王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》特色及其辨治思想探析

史效凡 李敏瑩 范 春

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)團(tuán)委，廣東廣州 510006）

王肯堂（約1549—1613），明朝晚期重要醫(yī)家，自幼研讀經(jīng)典書目，早年因母患惡疾，請多方名醫(yī)醫(yī)治，卻無人得病之要領(lǐng)，其母雖服百藥卻不解其疾而亡，遂立志習(xí)醫(yī)，刻苦研修、博覽群經(jīng)，終成大醫(yī)。王肯堂施治極具特色，精通臨床各科，并就臨證所思編寫成診療心得，一生著書頗豐，如《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)鏡》《醫(yī)學(xué)窮源集》等。

《證治準(zhǔn)繩》全書共44 卷，是納歷朝歷代名醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)，提煉前人醫(yī)學(xué)思想之精華，同時(shí)結(jié)合筆者自身臨床經(jīng)驗(yàn)所成的醫(yī)學(xué)巨著，其內(nèi)容豐富，體系完備，為后人留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)?！蹲C治準(zhǔn)繩》涵蓋了雜病、傷寒、兒科、婦科等臨床各科，《四庫提要》評價(jià)：“其書采撅繁復(fù)……世相競傳，為醫(yī)家之圭臬?！逼渲小杜谱C治準(zhǔn)繩》以陳自明《婦人大全良方》為藍(lán)本，廣集各家學(xué)說，是集明代以前婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)之大成的不朽著作，現(xiàn)將本書特色及其學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 收錄廣泛，門類清晰

《女科證治準(zhǔn)繩》首列治法通論，次列調(diào)經(jīng)門、雜證門、胎前門、產(chǎn)后門四大門類，各門類下又分病證論述，全面闡釋女子“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜”之病因病機(jī)、辨證治法。同時(shí)，廣集《黃帝內(nèi)經(jīng)》《經(jīng)效產(chǎn)寶》《婦人大全良方》等醫(yī)學(xué)著作，納張仲景、昝殷、陳自明、薛己等諸多醫(yī)家之證治經(jīng)驗(yàn)，收羅廣泛，論據(jù)充足，結(jié)合各家思想，全面論述女科病證?！杜谱C治準(zhǔn)繩》編排嚴(yán)謹(jǐn)，行文邏輯分明、條理清晰，每證有論有方，后人讀之一目了然。

《女科證治準(zhǔn)繩》雖為集成之作，但王氏并非單純收錄前人文書，而是結(jié)合自身實(shí)踐，澄思寂慮，選詞精當(dāng)，編纂合理，盡刪前人迷信、偏頗之處，歸納提煉病證核心。如卷二雜證門“虛勞”中提道：“陳氏《良方》分勞瘵、骨蒸勞、血風(fēng)勞、氣虛風(fēng)勞、冷勞、熱勞、客熱等門，未免惑亂后人，靡所適從，今厘正如左，醫(yī)者更參雜病虛勞、傳尸勞二門而用之，則無道少之患矣?！蓖蹩咸谜J(rèn)為陳氏虛勞分門繁雜不清，遂刪繁就簡，將其精簡為虛勞、傳尸勞二門，為后世醫(yī)家提供了更明晰的臨床診療思路。

2 立于氣血，詳述生理

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！蓖跏暇幾搿杜谱C治準(zhǔn)繩》亦立于氣血，多處載有“婦人以血旺氣衰為本”、“婦人平居，血欲常多，氣欲常少”等論述，以“氣有余血不足”概括女子生理特點(diǎn)[1]。女子二七天癸至，血海滿溢為經(jīng)；孕期陰血下注，聚于沖任以養(yǎng)胎；產(chǎn)時(shí)血?dú)饣σ灾置?，故“榮衛(wèi)大虛，血?dú)馕炊ā?，“百?jié)開張，血脈流散”；行至哺乳，血即上化乳汁。女子一生血得數(shù)脫，故有“婦人以血為基本”、“以血為本，以氣為用”之說。

基于生理特點(diǎn)，王氏在論述女科證治時(shí)，十分重視氣血的調(diào)和，書中載：“婦人和平……和則血?dú)饩?，平則陰陽不爭”，“氣血盛，陰陽和，則形體通”，血?dú)夂秃希眢w康健，血?dú)獠缓停俨〉蒙?。并且，王氏在本書卷一治法通論中通過大量篇幅詳細(xì)列舉養(yǎng)血、益氣養(yǎng)血、理氣行血等基本處方，其對女子氣血調(diào)養(yǎng)的重視可見一斑。

3 詳察形候，審證求因

3.1 臟腑辨證，以知核心 王氏十分重視臟腑學(xué)說，尤其是肝、脾、腎三臟，本書開篇即言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”，并以此為女科辨證論治之總則，對后世影響深遠(yuǎn)。當(dāng)代龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山以此結(jié)合“開闔樞”理論[2]，融入本人思想，創(chuàng)新性應(yīng)用顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖、顧氏天癸解圖于臨床，治愈了諸多女科疾病[3]。《女科證治準(zhǔn)繩》在各病證章節(jié)中，亦有對臟腑辨證之詳細(xì)論述，如“肺主氣，合于皮毛，邪傷皮毛則咳”，“腎肝皆藏有相火，而其系上屬于心，心，君火也，怒則傷肝而相火動……”，通過闡明臟腑病機(jī)，解釋病證由來，從而具體指導(dǎo)選方用藥。

王氏深諳五行生克、臟腑病傳理論，如論述咳嗽時(shí)，載“肺屬辛金，生于己土，嗽久不愈者，多因脾土虛而不能生肺氣……或因肺氣虛不能生水……治法當(dāng)壯土金、生腎水為善”，多處探討疾病之傳變，強(qiáng)調(diào)預(yù)防調(diào)護(hù)、治病求于本。

本書重臟腑辨證，其治必落于氣血。腎主藏精，為天癸之源、先天之本，故后人言“經(jīng)本于腎”；肝主藏血、主疏泄，使機(jī)體氣機(jī)暢達(dá)、血液藏泄有序；脾主統(tǒng)血、主運(yùn)化，脾胃為后天之本、氣血生化之源；心主血脈，李東垣有言：“心系者，包絡(luò)命門之脈也”；肺主一身之大氣，周身氣血流轉(zhuǎn)，亦與肺有著密不可分的聯(lián)系。是故女子以血為本，女科辨證施治必不離氣血，然氣血化生運(yùn)行有賴于臟腑平和，氣血充盛亦使臟腑得以充養(yǎng)，故臟腑、氣血需相依而論，否則有如無根之木、無源之水，旁人閱之茫然。

3.2 經(jīng)絡(luò)辨證，以識病源 《靈樞·經(jīng)別》言：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起”，明確指出經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)對于疾病診治具有重要作用。王氏十分注重經(jīng)絡(luò)辨證，本書以經(jīng)絡(luò)理論分析病證的現(xiàn)象比比皆是，如論漏胎，因“沖任脈虛，不能約制手太陽、少陰之經(jīng)血……是二經(jīng)為表里，上為乳汁，下為月水”；亦結(jié)合陰陽學(xué)說，如論項(xiàng)筋強(qiáng)痛，自午后發(fā)，黃昏時(shí)定，“必先從足起……惟足下少陰之筋，自足至頭。大抵筋者肝之合也，日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也……肝腎二臟受陰氣，故發(fā)于是時(shí)”。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、溝通全身，十二經(jīng)脈內(nèi)屬于腑臟、外絡(luò)于肢節(jié)，故經(jīng)絡(luò)受邪可入臟腑，臟腑功能失常也可通過經(jīng)絡(luò)反映。通過經(jīng)絡(luò)辨證，可以病歸經(jīng)，以經(jīng)識臟，準(zhǔn)確診斷。

3.3 脈癥合參，以明大體 在辨證時(shí)，王氏強(qiáng)調(diào)脈診，書中辨證施治常以脈象定寒熱虛實(shí)，認(rèn)為“人身氣血，各有虛實(shí)寒熱之異，惟察脈可知，舍脈而獨(dú)言藥者妄也”。脈象是窺察人體臟腑強(qiáng)弱、氣血虛實(shí)、陰陽盛衰的窗口，是醫(yī)者審病診疾不可忽視的部分。王氏認(rèn)為，脈癥合參可明大體、知虛實(shí)，從而指導(dǎo)選方用藥。

3.4 運(yùn)氣相合，以合時(shí)移 天有五運(yùn)六氣，地有五臟六腑，是故天人相應(yīng)。王氏明運(yùn)氣陰陽之理，在本書也載有結(jié)合運(yùn)氣理論指導(dǎo)辨證施治之例，如論霍亂時(shí)載：“暑者相火行令也，夏月人感之，自口齒而入，傷心包絡(luò)之經(jīng)”，強(qiáng)調(diào)臨床診治需密切結(jié)合時(shí)令氣候；崩漏一節(jié)載：“運(yùn)氣血崩，皆屬風(fēng)火。經(jīng)云：少陽司天之政，初之氣，風(fēng)勝乃搖，候乃大溫”，表明血崩固內(nèi)傷在前，然逢風(fēng)火之邪病發(fā)于甚。少陽司天，其化以火，多火氣；初之氣，主氣厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火，木生火則主生客而相得，中見土運(yùn)，木又克土；該段時(shí)間木火之氣過旺，加之機(jī)體內(nèi)部陰陽不和，故見血崩。本書審病診疾非拘泥運(yùn)氣，而是強(qiáng)調(diào)多方合參，痢疾一節(jié)中便有“雖當(dāng)察五運(yùn)六氣之相勝，亦不可狎泥此說”。

王氏通曉運(yùn)氣之精微，晚年著有《醫(yī)學(xué)窮源集》，所載臨床病案112例，皆以運(yùn)氣學(xué)說貫穿疾病診治始末，燮理陰陽，探求本源，藥簡力專，謂運(yùn)氣學(xué)說為“審證之捷法，療病之秘鑰”[4]。

4 施治精當(dāng)，博采眾長

王氏博采眾家學(xué)說，強(qiáng)調(diào)治病必求于本，臨床施治寒溫攻補(bǔ)無所偏倚，廣納方藥、針、灸等不同治法，并詳細(xì)標(biāo)注女子經(jīng)產(chǎn)之治療禁忌，內(nèi)容詳盡、面面俱到。

4.1 遣方用藥，法于《內(nèi)經(jīng)》 《素問·寶命全形論》有言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，自然界時(shí)令氣候、地域環(huán)境與人的生理病理關(guān)系密切，治法也因患者不同而各異。本書施治亦法于《內(nèi)經(jīng)》，遣方用藥嚴(yán)謹(jǐn)，合乎四時(shí)、病性，認(rèn)為“藥性寒熱，病證虛實(shí)，不可不察也”，“不分四時(shí)之寒熱，不分血?dú)庵搶?shí)……是誤也”。

本書所載處方常根據(jù)時(shí)令氣候靈活變通，如臨證使用四物湯，可“春倍川芎，夏倍芍藥，秋倍地黃，冬倍當(dāng)歸”。書中甚至記載有一日二方之法，如“一婦人因勞衄血……因脾氣下陷而血從之……朝用補(bǔ)中益氣，夕用加味歸脾而愈”。朝陽長陰消，此時(shí)順應(yīng)陽氣升散服用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷；夕陰氣漸長，此時(shí)應(yīng)無擾乎陽，予歸脾湯養(yǎng)血健脾，應(yīng)時(shí)而治。此外，相似證型因地域環(huán)境相異，處方也應(yīng)有別，如“潤腸丸若用之于熱甚氣實(shí)與西北之稟厚者，無有不效；若用于東南及虛熱而氣血不足者，則脾愈弱而腸愈燥，反致虛痞矣”。西方之地，天地之所收引而腠理閉塞，南方之地，陽盛而腠理常開，故辨證施治相異。患者體質(zhì)、年齡等因素不同，亦影響選方用藥，如論不孕時(shí)言：“婦人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經(jīng)事不行。瘦弱婦人不能孕育，以子宮無血，精氣不聚故也?！笨紤]到女子生理病理，遣方用藥亦有先后順序[5]，如蒲黃黑神散可療女子風(fēng)虛勞冷、一切氣血之疾，但應(yīng)用于產(chǎn)后時(shí)，需“首先進(jìn)烏金散壓血暈、逐惡血；第二日即便常進(jìn)此藥，逐敗血、安新血”。本書所述施治要領(lǐng)，可視為中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)。

不僅如此，對于方藥之用法，書中亦有明確記載，如莪術(shù)散鹽酒調(diào)下、沉香煎丸食前生姜湯或溫紅酒下。除書中常見內(nèi)治法外，亦散列方藥外治法，如療黃瘕之皂莢散，需“以三角嚢大如指，長二寸，貯之，納陰中”。

4.2 選穴精道，善抓要領(lǐng) 本書選穴精簡，全書收錄針灸處方90 余條，單穴處方高達(dá)60 余條，選穴最多的處方穴位數(shù)量僅7 個(gè)，選穴極為精道。如治頭痛連齒時(shí)，以白附子散單灸曲鬢穴散寒通絡(luò)，曲鬢穴屬足少陽、足太陽之交會穴，位于頭部及頭針頂顳后斜線處，故灸之可緩其急，并明確說明左痛灸右、右痛灸左，亦體現(xiàn)了“從陰引陽，從陽引陰”的思想。

本書療疾用穴之法汲取了歷代名家之精華，選穴少而精，往往能一矢中的，其用穴特點(diǎn)與思路為后代醫(yī)家針灸治療疾病提供了重要參考。

4.3 詳列宜忌，調(diào)護(hù)得當(dāng) 王氏注重女子生理，臨床調(diào)護(hù)得當(dāng)、施治嚴(yán)謹(jǐn)、考慮周全。本書詳細(xì)標(biāo)注女子經(jīng)產(chǎn)之治療禁忌，于卷一經(jīng)候總論提出“凡經(jīng)行之際，禁用苦寒、辛散之藥，飲食亦然”；于卷四胎產(chǎn)大法指出胎產(chǎn)病施治“無犯胃氣及上三焦，謂之三禁，不可汗，不可下，不可利小便”，并提出“食忌、藥忌、起居忌”，詳細(xì)列舉女子孕后所忌之食品、藥物、起居事宜，嚴(yán)格規(guī)范臨床治療和調(diào)護(hù)。

《脈經(jīng)》云：“婦人懷胎一月之時(shí)，足厥陰脈養(yǎng)；二月，足少陽脈養(yǎng)……”，首次提出妊娠十月脈養(yǎng)理論。王氏在本書卷四胎前門中甚至單列逐月養(yǎng)胎法，以妊娠十月脈養(yǎng)理論為基礎(chǔ)，詳細(xì)記載女子妊娠生理、調(diào)養(yǎng)及證治，并補(bǔ)充完善針灸禁忌，直至今日，此法對婦人妊娠期間的調(diào)養(yǎng)都具有重要意義。

5 辨治客觀，思想先進(jìn)

古人論孕與不孕、胎兒性別之男女，多責(zé)之女子，而王氏辨治客觀，強(qiáng)調(diào)臨床治療應(yīng)“男以補(bǔ)腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先”，并收錄男子不育方，認(rèn)為無子之因，非皆起婦人。論述胎兒性別時(shí)，強(qiáng)調(diào)“知母之生子，亦不過順承乎父而已”。于時(shí)代而言，王氏思想先進(jìn)，尊重事實(shí)，摒棄偏見，可謂當(dāng)時(shí)一大進(jìn)步[6]。

6 結(jié)語

《女科證治準(zhǔn)繩》編纂嚴(yán)謹(jǐn)、視角全面、論述客觀、思想超前，涉獵面極廣，不僅博采歷代醫(yī)家之精華，還根據(jù)自身實(shí)踐于其理論上有獨(dú)到的發(fā)揮，對于當(dāng)代中醫(yī)婦科的診治思路、臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)意義。