手部高壓有機溶劑注射傷的治療

李海義，劉志功

（天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，天津 301800）

手部高壓有機溶劑注射傷是手外科特殊急癥，相對少見，受注射物性質及注射壓力等多重因素的影響，早期處理不當，常導致災難性后果[1]。如何提高治愈率，減少并發(fā)癥，盡最大可能保留手的功能，提供可參考借鑒的臨床實踐經(jīng)驗受到大家關注[2-8]。

1 發(fā)病情況

手部高壓有機溶劑注射傷多發(fā)生在產(chǎn)業(yè)工人，因在使用高壓設備過程中對操作規(guī)程不熟悉、操作不當或工作疏忽注意力不集中而致傷[3]，抑或誤觸高壓爆裂管路造成手部損害[5]。通常情況下，穿透正常完整皮膚，所需的壓力僅為7 bar(7×105N/m2)或100 psi。然而，大部分高壓噴槍產(chǎn)生的工作壓力均在 140～840 bar（2 000～12 000 psi）。因此，即使槍口距手部3 cm外也能輕易將槍體內容物擊入身體釀成傷害[6]。導致手部高壓注射傷的有機溶劑包括油漆、油漆稀釋劑、汽油、柴油及噴氣燃料等[7]。

上世紀80年代，Sirrio等[9]報道手部高壓有機溶劑注射傷的發(fā)病率占手部創(chuàng)傷的1/600。在創(chuàng)傷中心每年收治手部高壓有機溶劑注射傷的患者1～4例[1]。Vitale等[3]收集15年手部創(chuàng)傷患者資料，其中手部高壓有機溶劑注射傷占2%，96%為男性，平均年齡是39.4歲。Hogan和Ruland[10]發(fā)現(xiàn)以累及非優(yōu)勢手居多，占78%，示指最為常見，其他依次為中指、手掌、拇指、環(huán)指等。

2 損傷機制

高壓注射傷的傷口通常是入口小，有2～7 mm，而內腔較大，可以是入口的10倍以上，范圍廣且嚴重[2，10]。損傷程度及范圍與注射部位、方向、壓力大小、注射物的粘稠度和量以及組織自身阻力的大小等因素密切相關。在高壓沖擊力作用下，注射物穿透皮膚后于皮下集聚擴張，并向阻力較低間隙擴散。當遇到屈肌腱環(huán)形滑車、肌腱和骨骼阻擋后則偏離方向。傷道如位于指掌側 C滑車腱鞘薄弱處，注射物可穿透鞘管向遠、近端蔓延，并可侵入關節(jié)。如進入神經(jīng)血管鞘內，則沿神經(jīng)血管束走行擴散。如果拇、小指滑膜腱鞘受損傷，則易形成橈或尺側黏液囊。如位于指骨掌面偏一側亦可從背側穿出，形成類似槍傷樣創(chuàng)口。如果位于手掌部，注射物則進入掌中間隙、腕部、前臂甚至肘部，當掌腱膜被破壞時，注射物可直接穿透手掌[3，9，11]。

3 損傷病理變化

高壓有機溶劑注射導致的組織損傷起初是機械性的。在高壓沖擊力作用下，局部受累組織瞬間發(fā)生壞死，繼而產(chǎn)生急性炎癥反應和水腫。另一方面，有機溶劑注射物又具有酸堿腐蝕性和細胞毒性，可直接損傷組織，致微血管栓塞，組織水腫、壞死，大量炎性物質滲出。在注入物和組織水腫等因素作用下，使本來解剖間隙容量有限的手指內壓繼續(xù)增高，血管痙攣，進一步加重水腫、缺血、血管栓塞，形成惡性循環(huán)，最終導致間隔室綜合征[12]，此為早期清創(chuàng)減壓提供了理論依據(jù)。伴隨上述的病理變化過程，患指在傷后1～2 h內，局部變化只是腫脹，疼痛常不明顯或輕微，少有嚴重創(chuàng)傷的跡象。但病情發(fā)展非常迅速，傷后4～6 h，出現(xiàn)劇痛，對癥服用一般鎮(zhèn)痛藥物很難奏效。此階段如果仍未引起重視或繼續(xù)保守治療，將隨著時間推移，24 h內出現(xiàn)嚴重的后果，遠端血管的栓塞、疼痛會不斷加劇，患指開始出現(xiàn)組織壞死，最終導致截指或截肢[1]。有些患者由于延誤治療或早期清創(chuàng)不徹底，后期還可產(chǎn)生異物反應，在注射部位形成許多結節(jié)狀腫塊，進一步導致并發(fā)癥，包括疼痛、肌腱粘連或遲發(fā)性斷裂，神經(jīng)血管功能受損，骨和關節(jié)破壞，有的形成油粒瘤、異物肉芽腫或纖維組織細胞腫瘤，如果發(fā)生繼發(fā)性感染，形成慢性膿腫、竇道，長時間不愈則可能導致鱗狀細胞癌[9，13-14]。

4 損傷評估

首先要仔細詢問病史，了解受傷的時間、注射槍的壓力、注射的確切材料、從噴槍到體表的距離，以及注射量的估計等[7，12]。

要關注傷后病情變化，通常情況下，傷后幾小時內，患手腫脹漸趨明顯，嚴重呈“臘腸”樣，疼痛逐漸加劇。同時，手指變冷、蒼白，出現(xiàn)紅斑、感覺麻木和爆裂感[1，15]，彌漫性放射痛向手掌及前臂近端放散。檢查時傷手僵硬，觸痛明顯，被動牽拉痛（＋），皮溫降低，毛細血管充盈時間延長，此等皆預示間隔室綜合征的可能[2，16]。采用Allen試驗可了解手或手指的動脈循環(huán)狀態(tài)[9，17]，檢查觸覺、精細感覺有助于判斷神經(jīng)損傷情況，檢查關節(jié)屈伸功能以排除肌腱是否受累[18]。

X線檢查作為常規(guī)手段，能顯示大部分輻射不能透過的油漆，并確定累及范圍，為手術清創(chuàng)減壓提供依據(jù)[12]。術中C臂X線機的應用便于異物定位，確保清創(chuàng)徹底[8，17]。超聲檢查對于X線不顯影的注射物具有診斷價值，表現(xiàn)為低或無回聲區(qū)，有助于了解損傷范圍，制定手術計劃，為術中清除不容易找到的異物提供指導[8，14]。MRI或CT在手部高壓注射傷診療中，僅用于其他檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的可疑異物或對異物引發(fā)的并發(fā)癥（如繼發(fā)于油類異物的遲發(fā)感染膿腫形成）進行評估，有助于確定注射物的解剖分布及韌帶、肌腱、血管或骨復合損傷的程度[7，14]。臨床上一旦懷疑有血管損害，可急診進行血管造影檢查，排除動脈損傷可能[16]。

注射物吸收會引起周身反應，如鄰近組織的急性淋巴管炎、發(fā)熱、白細胞增高以及暫時性腎功能不全等，因此應常規(guī)進行血常規(guī)及肝腎功能檢查[12]。

5 治療

手部高壓有機溶劑注射傷是手外科的特殊急癥，早期積極充分有效的減壓、清創(chuàng)至關重要，多數(shù)學者強調手術爭取在傷后6 h內完成[10，19]。采用全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，臨床多選擇后者[2，12，20]。手術在無血視野下進行，抬高患肢后使用氣動止血帶不驅血，以免因驅血導致注射物在組織間隙進一步擴散[20]。參照影像學檢查所見及創(chuàng)口位置制定清創(chuàng)范圍，隨機選用Bruner、Tubiana W、指側中線或魚際橫紋切口，必要時可酌情向手掌、腕部做S形延伸，便于尺、橈側滑液囊探查，切口寧大勿小，以充分顯露注射物及挫傷污染組織為目的，要延長至正常組織結構[17]。清創(chuàng)時注意保護真皮下血管網(wǎng)，設法保留A2、A4滑車，避免影響后期屈指功能?？拷窠?jīng)血管束部位的異物清除，宜用顯微外科技術，在顯微鏡下操作，利于保護血管神經(jīng)主干、交通支及細小分支，免受醫(yī)源性損傷[2，20]。確認對所有間隔室和神經(jīng)血管鞘進行筋膜切開和減壓清創(chuàng)后，予以雙氧水、碘伏及無菌氯化鈉沖洗液反復沖洗[17，21]。

有些注射物腐蝕性很強，難以一次完全清除干凈，導致延遲性炎癥反應，又稱“第二次損傷”[22]。因此，在首次清創(chuàng)后24 h或幾日內，多需連續(xù)清創(chuàng)，開放傷口輔料包裹，充分引流，待水腫消退，排除感染，視組織缺損程度，或稀疏縫合，閉合傷口，抑或亞急診酌情行皮片、皮瓣修復創(chuàng)面[12，17]。

當注射物為油漆清創(chuàng)時，張景僚等[23]采用60%的醫(yī)用松節(jié)油清除皮膚表面及深部組織的油漆，然后再用75%的乙醇稀釋l倍后去除創(chuàng)面內的松節(jié)油，并以大量生理鹽水反復沖洗，效果良好。然而，閔杰等[24]認為用有機溶劑清洗或致二次損傷，是危險的舉動，不提倡使用。

在引流處理中，VSD的應用受到關注[23]。Moran等[25]發(fā)現(xiàn)VSD產(chǎn)生的負壓環(huán)境能使組織間壓力降低，創(chuàng)面毛細血管床開放，微循環(huán)改善，組織水腫減輕。周圍的氧張力下降，又促使纖溶蛋白激活物的分泌，纖維蛋白溶解，形成自溶性清創(chuàng)，可及時清除壞死組織。Moueus等[26]注意到低氧環(huán)境下能刺激血管形成、成纖維細胞和上皮細胞生長，加速肉芽組織增生促進創(chuàng)面愈合，抑制細菌生長，通暢的引流利于創(chuàng)面內的壞死組織、炎性滲出物排出，從而縮短治療周期。李大為等[2]認為清創(chuàng)后創(chuàng)面內有動脈外膜剝離長段裸露時，應用VSD可能會增加血管栓塞及指體壞死可能。因此主張不要將VSD直接置于血管表面，且術后要注意壓力調整，避免因壓力過大影響到指體血運。

選擇皮瓣修復組織缺損時，孫衍峰等[27]主張宜根據(jù)清創(chuàng)后組織缺損的大小、部位，靈活采用轉移皮瓣、帶蒂皮瓣或游離皮瓣。

傷指出現(xiàn)皮溫低冷、血流灌注差、感覺缺失等情況，是否采取早期截指，Wong等[17]主張要根據(jù)患者的整體健康狀況以及術者皮瓣手術技術水平等因素作出決定。

感染控制初期，適于經(jīng)驗性預防性應用廣譜抗生素[18]。繼之，根據(jù)初始清創(chuàng)中所取得的培養(yǎng)物病原學檢測結果，再行優(yōu)化治療[19]。其他常規(guī)接受破傷風類毒素、非甾體抗炎藥物，如有必要，也可應用抗凝血劑治療[3]。類固醇的使用尚存在爭議，Rosenwasser和Wei[22]認為高劑量糖皮質激素有助于降低組織對注射物的化學性炎癥反應。但也有學者持審慎態(tài)度，擔憂藥物副作用導致的白細胞下降、感染率增加而限制使用[17，19]。然而，李桂石等[20]選用短效糖皮質激素，并縮短療程（＜3 d），認為可減少感染發(fā)生、擴散等不良反應。

術后患手抬高，夾板支具功能位固定，利于傷口愈合，減少炎癥反應[16]。

6 功能訓練與康復

康復治療對于恢復手功能尤其重要。早期康復訓練利于患手改善血液循環(huán)，消除腫脹，軟化瘢痕，防止組織的纖維化變性、肌腱粘連，減少關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等后遺癥的發(fā)生。因此，Sharma等[16]提倡患手血運穩(wěn)定、炎性反應控制后，即介入康復理療。術后48h指導患者適度進行相鄰關節(jié)主、被動活動；術后2～3周可主動屈伸患指關節(jié)；4周后開始著重練習抓、握、提、拿及夾持等動作。另外，創(chuàng)面愈合后即可配合使用中藥液熏蒸、洗泡患手，可起到活血祛瘀、溫通氣血功效，可減輕腫脹，緩解疼痛，促進皮膚腺體功能恢復，防止皮片干燥攣縮，對保留手最大功能起到積極作用[2]。Bekler等[8]提示這些損傷的康復過程持續(xù)時間相對較長，或許需要長達數(shù)月，應注意康復理療的可持續(xù)性。

7 影響截肢（指）的相關因素

⑴時間。指受傷后至手術干預的時間。經(jīng)驗表明有機溶劑注射傷手術越早致殘率越低，應盡可能在傷后 6 h 內即行手術清創(chuàng)減壓[2-3，16]。Hogan 等[10]統(tǒng)計6 h內清創(chuàng)者，截肢率為38%；超過6 h清創(chuàng)，截肢率上升為58%；如果未行清創(chuàng)，則截肢率高達88%。Vitale等[3]總結分析未及時（＞6 h）手術治療，主要是人為因素所致，其中78%的患者由于早期癥狀輕微，未引起重視；6%是因為初診醫(yī)生低估了病情；其他原因占16%。因此，要提高醫(yī)生和患者對有機溶劑注射傷的認知，了解其傷害的嚴重性，不因早期癥狀輕微而忽視病情，導致失去最佳治療時機。

⑵注射物的類型。有研究表明，有機溶劑含多種芳香烷基化合物，具脂溶性，易溶解脂肪，破壞細胞膜，入血后致微血管栓塞，組織水腫、壞死[22]。因化學成分不同，對組織的損傷嚴重程度亦不盡相同，注射油漆稀釋劑截肢率為80%，柴油為67%，油漆為58%。

⑶注射壓力。有學者研究發(fā)現(xiàn)注射壓超過1 000 psi，截肢率為43%，注射壓小于1 000 psi，截肢率為19%[10]。反映了壓力越高，注入異物的速度和體積越大，所造成的傷害范圍和程度會更大。

⑷注射部位。傷及手指時，由于解剖間隙容量有限，緩沖空間小，血管組織損傷重，急性炎癥反應等因素導致間隔室綜合征的幾率增加，與拇指、手掌相比較，截指的可能性幾乎增加2～3倍[10]。

⑸注射量。注入組織內異物的量與組織損傷成正相關。Wong等[17]報道的7例輕度患者，因注射物僅限指端局部，量少損傷輕，在嚴密觀察下保守治療，只1例轉行手術治療；然而，重度的5例患者，注射物體積較大，擴散至手指近端，雖經(jīng)急診清創(chuàng)、減壓處理，最終仍有3例截指。

⑹感染。有機溶劑注射物產(chǎn)生的劇烈炎癥反應導致組織對抗感染的能力降低，有學者研究發(fā)現(xiàn)傷口的多種細菌培養(yǎng)陽性率達41%。與注射損傷患者的整體截肢率比較，其截肢率基本相同[10]。

有機溶劑注射傷是致殘率很高的損傷，如何盡最大努力保指、恢復手的功能，降低致殘率是治療的關鍵。首先要提高醫(yī)生和患者對有機溶劑注射傷的認知，了解不同注射物所帶來傷害的嚴重性，不因早期癥狀輕微而忽視。一經(jīng)確診，依據(jù)患者病情，做好手術準備，及時清創(chuàng)、減壓、沖洗，應用顯微外科技術既能清創(chuàng)徹底又可最大限度保留重要組織免受二次損傷。VSD的應用有利于創(chuàng)面清潔，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽組織生長，縮短療程。皮瓣修復創(chuàng)面治療周期短，抗感染能力強，攜帶神經(jīng)終末支，利于恢復指體感覺。早期介入康復，指導患者進行主、被動功能訓練，可早期恢復手的最大功能。