馬修平 李 雷 高貝貝 王春晴 趙旭東

隨著社會經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展，我國的基本醫(yī)療服務體系變得尤為重要，全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療衛(wèi)生的骨干力量，肩負的責任巨大，加強全科醫(yī)師的培養(yǎng)顯得格外重要。全科醫(yī)師的培養(yǎng)是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，而培訓模式選擇起到?jīng)Q定性作用。近年來筆者醫(yī)院在落實全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)中，發(fā)現(xiàn)了一些問題與不足，主要體現(xiàn)在規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中的診療思維能力較弱、醫(yī)患溝通能力欠缺、技能操作能力不佳以及醫(yī)院帶教資源不足等，針對這些不足與問題，筆者實驗性地探索了一種新型的培訓模式，即“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式，是一種以心身醫(yī)學教學理念為基礎(chǔ)，結(jié)合目前已有顯著成效的導師負責制教育法，強化規(guī)陪學員全面的臨床診療思維，加強醫(yī)患溝通能力，從而培訓出具有工作能力和組織管理能力相結(jié)合的更加全面的全科醫(yī)師。

一、“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式的基礎(chǔ)

1.心身醫(yī)學在新模式中的作用：隨著醫(yī)學的日新月異，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式逐漸顯露出種種弊端，從而“生物-心理-社會”醫(yī)學新模式得到重視，原來只關(guān)注疾病的觀點已然成為過去，現(xiàn)在更加強調(diào)患者個體，更加關(guān)注患者心理和軀體之間的聯(lián)系，促進多學科的合作。在這種新型的醫(yī)學模式下，產(chǎn)生了一種邊緣學科心身醫(yī)學(psychosomatic medicine)，主要作用是做好各臨床專業(yè)之間的溝通與交流，使醫(yī)務工作者樹立整體的醫(yī)學觀念，了解生物、心理、社會因素的相互作用，更好地認識患者存在的心理及人格問題，并給予合理的臨床處置。心身醫(yī)學模式是一種為醫(yī)療衛(wèi)生服務的新興模式，通過研究人體“心理、生理、疾患”的根本原因，體內(nèi)所產(chǎn)生的病理生理變化，臨床癥狀的表現(xiàn)以及疾病發(fā)展的趨勢等，給予患者最全面的預防，治療方案，以最大程度提高臨床療效[1]。心身醫(yī)學模式需要建立在患者的心理、生理、軀體的描述上，所以要求醫(yī)師與患者做好交流溝通[2]。

近年來，心身醫(yī)學得到了全面的發(fā)展，從原來的理念層面的理解，到現(xiàn)在已經(jīng)嘗試性的轉(zhuǎn)化為醫(yī)務工作者的日常工作原則和醫(yī)療技術(shù)，使醫(yī)師在臨床工作中發(fā)散思維，多種思維綜合評判疾病，強調(diào)患者個體心理和生理兼顧的綜合性治療，提高了醫(yī)療工作的質(zhì)量，改善了醫(yī)患關(guān)系[3]。許多國家已將心身醫(yī)學作為高等醫(yī)學院校的必修課程和畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容。隨著目前疾病譜的改變，以及我國分級診療制度的不斷發(fā)展，全方面的醫(yī)學人才需要在新的醫(yī)療模式下進行培養(yǎng)，心身醫(yī)學在全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓中就顯得尤為重要，通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓，專業(yè)的學習心身醫(yī)學的理論與技術(shù)，熟練地掌握運用技巧，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

2.導師負責制在新模式中的作用：導師負責制起源于英國牛津大學，主要是把導師與學生的互動作為實施基礎(chǔ)，更加關(guān)注學生的個性發(fā)展，以培養(yǎng)學生的獨立思考能力為根本目的。目前主要應用于我國的高校教育中，尤其在研究生培養(yǎng)中，也有一些本科院校采用這種導師負責制的教學模式[4]。導師負責制教學法與傳統(tǒng)教學法比較，更加注重和強調(diào)了導師對學生的責任心，以及對學生思維分辨能力的培養(yǎng)，主要通過將所遇到的困難和問題以情景的形式呈現(xiàn)出來，使問題更加明朗化，然后導師與學生共同協(xié)作將問題解決，并從中學習和體會到問題所產(chǎn)生的效應以及問題背后的意義，從而提高學生自我解決問題的能力，培養(yǎng)學生綜合能力(包括探索新知識能力、創(chuàng)新發(fā)展能力、自我學習能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、綜合評估與分析能力、自我解決問題能力、認識事物本質(zhì)能力等)。因此，將導師負責制教學貫徹于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓是積極且必要的[5，6]。

目前導師負責制教學方法已應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，其中包括單一的導師負責制，還有一些規(guī)培基地采用雙導師負責制，無論哪一種教學方法，都是基于導師負責制教學方法，大多數(shù)應用于?？漆t(yī)師培訓中。而全科醫(yī)師要求掌握全面的知識與技能，這就要求導師具有較強的綜合能力，因為全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的診療的范圍和側(cè)重點完全不同，全科醫(yī)師主要服務于個人、家庭和社會居民，為他們提供全面的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，側(cè)重于臨床知識的廣而全，而非專而深。現(xiàn)階段我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的導師多由高級別的?？漆t(yī)生擔任，而專業(yè)的、綜合的全科導師很少[7，8]。大多數(shù)醫(yī)生不了解全科醫(yī)師的作用以及工作的范圍，對醫(yī)療預防、健康護理與照顧、健康檔案管理、慢性病管理、心理疾病等相關(guān)知識匱乏，很少采用全科思維去處理臨床中遇到的問題，仍習慣性的采用?？婆R床思維對全科醫(yī)師進行培養(yǎng)，使得全科醫(yī)師的學員趨向?qū)？苹Ｋ?，筆者研究結(jié)合心身醫(yī)學教學模式思維以及導師負責制教學方法，提出了“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式。(1)使負責全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教導師，掌握心身醫(yī)學的技能，熟悉導師負責制的概念。(2)使全科規(guī)培學員了解心身醫(yī)學觀念以及導師負責制相關(guān)知識，從而更加全面地掌握患者疾病本身和患者個體的因素，更好地為患者服務，提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平。

二、“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式的前期準備

目前，我國全科醫(yī)師對心身醫(yī)學及導師負責制相關(guān)知識的認識不足，大多數(shù)全科的帶教導師對心身醫(yī)學了解不足，導師負責制的概念不清，無法很好地勝任帶教任務。而全科規(guī)培學員更加不認識心身醫(yī)學及導師負責制的觀念。所以，筆者研究設(shè)定在新一批規(guī)陪學員進入臨床之前先進行1個月的心身醫(yī)學及導師負責制相關(guān)知識的培訓，同時全科帶教導師也進行相應的培訓。具體培訓內(nèi)容：(1)心身醫(yī)學理論知識的培訓，包括：心身醫(yī)學的概念內(nèi)容、患者軀體疾病的心理問題、患者的各種臨床癥狀、醫(yī)患溝通技巧、心理疾病的干預與技術(shù)等。(2)心身醫(yī)學實踐技能的運用，有研究表明，過度關(guān)注患者疾病層面的軀體問題，而忽視其人文層面的精神與心理渴求，最終會影響患者對治療的依從性和治療效果[9]。全科醫(yī)師培養(yǎng)與院校教育存在了很大的區(qū)別，主要是不再有大量的課堂教學，而是以臨床實踐為主，進行臨床實踐技能的培養(yǎng)[10，11]。在臨床實踐中，堅持理論與實踐相結(jié)合，在實踐中鞏固理論，在理論中鍛煉實踐。(3)導師負責制相關(guān)理論知識的培訓，學習導師負責制的概念、相關(guān)實例講解、運用方法等相關(guān)知識培訓。(4)模擬練習運用“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式，通過大量的模擬演練，熟悉心身醫(yī)學及導師負責制在規(guī)培中的運用，發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時糾正與分析。(5)對1個月的培訓進行評價與考核，使帶教導師以及全科規(guī)培學員初步認識“心身醫(yī)學-導師負責制”的基本情況，在隨之進入的臨床工作中加以實踐。通過相關(guān)知識的培訓，帶教導師掌握了更全面的教學方法，使傳統(tǒng)的導師負責制帶教方法得以完善，能夠更好地帶教全科規(guī)培學員，培養(yǎng)出更加合格的全科醫(yī)師。

三、“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式中導師與學員的安排

1.新模式下導師的作用：隨著我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立與推進，師資力量在全科學員培訓中的作用日益受到重視[12，13]?！靶纳磲t(yī)學-導師負責制”新模式下，規(guī)定每1～2個學員分配1個導師，而導師的責任為全面教學和指導學員在陪期間的相關(guān)事宜，包括每月為學員開設(shè)全科基礎(chǔ)理論的學習、全科技能的學習、心身醫(yī)學等理論知識的學習，每月聽取學員的問題反饋，幫助學員解答所面臨問題，分析和統(tǒng)籌安排學員下一步的工作，督促學員定期閱覽相關(guān)文獻，組織和安排學員工作匯報，幫助學員修改病例質(zhì)量，糾正學員技能操作規(guī)范，對有科研傾向的學員及時指導論文書寫，定期安排學員書寫規(guī)培心得體會等內(nèi)容。

2.導師與學員相互配合：在規(guī)培的3年時間里，該導師所負責的學員通過最終結(jié)業(yè)考核，來評價帶教導師的能力，對未通過結(jié)業(yè)考核的學員所對應的導師，給予相應處罰，同時對于優(yōu)秀學員的導師，給予相應的獎勵，來確保帶教導師的帶教積極性。導師與學員之間相互評價，一季度評價一次，若有相互不同意匹配的，可以調(diào)整，需要相互評價來完善匹配制度，做到雙方盡可能滿意，達到培訓的最佳效果。

四、“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式的具體實施辦法

1.入科教育的重要性：完善的、合理的入科教育極為重要，它奠定了學員在此科室規(guī)培期間所表現(xiàn)的程度，決定了在培學員的積極性、工作態(tài)度以及處理臨床問題的方法，普通的入科教育包括科室的基本制度、基本勞動紀律、科室的文化介紹、帶教老師的介紹、科室特殊規(guī)定、所在小組的規(guī)定、出科考核情況、學員在本科室所要做的事情、學員的注意事項等，同時在普通入科教育的基礎(chǔ)上，向?qū)W員介紹“心身醫(yī)學-導師負責制”新模式的運用，出科時會把學員在本科室規(guī)培期間的工作態(tài)度、工作成績等情況向其導師匯報，通過其導師反饋以及督促學員進一步更好地進行臨床培訓。

2.利用新模式帶教規(guī)培學員對患者進行臨床處理：在新模式帶教下，要求學員從新患者入院開始，初步的問診，除了要詢問患者此次入院的主訴、主要癥狀等情況以外，還應注意患者的心理問題，是否存在焦慮、抑郁等情況，以及工作狀態(tài)情況，家庭問題，與疾病相關(guān)的個人感情問題和家族性疾病、遺傳性疾病等各種情況，全面地看待問題，同時要保證患者的隱私權(quán)、選擇權(quán)。對患者進行體格檢查時，一定要征得患者同意，且與患者相互配合完成，而不是單方面的毫無關(guān)心感的任務式的完成。對患者進行任何檢查或者選擇治療方案時，應充分告知，聽取患者意見，使患者參與到診治的過程中，通過長時間的交流與溝通，增進與患者的距離，使患者對醫(yī)師產(chǎn)生信任感、親和力。研究表明，醫(yī)師和患者建立的信任關(guān)系，被證明是治愈進程中的重要因素，這主要運用了心身醫(yī)學的模式[14]。

3.做好患者出院后的隨訪工作：患者出院后，應與患者保持聯(lián)系，通過定期隨訪，患者反映的問題，學員可以分析總結(jié)，加深對疾病的認識，更好地診治此類患者，同時通過隨訪，更加增進了患者對醫(yī)師的信任感，醫(yī)患關(guān)系變得和諧，醫(yī)師的口碑得以發(fā)揚，患者可以介紹其他患者，無形中為醫(yī)師增加病源，這其中也體現(xiàn)了心身醫(yī)學的觀念。

4.導師負責制的模式下學員的業(yè)務水平得以提高：導師會定期督促學員提高理論、實踐技能的學習，閱讀相關(guān)文獻，醫(yī)院和各個亞專科會定期進行業(yè)務講座培訓，以及技能操作培訓，給學員提供學術(shù)交流的機會，參與各種形式的醫(yī)學會議或醫(yī)學論壇，了解全科領(lǐng)域的新動向，做到擴大知識面，努力提高自身綜合能力，成為合格的全科醫(yī)師。

5.給予學員展現(xiàn)的機會：定期讓學員進行小講課，講課內(nèi)容多樣化，可以為相關(guān)醫(yī)學，也可以是文學方面，主要是給學員展現(xiàn)的機會，訓練學員臨場發(fā)揮能力，臨場應變能力，學員口才的能力，以及學員邏輯思維能力，提倡雙語教學，導師督促和幫助學員閱讀英文文獻，以講課形式還原文獻內(nèi)容，使學員得以全面發(fā)展。

6.嚴格對學員進行考核評價：尤其對其心身醫(yī)學的運用評價，通過目前國外已經(jīng)應用的評價體系，主要包括對患者照護能力(通過患者以表格形式進行反饋評價醫(yī)師)、掌握醫(yī)學知識的程度(通過理論考試形式、多媒體考試系統(tǒng)等)、以實踐為基礎(chǔ)的學習能力(通過帶教老師以及導師的評價)、人際交往能力(通過學員之間評價、帶教老師評價、患者評價)、職業(yè)道德(通過出勤情況、遵守勞動制度情況、為人處世情況等)和系統(tǒng)實踐能力(自身業(yè)務水平、實踐技能操作情況等)6個方面[15]。同時還包括醫(yī)院和每個規(guī)培科室進行的各種出科考核、出科評價等，層層把關(guān)，做到全科學員達到出科的能力。

綜上所述，筆者初步提出了 “心身醫(yī)學-導師負責制”新模式的初步構(gòu)思，理論上可以改變學員在臨床學習和處理問題的過程中被動灌輸?shù)臓顩r，能夠充分帶動學員的積極性與主動性。目前筆者醫(yī)院新模式處于初步探索階段，基本提出了新模式的運用方法，與傳統(tǒng)教學模式的比較研究已經(jīng)在進行中，結(jié)果尚未得出，但理論上會優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。同時新模式也存在一些不足，例如評價體系、導師與學員的處罰獎勵措施等均需進一步完善，但隨著逐步推新模式，相信會給全科醫(yī)師規(guī)范化培訓帶來更大的效果，能夠培養(yǎng)出完全合格的全科醫(yī)師，促進國家的全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。