閆成秋，周建華，司永梅，徐龍飛，劉 歡，賈瑤瑤，支晨陽*

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

周建華教授是吉林省名中醫(yī)，全國第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。周建華長期從事肛腸疾病的臨床診療，精研典籍，對于潰瘍性結(jié)腸炎的治療方面有獨(dú)到的見解。

1 對潰瘍性結(jié)腸炎的一般認(rèn)識

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚不明確的慢性腸道炎癥性疾病，其特點(diǎn)為慢性起病，反復(fù)發(fā)作，可驟然起病[1]。UC 是世界范圍內(nèi)的難治性疾病，在歐美等西方國家發(fā)病率較高。近年來，我國UC 發(fā)病趨勢也明顯升高[2]。西醫(yī)對潰瘍性結(jié)腸炎的治療主要應(yīng)用美沙拉嗪、激素、免疫抑制劑及生物制劑為主，雖然有一定的療效，但需長期用藥，副作用大，依賴性強(qiáng)，而且價格昂貴，患者常因不能耐受而中斷治療。中醫(yī)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎以慢性發(fā)病較為多見，發(fā)病規(guī)律為發(fā)作期與緩解期經(jīng)常交替出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為腹瀉、下利赤白、腹痛、里急后重等，當(dāng)列為“休息痢”的范疇。中醫(yī)治療常通過辨證論治、隨癥加減，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，取得了良好的臨床療效。

2 三焦辨證為基礎(chǔ)，中焦?jié)駸?、氣機(jī)不暢為病機(jī)關(guān)鍵

2.1 濕熱內(nèi)盛，寒熱錯雜 周建華認(rèn)為UC 的病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱內(nèi)盛、寒熱錯雜。UC 病位在大腸，且與肝脾腎關(guān)系密切[3]。UC 的病人多數(shù)為素體脾胃虛弱、或飲食不慎、或情志失調(diào)、或易感寒濕外邪，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失司。脾胃居中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃功能正常，則清陽上升、濁陰下降，樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)。脾胃功能失常，不能運(yùn)化水濕，水濕不化，蘊(yùn)結(jié)中焦，日久化熱，下注大腸，腸道傳達(dá)失司，阻礙氣血運(yùn)行，日久腸絡(luò)受損，熱盛肉腐，化為膿血，混雜而下，可見下利赤白。脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)不暢可見腹痛、腹脹，濕熱困阻氣機(jī)，脾不升清可見腸鳴腹瀉。脾失健運(yùn)則水谷運(yùn)化不足，日久可致機(jī)體正氣不足，邪氣留戀，病情纏綿難愈。濕濁困脾日久則損耗陽氣，脾陽受損則虛寒內(nèi)生。病久遷延不愈，可致脾腎兩虛，大便溏薄或泄瀉難止[4]。

2.2 本虛標(biāo)實(shí)，氣滯血瘀 周建華認(rèn)為，本病在發(fā)病過程中以脾胃受損為發(fā)病之本，濕熱內(nèi)生為發(fā)病之標(biāo)，血瘀肉腐為局部病理變化。初起階段多為脾胃虛弱，脾虛則氣滯濕蘊(yùn)，日久化熱，濕熱困阻氣機(jī)，下注大腸，日久不愈，脾胃受損，氣機(jī)不暢，易轉(zhuǎn)為氣滯、寒濕、血瘀、痰凝。潰瘍性結(jié)腸炎患者多病情纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，病程較長。周建華認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的病人多數(shù)存在“瘀血”，無論是氣滯、寒濕還是痰凝，最終都會導(dǎo)致氣血的運(yùn)行不暢，出現(xiàn)血瘀的表現(xiàn)[5]?；颊吲R床多下利赤白膿血；陰絡(luò)傷則血溢，瘀血導(dǎo)致血絡(luò)受損，血溢脈外出現(xiàn)便血癥狀。同時，潰瘍性結(jié)腸炎患者舌像多為深紅或紫暗，也證實(shí)了血瘀存在。UC患者臨床多有血小板計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體等升高，也間接證明了瘀血存在。瘀血一旦形成，不僅是病理產(chǎn)物，還能成為新的致病因素。瘀血可與濕熱交阻，影響氣機(jī)升降，引起出血等[6]。

3 辛開苦降為治泄大法

辛開苦降法的來源最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸靶量喟l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”“濕淫所勝，平以苦熱，佐以甘辛，以苦燥之，以淡滲之”。漢代張仲景的《傷寒論》首先記載辛開苦降法，《金匱·嘔吐下利病篇》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，提出了利用寒熱并用、辛開苦降來治療痞滿、下利等胃腸疾病，為后世醫(yī)家創(chuàng)立了以半夏瀉心湯為主的瀉心湯方，開創(chuàng)了運(yùn)用辛開苦降法治療脾胃系統(tǒng)疾病的先河。此后，經(jīng)過各代醫(yī)家的不斷探索，辛開苦降法的理論不斷得到充實(shí)。明清時期，葉天士精研《傷寒論》，結(jié)合臨床實(shí)踐，明確提出了辛開苦降法，在總結(jié)《傷寒論》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出辛苦合用能治療中焦?jié)駸?，認(rèn)為“苦寒能清熱除濕”“辛通能開氣泄?jié)帷?，在辛開苦降理論的指導(dǎo)下，結(jié)合張仲景的瀉心湯方，總結(jié)出多個瀉心湯類方來治療濕熱諸疾及脾胃系統(tǒng)疾病，為后世醫(yī)家廣泛流傳[7]。

周建華認(rèn)為，辛苦合用乃治泄大法，辛屬陽，苦屬陰，散行通泄共用，一升一降，一辛一苦，一寒一熱，可達(dá)宣發(fā)透達(dá)，通降泄?jié)嶙饔?，恢?fù)氣機(jī)宣發(fā)肅降，使脾能升清，胃能降濁。在此理論的指導(dǎo)下，臨床上應(yīng)用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯加減治療UC 療效明顯。

3.1 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯治療痰氣痞，表現(xiàn)為胃脘痞滿脹痛，伴有惡心、嘔吐，腸鳴腹瀉，主要病機(jī)為脾胃運(yùn)化失常，脾不能升清，胃不能降濁，脾不升清則脾陽不振，脾寒則泄瀉，胃不降濁則胃熱，胃熱則胃氣上逆。故以半夏降逆止嘔、消痞散結(jié)，干姜辛溫止嘔，黃芩、黃連清熱燥濕，人參、甘草、大棗補(bǔ)氣健脾，以助升降之力[8]，全方共用平調(diào)寒熱，補(bǔ)脾益胃，臨床常配伍厚樸、陳皮行氣導(dǎo)滯、健脾化濕，用于治療脾胃虛弱，寒熱錯雜，升降失調(diào)導(dǎo)致的腹痛，腹瀉，腹脹，里急后重等癥。

3.2 生姜瀉心湯 生姜瀉心湯治療飲氣痞，表現(xiàn)為胃脘痞硬，伴有噯氣，腹瀉，腸鳴，脅下腹痛，主要病機(jī)為少陽病誤下傷中，導(dǎo)致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，水熱互結(jié)于心下。故以生姜溫胃止嘔以散水氣，配合干姜、半夏以降逆泄?jié)?，散結(jié)除痞，黃芩、黃連味苦性寒，燥濕止瀉，人參、甘草益氣和胃[9]。全方利水消痞，和胃散結(jié)，臨床常配伍蒼術(shù)、藿香健脾化濕、芳香醒脾，用于治療脾胃虛弱，水熱互結(jié)導(dǎo)致的腸鳴、腹瀉，腹痛，噯氣，吞酸嘈雜、嘔吐等癥。

3.3 甘草瀉心湯 甘草瀉心湯治療虛痞，表現(xiàn)為胃脘痞滿，心煩，腹中雷鳴，腹瀉，水谷不化，主要病機(jī)為脾胃失調(diào)、寒熱互結(jié)之痞證誤下后導(dǎo)致胃氣損傷，胃氣不和則胃氣上逆，誤下后導(dǎo)致中氣損傷，則下利頻作。故以甘草益胃和中，緩急止痛，配伍人參、大棗補(bǔ)中氣健脾胃，半夏、干姜、黃連、黃芩辛開苦降，燥濕除痞。全方益胃和中，散結(jié)除痞[10]，臨床常配伍黨參、黃芪、升麻健脾益氣、升陽止瀉，用于治療脾胃氣虛，升降失司導(dǎo)致的腹瀉、腹痛、乏力、心煩喜嘔等癥。

4 行氣活血，標(biāo)本兼顧

對于反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的病人需注意“瘀血”的辨證，治療過程中氣血必暢達(dá)，臨床多配伍桃仁、三七、牛膝、紅花、當(dāng)歸、蒲黃、五靈脂、劉寄奴等活血化瘀?；隹尚醒袆t氣暢。瘀血多伴氣滯，臨床常配伍川芎、元胡、姜黃、丹參、赤芍、白芍、木香等行氣活血藥物。運(yùn)用活血化瘀法時還應(yīng)注意中病即止，過量則耗氣傷血，難收全功。因此，對于年老體弱者，需配合益氣健脾、溫中養(yǎng)血藥物，如黨參、黃芪、熟地黃、白術(shù)、茯苓、干姜、肉桂等。

5 病案舉例

劉某，女，56 歲，2021 年3 月18 日初診，主訴：間斷性黏液血便1 年，加重半個月，患者發(fā)病時就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行電子結(jié)腸鏡檢查后確診為潰瘍性結(jié)腸炎（重度），應(yīng)用“美沙拉嗪腸溶片”口服治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于半個月前飲食不慎后癥狀加重?，F(xiàn)癥：腹瀉，黏液血便，大便每日5～8 次，質(zhì)稀，伴有腹痛、腹脹，乏力，消瘦，惡心，飲食及睡眠尚可，小便正常。舌質(zhì)紅，邊尖有齒痕，苔黃膩，脈弦。方藥組成：半夏15 g，干姜10 g，甘草10 g，黨參15 g，大棗15 g，黃連10 g，黃芩10 g，仙鶴草30 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，敗醬草30 g，石菖蒲15 g，蠶砂15 g。5 劑，水煎服，早晚口服。7 天后復(fù)診：黏液血便較前好轉(zhuǎn)，腹痛、腹脹、乏力好轉(zhuǎn)，便次未見好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，邊尖有齒痕，苔黃膩，脈弦。原方基礎(chǔ)上加五倍子15 g，烏梅15 g，5 劑，水煎服，早晚口服。7 天后三診：黏液血便明顯好轉(zhuǎn)，見少量黏液，腹痛、腹脹、乏力減輕，大便每日3 次左右，減五倍子、烏梅，續(xù)用前方，連服1 個半月后癥狀完全緩解，大便正常。

按：患者初診為腹痛、腹瀉、黏液血便，典型的潰瘍性結(jié)腸炎癥狀，結(jié)合患者舌質(zhì)紅，邊尖有齒痕，苔黃膩，脈弦，辨證為中焦?jié)駸?，脾胃運(yùn)化無力，可見腹痛、腹脹，脾不升清，濕熱下注大腸可見腹瀉、黏液便血，胃熱則胃氣上逆，可見惡心，脾胃虛弱，生化乏源，可見乏力，故給予半夏瀉心湯加減平調(diào)寒熱、健脾化濕、消痞散結(jié)，考慮患者病史較長，久病入絡(luò)，給予蒲黃、五靈脂行氣活血，通絡(luò)止痛。二診時患者便次未見減少，根據(jù)急則治標(biāo)，緩則治本的原則，給予五倍子，烏梅澀腸止瀉，三診便次減少后，減五倍子、烏梅以免閉門留寇。癥狀緩解后，囑患者繼續(xù)服藥至少1 個月，鞏固療效，標(biāo)本兼治，預(yù)防復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

周建華治療UC 多年，臨床經(jīng)驗(yàn)中秉承中醫(yī)辨證論治的基本原則，單人單方，單人單法，同方加減互照，異方加減互尋，且當(dāng)臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)不符時，更加注重舌脈探尋，從而準(zhǔn)確辨證。同時要注意急則治標(biāo)，緩則治本，患者腹瀉較重時要以止瀉為主，便血較重時要以止血為主，待病情平穩(wěn)后再根據(jù)病因病機(jī)進(jìn)行針對性的辨證治療。