李 巖，蔡連香

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

絕經(jīng)后骨質疏松癥（PMOP）屬于原發(fā)性骨質疏松癥中的一類，是由于絕經(jīng)后體內雌激素水平急劇下降，導致骨量減少、骨組織微結構損壞而產生的以骨脆性增加為特征的全身性疾病[1]。絕經(jīng)提示女性的卵巢功能開始下降，絕經(jīng)后最初的5～10 年內，骨形成及骨吸收增快，骨代謝呈高轉換型，同時骨量丟失率也最快[2]。卵巢功能低下、早衰以及導致卵巢功能損傷的手術均是骨質疏松的高危因素[3]。

蔡連香教授為博士研究生導師，第二、三、五批全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗指導老師，中國中醫(yī)科學院首屆傳承博士后及全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導師，享受國務院政府特殊津貼。蔡連香從事婦科臨床 50 余年，提出“精血”理論治療婦科疾病，對于卵巢早衰、卵巢功能低下的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師進行全國中醫(yī)臨床特色技術傳承骨干人才的學習，運用“精血”理論治療絕經(jīng)后骨質疏松癥取得了良好的療效?，F(xiàn)將導師經(jīng)驗與自己的體會總結如下。

1 病因病機

1.1 精血-腎-骨 腎為先天之本，主藏精。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！?蔡連香[4]認為，精血是女性卵巢功能盛衰的主要物質基礎，腎精所化之腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，主宰著月經(jīng)的潮與止。腎藏精，精生髓，髓生血；精化氣，腎氣虧，天癸竭，則地道不通而絕經(jīng)。因此，女性絕經(jīng)與腎之精血虧虛有直接關系。

腎藏精，主骨生髓，《素問·痿論》記載“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨?！蹦I生精，精生髓，髓充骨，腎中精氣充盈，則骨髓生化有源；若腎精不足，則骨髓失養(yǎng)，骨脆弱無力，臨床可出現(xiàn)腰膝酸軟、腰背酸痛、腿疼腿軟、易于骨折等癥狀，說明骨的生長發(fā)育與腎精的盛衰有密切聯(lián)系。腎之精氣充盛，則卵巢功能正常，骨骼強健有力。若腎精不足，則卵巢功能減退，雌激素水平下降，使破骨細胞過于活躍，骨轉換增加，即骨形成與骨吸收均增加，但骨吸收大于骨形成。絕經(jīng)后婦女體內雌激素水平下降較快，是導致絕經(jīng)后骨質疏松發(fā)生的重要因素[5]。因此我們認為腎精虧虛是絕經(jīng)后骨質疏松發(fā)生的根本原因。

1.2 精血-脾-骨 脾為后天之本，氣血化生之源。脾主運化，水谷入于胃需脾的正常運化才可化生精微，后天之水谷精微不斷滋養(yǎng)先天之腎精，兩者相融合，濡養(yǎng)臟腑、骨骼、肌肉，化生氣血。血液由水谷精微所化生，含有人體所需的營養(yǎng)物質，通過氣的推動作用周流全身，對全身各臟腑組織器官起到濡養(yǎng)和滋潤的作用，并使臟腑組織器官正常發(fā)揮生理功能。女性絕經(jīng)后先天腎的生殖之精衰減，賴后天脾胃之水谷精微充養(yǎng)，使精血得繼，此為后天養(yǎng)先天。

脾主肌肉，脾胃為五臟六腑之海，氣血生化之源，全身的肌肉都依靠脾胃所運化的水谷精微來營養(yǎng)。因此，人體肌肉的豐滿強健和消瘦虛弱與脾之運化功能息息相關。只有肌肉豐滿，活動有力，骨骼才能得到滋養(yǎng)而強健有力?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮髡撸迮K六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節(jié)也?！逼⑻摶颊叱３？梢娋氲》α?、納差、腹脹、便溏或久瀉不止等癥狀，其營養(yǎng)物質消化吸收不足，氣血精微生化乏源，腎精虧虛，肌肉消瘦萎弱，骨骼活動無力，而發(fā)為骨痿?！端貑枴ゐ粽摗酚涊d“治痿者獨取陽明”，這也是從脾虛論治骨痿的理論基礎。近年臨床研究表明：肌肉減少對女性骨質狀況有一定影響，加強運動、增加身體肌肉含量對預防骨質疏松有重要作用[6]。因此，脾虛進而加重腎精虧虛是絕經(jīng)后骨質疏松發(fā)生的促進因素。

1.3 精血-肝-骨 女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，調沖任，調氣血。肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達、通而不滯、散而不郁的作用。肝主疏泄，氣機調暢，則血能正常地歸藏和調節(jié)。肝主藏血，血能養(yǎng)肝，保證肝主疏泄的功能正常。肝體陰用陽，腎陰能涵養(yǎng)肝陰，肝陰又可資助腎陰的再生。肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴肝血的不斷補充，肝血與腎精相互資生、相互轉化，因此說“肝腎同源”“精血同源”。若腎精不足，水不涵木，肝陰亦虧虛；若肝陰不足，子病及母，腎精亦虛損。

肝主筋，腎主骨，筋骨相連，筋束骨，骨張筋，筋病及骨，骨病及筋。《景岳全書·非風》曰：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！薄吨T病源候論·卷三·虛勞病諸候·虛勞傷筋骨候》“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！迸越^經(jīng)后多見腎虛肝血不足，導致其疏泄失常，常常出現(xiàn)肝郁癥狀，精神抑郁，肝氣不舒，肝郁氣滯，郁而化熱，熱邪灼傷陰血，進一步導致腎精虧虛。氣行則血行，氣滯則血瘀，血液運行不暢，水谷精微物質不能運達滋養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)致骨痿。因此，肝在絕經(jīng)后骨質疏松癥的病因病機中占有重要的地位。

1.4 精血-沖任-骨 沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性生殖功能息息相關。任脈通，沖脈盛，兩者相互資助，則女性各項生理功能正常；如七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，即表現(xiàn)為絕經(jīng)。絕經(jīng)后女性精血虧虛，沖任失調，沖任虛損，卵巢功能減退，卵巢分泌的雌激素水平下降，使骨吸收大于骨形成，導致了骨質疏松的發(fā)生。蔡連香認為，沖任的生理功能和病理狀態(tài)與臟腑的生理病理息息相關，尤其與肝、脾、腎三臟關系密切。

2 治療原則及用藥經(jīng)驗

2.1 補腎填精滋沖任以壯骨 精為生殖之本，精能化血，精血能壯骨生髓。沖任虧虛者，蔡連香常以補腎填精為法，以滋沖任。常用藥物有熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、懷牛膝、覆盆子、女貞子、枸杞子、續(xù)斷等。熟地黃味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補血、益精填髓之功?！侗静菥V目》記載：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足，通血脈……?！薄侗静輳男隆分杏涊d：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰……一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥?！陛私z子補肝腎，益精髓，可堅筋骨，去腰疼膝冷?！侗静輩R言》述：“菟絲子，補而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)，虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤?！眲游镅芯堪l(fā)現(xiàn)，菟絲子能有效提高骨密度，促進透明軟骨修復。用菟絲子提取液體外培養(yǎng)成骨細胞，發(fā)現(xiàn)其能夠促進成骨細胞增殖與分化[7]。肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，有補腎陽、益精血、潤腸通便作用，可以治療腰膝酸軟、筋骨無力。《玉楸藥解》：“肉蓯蓉，暖腰膝，健骨肉，滋腎肝精血?！薄侗静輩R言》：“肉蓯蓉，養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血之藥也?！睂τ诒忝鼗颊呤褂酶选雅Ｏノ犊?、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，有補肝腎、強筋骨之功?！兜崮媳静荨罚骸爸菇罟翘?，強筋舒筋，止腰膝酸麻?！薄侗静輦湟贰熬普魟t益肝腎，強筋骨，治腰膝骨痛，足痿筋攣”“孤陰不生，獨陽不長”。陰陽互根互用，雙方具有互相滋生、促進的作用，因此在使用補腎填精藥物的同時，酌情加淫羊藿或巴戟天以補腎溫陽，陽中求陰，兩者均有補腎陽、強筋骨、祛風濕的作用。秦臻等檢索有關絕經(jīng)后骨質疏松臨床防治的文獻，建立數(shù)據(jù)庫，進行聚類分析和關聯(lián)分析，結果顯示補腎填精、強筋壯骨是絕經(jīng)后骨質疏松的基本治則。其中淫羊藿、熟地黃為補腎填精核心藥物，同時也代表著“陰陽互濟”的思想[8]。同時善用血肉有情之品如炙龜甲、龜甲膠、鹿角膠、鹿角霜等。其中重視龜甲的使用，龜甲滋陰養(yǎng)血、益腎強骨，為填補腎精之要藥。現(xiàn)代研究顯示龜甲可促進骨髓間充質干細胞向成骨細胞方向分化[9]，并對骨質疏松有較好的治療效果[10]。龜甲通過多靶點、多途徑，不僅影響骨代謝，還可影響體內多種代謝途徑來治療骨質疏松癥[11]。多種藥物聯(lián)合應用，平衡藥物之寒熱溫涼，共同達到滋沖任以壯骨的目的。

2.2 健脾益氣強沖任以強骨 脾為后天之本，化生氣血，充養(yǎng)先天之精血。沖任偏弱者，蔡連香以健脾補腎、益氣養(yǎng)血、理氣和胃為法，以強沖任。常用藥物為黃芪、太子參、黨參、白術、茯苓、山藥、黃精等健脾補腎，益氣養(yǎng)血；歐莉等[12]通過動物實驗觀察熟地黃配伍黃芪對去勢大鼠骨代謝及調控途徑的影響，認為熟地黃配伍黃芪可能通過 Wnt/L R P/β-catenin信號通路的激活，降低破骨細胞活性，促進成骨細胞生成，從而達到調節(jié)骨代謝的目的。有研究顯示黃芪能通過上調骨細胞的磷酸化水平，升高破骨細胞指數(shù)，進而抑制破骨細胞生成，達到促進成骨細胞生成和抑制破骨細胞生成的雙重作用；人參能促進骨髓間充質干細胞的增殖而起到抗骨質疏松的作用[13]。杜曉萌等[14]從脾虛論治骨質疏松，以四君子湯著重于“補脾”。山藥味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，有補脾、固腎、益精之功效?！侗静萸笳妗罚骸吧剿帲^其補脾益氣除熱，然氣雖溫而卻平，為補脾肺之陰，是以能潤皮毛、長肌肉……。”黃精味甘，性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，有補脾益氣、滋腎填精、強筋骨之功。兩者在補腎強骨的同時可以健脾益氣。脾氣健，腎精之氣得充；腎精之氣足，助脾運化，脾運如常，氣血精微生化有源，共同顧護“先天與后天之本”。由于使用大量補腎填精及健脾益氣藥物，為防止過于滋膩，壅塞不通，常常加陳皮、木香、佛手、枳殼、砂仁等理氣和胃之品，使補而不滯，動靜結合。共同達到強沖任以強骨的目的。

2.3 補肝疏肝調沖任以健骨 肝藏血，主疏泄，精血同源。肝之陰血不足或肝郁氣滯，疏泄失常時，以疏肝養(yǎng)血為法，以調沖任。以熟地黃、當歸、白芍、柴胡、玫瑰花、合歡皮等相配伍。其中熟地黃、當歸、白芍取四物湯之意養(yǎng)肝血，滋肝陰；柴胡、白芍常常聯(lián)合枳殼，取四逆散之意理肝氣，解肝郁；玫瑰花行氣解郁，和血，止痛，《本草再新》曰“舒肝膽之郁氣，健脾降火”；合歡皮解郁，和血，寧心，《本經(jīng)》云“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。

肝失疏泄，氣機郁滯，氣行則血行，氣滯則血瘀；“氣為血之帥，血為氣之母”。氣能生血，血的運行有賴于氣的推動。絕經(jīng)后臟腑功能失調，水谷精微轉化氣血的量減少，氣虛無力推動血液運行，瘀血內阻，血液中蘊含的水谷精微不能送達滋養(yǎng)骨髓，骨失所養(yǎng)，致使骨質疏松。董克勤認為絕經(jīng)后女性氣血津液的產生和疏布不足，促進了絕經(jīng)后骨質疏松癥的發(fā)生[15]。蔡連香常常配合丹參、當歸、赤芍、雞血藤、紅花、香附、延胡索以養(yǎng)血活血，理氣活血，涼血活血，活血通絡。通過養(yǎng)肝血，滋肝陰，理肝氣，活血通絡達到調沖任以健骨的目的。

3 病案舉例

患者，女，53歲，主因腰酸腰痛2年，加重1月來診?；颊? 年前勞累后出現(xiàn)腰酸腰痛，休息后緩解，未引起重視，癥狀時有發(fā)作未行診治。1 月前患者外出游玩勞累后腰痛加重，休息后有所減輕。平素腰酸腰痛，久立或行走勞累后加重，腰膝酸軟，下肢乏力，夜間遇冷腿抽筋，氣短，汗出，口干口渴，心煩急躁，納可，睡眠欠佳，小便調，大便溏。舌暗紅、苔白，脈弦細。既往體健，45 歲自然停經(jīng)。查雙光能X 線骨密度：T值腰椎L1-4：-2.8；髖關節(jié)wards 三角：-2.3。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質疏松；中醫(yī)診斷：骨痿（脾腎兩虛）。治則：補腎健脾、理氣活血為法。擬方如下：醋龜甲30 g，骨碎補15 g，熟地黃15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，黨參15 g，炒白術15 g，山藥15 g，當歸10 g，紅花6 g，丹參15 g，香附12 g，雞血藤15 g，柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炒梔子6 g。服藥1 月余后2 診：患者腰酸腰痛減輕，下肢乏力酸軟好轉，情緒較前穩(wěn)定，口干減輕，大便溏略好轉。上方去枸杞子、炒梔子、炒白術，加鹽杜仲以補肝腎，強筋骨，刺五加健脾補腎安神，黃芪健脾益氣。繼續(xù)服藥1 月余3 診：患者腰痛基本緩解，無腿抽筋，情緒穩(wěn)定，氣短減輕，仍時感腰酸腿軟，汗出，略口干，大便略溏，睡眠欠佳。上方去柴胡、枳殼、香附，加懷牛膝補肝腎、強腰膝，浮小麥養(yǎng)心安神斂汗，炒扁豆健脾和中化濕。4 診：患者無腰痛，腰酸腿軟減輕，無明顯氣短，汗出減少，大便時可成形，目前已無疼痛。減少活血化瘀力量，去紅花、刺五加，加續(xù)斷補肝腎、強筋骨，少量佛手疏肝理氣，以防過于補益而滋膩。5 診：患者無腰酸腰痛，無氣短乏力，偶汗出，大便基本成形，情緒穩(wěn)定，睡眠尚可。停服中藥湯劑，囑其以食療及代茶飲等方法繼續(xù)健脾補腎益精治療，定期1 年查1 次骨密度。

患者為絕經(jīng)后女性，腎精虧虛為本，同時氣短乏力，大便稀溏，素體脾虛，故以醋龜甲、骨碎補、熟地黃、菟絲子、枸杞子補腎填精以補先天之本；黨參，炒白術、山藥健脾益氣以助腎生精；通則不痛，痛則不通，患者腰痛較重，故以當歸、紅花、丹參、香附、雞血藤活血化瘀，通絡止痛；患者肝氣不舒，心神不寧，以柴胡、白芍、枳殼、炒梔子疏肝理氣，清心除煩。治療過程中始終貫徹滋養(yǎng)精血的理念，補腎健脾生精，疏肝理氣養(yǎng)血，以達到滋沖任、強沖任、調沖任以健骨的目的。治療初期疼痛較重，活血化瘀止痛力量較強，后期疼痛緩解，減少活血化瘀力量。

4 小結

蔡連香致力于補腎藥物對卵巢功能影響的研究，發(fā)現(xiàn)補腎填精藥可明顯提高雌激素水平，改善卵巢功能[16]，提出“精血”理論，以補腎填精為主，滋沖任，強沖任，調沖任。絕經(jīng)后骨質疏松主要是由于卵巢功能衰退，雌激素水平快速下降所致，與中醫(yī)精血虧虛理論相吻合，運用此理論治療絕經(jīng)后骨質疏松取得了良好的療效，提高了絕經(jīng)期女性的生活質量。