腑辨證,其治必落于氣血。腎主藏精,為天癸之源、先天之本,故后人言“經(jīng)本于腎”;肝主藏血、主疏泄,使機(jī)體氣機(jī)暢達(dá)、血液藏泄有序;脾主統(tǒng)血、主運(yùn)化,脾胃為后天之本、氣血生化之源;心主血脈,李東垣有言:“心系者,包絡(luò)命門之脈也”;肺主一身之大氣,周身氣血流轉(zhuǎn),亦與肺有著密不可分的聯(lián)系。是故女子以血為本,女科辨證施治必不離氣血,然氣血化生運(yùn)行有賴于臟腑平和,氣血充盛亦使臟腑得以充養(yǎng),故臟腑、氣血需相依而論,否則有如無根之木、無源之水,旁人閱之茫然。
3.2 經(jīng)絡(luò)辨證,以識病源 《靈樞·經(jīng)別》言:“夫十二經(jīng)脈者,人之所以生,病之所以成;人之所以治,病之所以起”,明確指出經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對于疾病診治具有重要作用。王氏十分注重經(jīng)絡(luò)辨證,本書以經(jīng)絡(luò)理論分析病證的現(xiàn)象比比皆是,如論漏胎,因“沖任脈虛,不能約制手太陽、少陰之經(jīng)血……是二經(jīng)為表里,上為乳汁,下為月水”;亦結(jié)合陰陽學(xué)說,如論項(xiàng)筋強(qiáng)痛,自午后發(fā),黃昏時(shí)定,“必先從足起……惟足下少陰之筋,自足至頭。大抵筋者肝之合也,日中至黃昏,天之陽,陽中之陰也……肝腎二臟受陰氣,故發(fā)于是時(shí)”。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、溝通全身,十二經(jīng)脈內(nèi)屬于腑臟、外絡(luò)于肢節(jié),故經(jīng)絡(luò)受邪可入臟腑,臟腑功能失常也可通過經(jīng)絡(luò)反映。通過經(jīng)絡(luò)辨證,可以病歸經(jīng),以經(jīng)識臟,準(zhǔn)確診斷。
3.3 脈癥合參,以明大體 在辨證時(shí),王氏強(qiáng)調(diào)脈診,書中辨證施治常以脈象定寒熱虛實(shí),認(rèn)為“人身氣血,各有虛實(shí)寒熱之異,惟察脈可知,舍脈而獨(dú)言藥者妄也”。脈象是窺察人體臟腑強(qiáng)弱、氣血虛實(shí)、陰陽盛衰的窗口,是醫(yī)者審病診疾不可忽視的部分。王氏認(rèn)為,脈癥合參可明大體、知虛實(shí),從而指導(dǎo)選方用藥。
3.4 運(yùn)氣相合,以合時(shí)移 天有五運(yùn)六氣,地有五臟六腑,是故天人相應(yīng)。王氏明運(yùn)氣陰陽之理,在本書也載有結(jié)合運(yùn)氣理論指導(dǎo)辨證施治之例,如論霍亂時(shí)載:“暑者相火行令也,夏月人感之,自口齒而入,傷心包絡(luò)之經(jīng)”,強(qiáng)調(diào)臨床診治需密切結(jié)合時(shí)令氣候;崩漏一節(jié)載:“運(yùn)氣血崩,皆屬風(fēng)火。經(jīng)云:少陽司天之政,初之氣,風(fēng)勝乃搖,候乃大溫”,表明血崩固內(nèi)傷在前,然逢風(fēng)火之邪病發(fā)于甚。少陽司天,其化以火,多火氣;初之氣,主氣厥陰風(fēng)木,客氣少陰君火,木生火則主生客而相得,中見土運(yùn),木又克土;該段時(shí)間木火之氣過旺,加之機(jī)體內(nèi)部陰陽不和,故見血崩。本書審病診疾非拘泥運(yùn)氣,而是強(qiáng)調(diào)多方合參,痢疾一節(jié)中便有“雖當(dāng)察五運(yùn)六氣之相勝,亦不可狎泥此說”。
王氏通曉運(yùn)氣之精微,晚年著有《醫(yī)學(xué)窮源集》,所載臨床病案112例,皆以運(yùn)氣學(xué)說貫穿疾病診治始末,燮理陰陽,探求本源,藥簡力專,謂運(yùn)氣學(xué)說為“審證之捷法,療病之秘鑰”[4]。
王氏博采眾家學(xué)說,強(qiáng)調(diào)治病必求于本,臨床施治寒溫攻補(bǔ)無所偏倚,廣納方藥、針、灸等不同治法,并詳細(xì)標(biāo)注女子經(jīng)產(chǎn)之治療禁忌,內(nèi)容詳盡、面面俱到。
4.1 遣方用藥,法于《內(nèi)經(jīng)》 《素問·寶命全形論》有言:“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,自然界時(shí)令氣候、地域環(huán)境與人的生理病理關(guān)系密切,治法也因患者不同而各異。本書施治亦法于《內(nèi)經(jīng)》,遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn),合乎四時(shí)、病性,認(rèn)為“藥性寒熱,病證虛實(shí),不可不察也”,“不分四時(shí)之寒熱,不分血?dú)庵搶?shí)……是誤也”。
本書所載處方常根據(jù)時(shí)令氣候靈活變通,如臨證使用四物湯,可“春倍川芎,夏倍芍藥,秋倍地黃,冬倍當(dāng)歸”。書中甚至記載有一日二方之法,如“一婦人因勞衄血……因脾氣下陷而血從之……朝用補(bǔ)中益氣,夕用加味歸脾而愈”。朝陽長陰消,此時(shí)順應(yīng)陽氣升散服用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷;夕陰氣漸長,此時(shí)應(yīng)無擾乎陽,予歸脾湯養(yǎng)血健脾,應(yīng)時(shí)而治。此外,相似證型因地域環(huán)境相異,處方也應(yīng)有別,如“潤腸丸若用之于熱甚氣實(shí)與西北之稟厚者,無有不效;若用于東南及虛熱而氣血不足者,則脾愈弱而腸愈燥,反致虛痞矣”。西方之地,天地之所收引而腠理閉塞,南方之地,陽盛而腠理常開,故辨證施治相異。患者體質(zhì)、年齡等因素不同,亦影響選方用藥,如論不孕時(shí)言:“婦人肥盛者多不能孕育,以身中有脂膜閉塞子宮,以致經(jīng)事不行。瘦弱婦人不能孕育,以子宮無血,精氣不聚故也?!笨紤]到女子生理病理,遣方用藥亦有先后順序[5],如蒲黃黑神散可療女子風(fēng)虛勞冷、一切氣血之疾,但應(yīng)用于產(chǎn)后時(shí),需“首先進(jìn)烏金散壓血暈、逐惡血;第二日即便常進(jìn)此藥,逐敗血、安新血”。本書所述施治要領(lǐng),可視為中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)。
不僅如此,對于方藥之用法,書中亦有明確記載,如莪術(shù)散鹽酒調(diào)下、沉香煎丸食前生姜湯或溫紅酒下。除書中常見內(nèi)治法外,亦散列方藥外治法,如療黃瘕之皂莢散,需“以三角嚢大如指,長二寸,貯之,納陰中”。
4.2 選穴精道,善抓要領(lǐng) 本書選穴精簡,全書收錄針灸處方90 余條,單穴處方高達(dá)60 余條,選穴最多的處方穴位數(shù)量僅7 個(gè),選穴極為精道。如治頭痛連齒時(shí),以白附子散單灸曲鬢穴散寒通絡(luò),曲鬢穴屬足少陽、足太陽之交會穴,位于頭部及頭針頂顳后斜線處,故灸之可緩其急,并明確說明左痛灸右、右痛灸左,亦體現(xiàn)了“從陰引陽,從陽引陰”的思想。
本書療疾用穴之法汲取了歷代名家之精華,選穴少而精,往往能一矢中的,其用穴特點(diǎn)與思路為后代醫(yī)家針灸治療疾病提供了重要參考。
4.3 詳列宜忌,調(diào)護(hù)得當(dāng) 王氏注重女子生理,臨床調(diào)護(hù)得當(dāng)、施治嚴(yán)謹(jǐn)、考慮周全。本書詳細(xì)標(biāo)注女子經(jīng)產(chǎn)之治療禁忌,于卷一經(jīng)候總論提出“凡經(jīng)行之際,禁用苦寒、辛散之藥,飲食亦然”;于卷四胎產(chǎn)大法指出胎產(chǎn)病施治“無犯胃氣及上三焦,謂之三禁,不可汗,不可下,不可利小便”,并提出“食忌、藥忌、起居忌”,詳細(xì)列舉女子孕后所忌之食品、藥物、起居事宜,嚴(yán)格規(guī)范臨床治療和調(diào)護(hù)。
《脈經(jīng)》云:“婦人懷胎一月之時(shí),足厥陰脈養(yǎng);二月,足少陽脈養(yǎng)……”,首次提出妊娠十月脈養(yǎng)理論。王氏在本書卷四胎前門中甚至單列逐月養(yǎng)胎法,以妊娠十月脈養(yǎng)理論為基礎(chǔ),詳細(xì)記載女子妊娠生理、調(diào)養(yǎng)及證治,并補(bǔ)充完善針灸禁忌,直至今日,此法對婦人妊娠期間的調(diào)養(yǎng)都具有重要意義。
古人論孕與不孕、胎兒性別之男女,多責(zé)之女子,而王氏辨治客觀,強(qiáng)調(diào)臨床治療應(yīng)“男以補(bǔ)腎為要,女以調(diào)經(jīng)為先”,并收錄男子不育方,認(rèn)為無子之因,非皆起婦人。論述胎兒性別時(shí),強(qiáng)調(diào)“知母之生子,亦不過順承乎父而已”。于時(shí)代而言,王氏思想先進(jìn),尊重事實(shí),摒棄偏見,可謂當(dāng)時(shí)一大進(jìn)步[6]。
《女科證治準(zhǔn)繩》編纂嚴(yán)謹(jǐn)、視角全面、論述客觀、思想超前,涉獵面極廣,不僅博采歷代醫(yī)家之精華,還根據(jù)自身實(shí)踐于其理論上有獨(dú)到的發(fā)揮,對于當(dāng)代中醫(yī)婦科的診治思路、臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)意義。