劉凱，李婧

作者單位：武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430064

進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)，動(dòng)靜脈血栓性疾病逐漸成為我國(guó)居民死亡的主要原因，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）而言，血脂升高是其獨(dú)立且主要的危險(xiǎn)因素，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高，目前控制LDL-C的首選藥物是他汀類(lèi)，大多數(shù)研究證明他汀類(lèi)藥物可降低心腦血管疾病的病死率，然而該類(lèi)藥物服用后可能出現(xiàn)“橫紋肌損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌痛”等副反應(yīng)，部分病人不得不停止治療。新型非他汀類(lèi)藥物前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制劑可有效降低LDL-C，并有可能降低某些具有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的病人的死亡率和不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)PCSK9也有降Lp（a）的作用，可能與靜脈栓塞疾?。╒TE）的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?，F(xiàn)系統(tǒng)地闡述新型降脂藥PCSK9抑制劑與ASCVD、VTE的關(guān)系。

1 PCSK9與血脂

1.1 PCSK9的發(fā)現(xiàn)早在2003年有學(xué)者在研究家族性高膽固醇血癥（FH）時(shí)無(wú)意中首次在腦細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9），是前蛋白轉(zhuǎn)化酶大家族的第九號(hào)成員，它通過(guò)1號(hào)染色體上的PCSK9基因編碼，肝細(xì)胞是PCSK9產(chǎn)生的主要部位，在許多組織和細(xì)胞中普遍表達(dá)。PCSK9作為一種絲氨酸蛋白酶，主要存在形式是溶性酶原前體，它是一種無(wú)活性結(jié)合蛋白質(zhì)，在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)被催化后，可轉(zhuǎn)化為具有活性的PCSK9蛋白，同時(shí)產(chǎn)生前結(jié)構(gòu)域、蛋白質(zhì)末端結(jié)構(gòu)域片段復(fù)合物后，經(jīng)胞吞作用到達(dá)到肝細(xì)胞中發(fā)揮作用。

1.2 PCSK9與LDL-CPCSK9可黏附到低密度脂蛋白受體（LDLR）的表皮生長(zhǎng)因子樣重復(fù)序列A（EGF-A）結(jié)構(gòu)域，通過(guò)固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白2（SREBP-2）和翻譯后階段，在轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)節(jié)LDLR的表達(dá)［1］。一般情況下，當(dāng)血液經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)，肝細(xì)胞表面的LDLR會(huì)結(jié)合低密度脂蛋白（LDL），LDL/LDLR復(fù)合物被溶酶體吞噬將進(jìn)而降解，之后LDLR會(huì)返回細(xì)胞去結(jié)合更多循環(huán)血液中的LDL顆粒，進(jìn)一步降低LDL-C的水平。在正常情況，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的酸性pH降低了LDL對(duì)LDLR的親和力，同時(shí)LDLR的胞外域重排成發(fā)夾結(jié)構(gòu)，有助于其循環(huán)回到溶酶體［2］。但PCSK9與LDLR的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合干擾了這一變化，并將LDLR鎖定在開(kāi)放的構(gòu)象中，從而阻止其回收回溶酶體，從而干擾LDLR的再循環(huán)，進(jìn)而降低肝臟代謝LDL-C的能力，導(dǎo)致體內(nèi)LDL-C的堆積。同時(shí)肝臟PSCK9蛋白的上調(diào)導(dǎo)致LDLR降解增加，也可導(dǎo)致載脂蛋白B等（apoB脂蛋白）的攝取減少，導(dǎo)致非LDL-C類(lèi)脂蛋白［包括載脂蛋白B（apob）和乳糜微粒殘留物］的血漿濃度升高。PCSK9的遺傳信息具有廣泛的多樣性，普遍認(rèn)為PCSK9基因的LOF突變是導(dǎo)致常染色體遺傳性高膽固醇血脂（FH）的致病因素之一［3］。目前根據(jù)基因突變導(dǎo)致PCSK9影響LDL-C水平的差異，突變可分為兩大類(lèi)，其一是獲得功能突變，此類(lèi)突變可顯著增強(qiáng)PCSK9與LDLR的結(jié)合能力，導(dǎo)致高膽固醇血癥；另一類(lèi)為基因突變導(dǎo)致功能喪失，此類(lèi)突變可減弱PCSK9與LDLR的結(jié)合能力，導(dǎo)致低膽固醇血癥。鑒于此，我們可以認(rèn)為降低PCSK9的活性是控制LDL-C的重要方法。

1.3 PCSK9與Lp（a）脂蛋白（a）是一種LDL樣顆粒，由肝臟合成的apo（a）組成，這是一種纖溶酶原樣糖蛋白，與循環(huán)LDL的apoB部分二硫鍵連接，具有促動(dòng)脈粥樣硬化，促血栓形成和促炎特性，存在于在肝細(xì)胞表面。最近有研究表明，PCSK9可能有潛在地降低Lp（a）的作用，LAPLACE（結(jié)合PCSK9單克隆抗體抑制作用的LDL-C評(píng)估與他汀類(lèi)藥物療法相結(jié)合）的一個(gè)研究表明，在治療12周后，已在他汀類(lèi)藥物治療的高膽固醇血癥病人注射evolocumab單克隆抗體可使Lp（a）降低高達(dá)32%。當(dāng)分析僅限于Lp（a）高于檢測(cè)極限的受試者時(shí)，evolocumab可使Lp（a）降低36%，這一作用在年齡、性別、種族和糖尿病中均保持一致，在涉及家族性高膽固醇血癥（FH）病人的試驗(yàn)中，PCSK9抑制劑使Lp（a）降低也很明顯［4］。因此我們認(rèn)為PCSK9不僅可能降低LDL-C水平，也可降低Lp（a）水平，降低Lp（a）幅度可能Lp（a）的基線(xiàn)水平有關(guān)。他汀類(lèi)藥物療法一直是降低LDL-C并降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)療法，但似乎并未明顯可降低Lp（a）的水平，實(shí)際上可能會(huì)增加Lp（a）的水平。當(dāng)前，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）尚未批準(zhǔn)針對(duì)成人或兒童降低Lp（a）的藥物。尚未確定抑制PCSK9從而降低Lp（a）的具體機(jī)制，但潛在的機(jī)制包括：減少apoB合成、降低含apoB的脂蛋白（LDL）連接性到脂蛋白（a）、通過(guò)LDL受體相關(guān)蛋白1（LRP1）、分化簇36受體（CD36）、toll樣受體2（TLR2），清道夫受體B1（SR-B1））提高了Lp（a）的清除率和纖溶酶原受體［5］。最近發(fā)表在新英格蘭雜志的論著突出了脂蛋白（a）的作用，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證據(jù)表明脂蛋白（a）水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并建議將其作為心血管疾病事件的中等危險(xiǎn)因素［6］。PCSK9降低Lp（a）的機(jī)制需要進(jìn)一步的臨床研究，以及Lp（a）測(cè)量需要統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)化。

2 PCSK9抑制劑

2.1 單克隆抗體PCSK9單克隆抗體是PCSK9抑制劑的主要用藥。2015年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)將evolocumab（Repatha）和alirocumab（Praluent）用于需要進(jìn)一步降低LDL-C的FH病人和心血管疾病病人。PCSK9單克隆抗體類(lèi)藥物是通過(guò)減弱PCSK9的活性從而降低血清LDL-C水平，它可與LDLR特異性結(jié)合，導(dǎo)致LDLR與PCSK9的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合減少，從而使肝LDLR的表達(dá)增加，降低血液循環(huán)血液中的血脂水平；國(guó)內(nèi)已于兩年前批準(zhǔn)了Alirocumab和evolocumab的上市，由于國(guó)內(nèi)上市時(shí)間短，目前應(yīng)用尚不廣泛。

2.2 反義寡核苷酸抑制PCSK9分泌的常用方法是控制PCSK9的mRNA，可以通過(guò)應(yīng)用反義寡核苷酸（ASO）來(lái)完成，通過(guò)連接到mRNA上并抑制翻譯過(guò)程的快速核苷酸序列?；诜戳x寡核苷酸的治療方法的優(yōu)勢(shì)在于候選藥物可靶向到達(dá)RNA的高度特定區(qū)域，該區(qū)域編碼的蛋白質(zhì)反過(guò)來(lái)又調(diào)節(jié)脂質(zhì)和脂蛋白的代謝［7］。使用靶向PCSK9的反義寡核苷酸來(lái)降低血脂已成為一種有價(jià)值的治療方法。但目前處于前臨床研究階段，離進(jìn)入臨床使用還需要很長(zhǎng)的路要走。

2.3 siRNA使用小分子干擾RNA靶向抑制肝PCSK9的合成是一種有前景的方案。為此開(kāi)發(fā)的第一個(gè)小干擾RNA是inclisiran，是一種長(zhǎng)效沉默RNA，旨在靶向PCSK9 mRNA的3'UTR，可阻止PCSK9信使RNA的翻譯，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)濃度降低和血脂濃度降低［8］。siRNA技術(shù)可延長(zhǎng)作用時(shí)間（給藥間隔為第0、90天，然后每180 d給藥一次），它具有誘人的藥代動(dòng)力學(xué)特性，可避免藥物依從性，Inclisiran在接受背景他汀類(lèi)藥物治療的病人中實(shí)現(xiàn)了LDL-C額外50%的降低，并可以通過(guò)不頻繁的給藥方案（每年兩次注射）維持LDL-C的降低［9］。由PCSK9抑制引起的Lp（a）降低效應(yīng)也是與inclisiran有關(guān)的特征，給予最大耐受劑量的inclisiran［單次（200、300和500 mg）或兩劑方案（在第1和90 d為100、200 mg）的LDL-C升高的CVD高危病人Lp（a）下降的趨勢(shì)，在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)有80%的參與者顯示Lp（a）水平降低［10］。在Ⅱ期和Ⅲ期試驗(yàn)中都研究了針對(duì)脂蛋白（a）的RNA干擾劑和反義寡核苷酸療法。

3 PCSK9與CAD關(guān)系

一項(xiàng)Meta分析表明，加入最大他汀類(lèi)藥物耐受劑量療法時(shí)，evolocumab降低了ASCVD病人發(fā)生急性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；急性冠狀動(dòng)脈綜合征后心血管結(jié)果的評(píng)估（ODYSSEY OUTCOMES）試驗(yàn)的最新數(shù)據(jù)表明，最大耐受性他汀類(lèi)藥物療法（±其他降脂藥物）中添加的alirocumab降低了最近患有急性冠脈綜合征的病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［11］。2020年發(fā)表在循環(huán)雜志上的一篇研究表明冠心病病人Alirocumab的降脂效果好、安全且能使急性心血管事件獲益，該ODYSSEY實(shí)驗(yàn)納入比較了在優(yōu)化他汀類(lèi)藥物治療下的急性冠脈綜合征和動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白升高的病人中的alirocumab或安慰劑。主要終點(diǎn)（MACE）包括CAD死亡，非致命性心肌梗死，缺血性中風(fēng)或需要住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果表明：與安慰劑相比，Alirocumab降低了MACE的絕對(duì)值和相對(duì)值均更大［12］。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是CAD的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素已確定，PCSK9抑制劑可通過(guò)降低LDL-C改善ASCVD預(yù)后，同時(shí)PCSK9可通過(guò)其對(duì)調(diào)節(jié)斑塊巨噬細(xì)胞的LDLR相關(guān)蛋白1（LRP1）對(duì)血管壁發(fā)揮的促炎作用，血漿中循環(huán)的PCSK9也被假定流經(jīng)動(dòng)脈斑塊，PCSK9單克隆抗體可與其特異性結(jié)合，從而控制斑塊中LDLR的表達(dá)并降低LRP1的水平［13］。

4 PCSK9與VTE關(guān)系

他汀類(lèi)藥物可降低LDL-C但與Lp（a）無(wú)明顯相關(guān)，研究表明他汀類(lèi)可通過(guò)潛在的抗炎機(jī)制，而不是降低LDL-C來(lái)降低靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)，致動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成前的顆粒脂蛋白（a）［Lp（a）］可能與VTE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)［14］。PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin型9）抑制劑的出現(xiàn)使人們有機(jī)會(huì)直接測(cè)試降低LDL-C和Lp（a）的一類(lèi)藥物對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的益處，而無(wú)需其他已知的非脂質(zhì)抗炎藥或抗血栓作用［15］。PCSK9可能有降低靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）風(fēng)險(xiǎn)的作用，具體機(jī)制尚不明確，但Lp（a）可能是這種機(jī)制的介體。一項(xiàng)納入57個(gè)國(guó)家的18 924例對(duì)ODYSSEY結(jié)果隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（急性冠狀動(dòng)脈綜合征后心血管結(jié)果的評(píng)估）的研究結(jié)果表明PCSK9與VTE顯著相關(guān)，該實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象被隨機(jī)分配至PCSK9抑制劑alirocumab組或安慰劑，每2周一次皮下注射75 mg的alirocumab或安慰劑，隨訪(fǎng)12月后，使用alirocumab時(shí)，中位數(shù)相對(duì)減少分別為23.5%和70.6%，結(jié)果表明Alirocumab使VTE事件的發(fā)生率降低［HR=0.67，95%CI：（0.44，1.01），P=0.06］，高于對(duì)照組［16］。載脂蛋白（a）是Lp（a）的蛋白成分，與纖溶酶原同源，因此Lp（a）可能具有抗纖溶和血栓形成的傾向，且Lp（a）基因具有顯著的多態(tài)性，尤其是KIV-2重復(fù)序列核苷酸多態(tài)性，可能與原發(fā)性下肢DVT易感性相關(guān)，一項(xiàng)納入443例首發(fā)VTE和304例健康對(duì)照者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室血栓形成篩查，在所有病人中均發(fā)現(xiàn)脂蛋白（a）水平升高，且DVT病人的凝血酶原G20210A多態(tài)性患病率和Lp（a）KIV-2重復(fù)序列核苷酸高于對(duì)照組［17-18］。鑒于有效的Lp（a）抑制劑的不斷開(kāi)發(fā)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)明確PCSK9抑制引起VTE降低的機(jī)制?？赡苁荓p（a）具有促血栓潛在作用，但累積發(fā)生率曲線(xiàn)的后期差異不同于在動(dòng)脈粥樣硬化介導(dǎo)的機(jī)制中觀察到的模式［19］。如果PCSK9具有抗血栓作用，這種益處可能不會(huì)遵循經(jīng)典的抗血小板或抗凝作用，若聯(lián)用經(jīng)典抗栓藥可有意想不到的益處。

5 總結(jié)

盡管足量的他汀類(lèi)藥物可減少ASCVD事件并有利于動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊，但部分病人仍然存在相當(dāng)大的殘留風(fēng)險(xiǎn)和斑塊負(fù)擔(dān)。PCSK9抑制劑作為一類(lèi)新型降脂藥，具有明顯降低LDL-C作用，尤其有益于存在的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)殘留風(fēng)險(xiǎn)的病人。PCSK9抑制劑同時(shí)還有降低脂蛋白（a）、降低VTE事件的優(yōu)點(diǎn)，盡管具體機(jī)制尚不明了，但已有大數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)今PCSK9抑制劑進(jìn)入臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效及安全性尚需要更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)，此外新藥進(jìn)入市場(chǎng)必然費(fèi)用不菲，距離大范圍應(yīng)用還需要很長(zhǎng)的路要走。