李 瑩，曹愛(ài)霖，鮑蕾蕾，王占坤，錢(qián) 皎 （. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部, 上海 2004；2. 上海市皮膚病醫(yī)院，同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 20044；. 保定市第二中心醫(yī)院藥劑科, 河北 保定 072750）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者有發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的可能[1]。這類(lèi)患者中有一些既往行冠脈支架植入術(shù)需常規(guī)口服抗栓藥的患者，持續(xù)抗血栓治療可能會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而停藥又可能導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和/或動(dòng)脈血栓栓塞（ATE）發(fā)生[2]，因此，合適的抗栓方案成為治療的關(guān)鍵。筆者分析1 例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者的抗栓治療策略，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為臨床提供參考。

1 病例資料

患者，男，63 歲，因“左全髖置換術(shù)后19 年，疼痛伴無(wú)法行走7 個(gè)多月”入住骨關(guān)節(jié)科?；颊哂?8 月前行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，高血壓病史、糖尿病病史多年，入院前長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片及降壓、降糖藥。入院診斷：左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)；有冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)史；高血壓；糖尿病。

患者入院后予阿托伐他汀鈣片20 mg qn；替米沙坦氫氯噻嗪膠囊40 mg qd；格列齊特緩釋片30 mg qd；伏格列波糖片0.3 mg tid，3 d 后在腰麻下行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.83×1012/L，血小板計(jì)數(shù)141×109/L，血紅蛋白108 g/L，D-二聚體4.96μg/ml，凝血酶原時(shí)間15.8 s。術(shù)后17 h 患者出現(xiàn)胸悶不適，診斷為急性非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科給予阿司匹林腸溶片100 mg qd+硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd 口服；依諾肝素鈉注射液4 000 U bid 皮下注射，治療后患者心肌梗死緩解。術(shù)后6 d 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40×1012/L、血小板計(jì)數(shù)237×109/L、血紅蛋白66 g/L，患者進(jìn)行性紅細(xì)胞下降，術(shù)后8、9、10 d 分別輸注紅細(xì)胞懸液2 U。停用硫酸氫氯吡格雷片，改為單用阿司匹林腸溶片100 mg qd 口服；停用依諾肝素鈉注射液，改為利伐沙班片15 mg qd 口服。術(shù)后10 d 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.90×1012/L，血小板計(jì)數(shù)276×109/L，血紅蛋白139 g/L?；颊卟∏槠椒€(wěn)，予以出院口服藥物治療。

2 討論

2.1 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的圍術(shù)期抗栓治療方案

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者需口服抗血小板藥用于ATE 的二級(jí)預(yù)防[3]，研究表明阿司匹林會(huì)增加圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，但并不會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率和病死率增加[4-5]，而圍術(shù)期停用阿司匹林可使ATE 風(fēng)險(xiǎn)增高[6]，對(duì)于服用阿司匹林進(jìn)行ATE 二級(jí)預(yù)防的高?；颊呓ㄗh圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用[7]。另一方面，對(duì)于已服用阿司匹林的患者應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整劑量或給予額外的低分子肝素（LMWH）[7]，指南建議對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷的患者應(yīng)于骨科大手術(shù)術(shù)前5 d 停用阿司匹林，術(shù)前7 d 停用氯吡格雷，停藥期間橋接應(yīng)用LMWH[8]。該患者冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后一直服用阿司匹林，臨床藥師結(jié)合以上指南及文獻(xiàn)認(rèn)為其髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，或術(shù)前5 d 停用阿司匹林，停藥期間橋接應(yīng)用LMWH，術(shù)后24 h 若無(wú)活動(dòng)性出血恢復(fù)阿司匹林。而該患者入院后即停用阿司匹林，3 d 后行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，期間亦未用LMWH 進(jìn)行橋接抗凝，導(dǎo)致抗栓治療不足，患者術(shù)后出現(xiàn)了NSTEMI。

2.2 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)術(shù)后急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗栓治療方案

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者易發(fā)生ATE 風(fēng)險(xiǎn)，ACS是主要風(fēng)險(xiǎn)之一。該患者髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后出現(xiàn)NSTEMI，為ACS 常見(jiàn)類(lèi)型，應(yīng)口服抗血小板藥，合用抗凝藥可產(chǎn)生更強(qiáng)大的抗栓效應(yīng)[9-10]。該患者抗栓治療方案為阿司匹林腸溶片100 mg qd 和硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd 雙聯(lián)抗血小板，聯(lián)合依諾肝素鈉注射液4 000 U bid 抗凝治療。經(jīng)治療患者心肌梗死緩解，術(shù)后6 d 患者出現(xiàn)進(jìn)行性紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，考慮抗栓過(guò)度。根據(jù)指南[9]，對(duì)NSTEMI急性期后有低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可停用腸外抗凝藥，口服阿司匹林、氯吡格雷或利伐沙班治療。臨床藥師協(xié)助醫(yī)師停用依諾肝素鈉注射液，改為利伐沙班片抗凝治療；停雙聯(lián)抗血小板治療，改為單用阿司匹林腸溶片；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液。患者應(yīng)用抗血小板藥物及抗凝藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎觀察是否有鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等出血體征；并關(guān)注血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以發(fā)現(xiàn)隱匿性出血。臨床藥師密切監(jiān)測(cè)患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，至出院時(shí)患者病情平穩(wěn)。囑患者出院后如出現(xiàn)胸悶、氣急、胸痛、消化道出血等不適及時(shí)就診。

2.3 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防方案

VTE 是髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后有較高發(fā)生率的并發(fā)癥之一，重點(diǎn)在預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的形成，預(yù)防藥物主要有LMWH、利伐沙班、阿哌沙班和磺達(dá)肝癸鈉[7]。對(duì)于已服用阿司匹林或氯吡格雷的患者骨科大手術(shù)后應(yīng)加用LMWH 預(yù)防VTE[8]，預(yù)防時(shí)間至少為10～14 d，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者藥物預(yù)防時(shí)間建議延長(zhǎng)至35 d[7]。該患者術(shù)后皮下注射常規(guī)劑量LMWH 依諾肝素，后改為口服利伐沙班片，在院期間未發(fā)生VTE；出院帶藥利伐沙班片繼續(xù)口服預(yù)防VTE，建議用至髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后35 d。囑患者出院后注意是否有肢體腫脹、疼痛，呼吸困難等可能發(fā)生VTE 的癥狀出現(xiàn)；同時(shí)留意是否有血便、黑便，血尿等藥物所致出血不良反應(yīng)，如有相應(yīng)情況及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的圍術(shù)期管理具有特殊性和復(fù)雜性，抗栓治療應(yīng)平衡血栓形成與出血的風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇抗栓治療方案，以降低髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)圍術(shù)期ACS、VTE 發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)。