孫穎超，于曉華，孫風峙，田思勝，張晶，李珊珊，于慧，袁涌昊

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是指40歲以下的女性卵巢功能衰退甚至失去正常功能，體內血清促性腺激素含量增加和雌激素含量下降，主要臨床表現以繼發(fā)性月經不調、閉經、不孕為主，并伴有圍絕經期綜合征癥狀如潮熱盜汗、性欲低下、失眠焦慮等[1]。有數據表明，近年隨著生活工作節(jié)奏的加快及社會壓力的增加，我國卵巢早衰發(fā)病率呈現出了明顯的增長趨勢，且患病群體逐漸年輕化[2]，女性的生理及心理健康正遭受很大傷害，嚴重影響育齡期女性生活質量與生殖健康。現代醫(yī)學治療卵巢早衰多以性激素替代療法為主，雖有一定的治療效果，但長期使用該療法會增加患者患癌風險及心腦血管疾病發(fā)生率，不良反應較多[3]。輔助生殖技術雖能幫助有生育需求的卵巢早衰患者，但也存在療效不理想，費用高昂等局限[4]。其他治療方法，如間充質干細胞治療、基因治療等，因存在較多問題，目前未能應用于臨床[5-7]。有研究表明，針刺能激活人體多巴胺系統，調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促進激素表達，降低患者血清FSH、LH水平，升高E2水平，有效改善POF患者的臨床癥狀[8]。張晶教授在運用針刺治療疾病的過程中，善于從中醫(yī)經典古籍中汲取精華，博采眾家之長，并且在臨床中不斷摸索、完善，在治療婦科疾病尤其是卵巢早衰方面積累了豐富的經驗，現總結其治療思想如下。

1 POF病因病機

1.1 腎脾兩虛，天癸不足 腎為先天之本，若先天腎氣不足、腎精虧虛，可影響整個人體的生長發(fā)育和生殖機能。《素問·上古天真論》有云：“女子七歲腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝赋瞿I氣的盛衰、天癸的至與竭，主宰著女子的生長、發(fā)育、生殖與衰老的過程?！陡登嘀髋啤费浴敖浰鲋T腎”、“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物。皆有子之道也?！蹦I為天癸之源，氣血之根，與胞宮相系。腎精虧虛可致天癸竭，任虛沖衰，氣血乏源，胞宮失養(yǎng)，心（腦）-腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失衡，從而導致月經過少、不孕等。先天之精需要后天之精的不斷補充，天癸受后天水谷精微的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常生理作用。脾為后天之本，主運化，通過脾的運化作用，產生足夠的精微物質，天癸之源充盛，月經如期而至。

1.2 情志失常，氣機不暢 近年來，女性在社會生活中的壓力逐漸增加，常引發(fā)緊張、煩躁、焦慮、抑郁等負面情緒。《類證治裁·調經論治》曰：“蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經之有所不調也?！鼻榫w不穩(wěn)定及負面情緒的持續(xù)累積導致情志不暢，肝失疏泄，氣機郁結，肝藏血不足，無法滋腎填精，下養(yǎng)胞宮胞脈，且肝失條達，影響血液的疏泄節(jié)律和正常運行，造成脈絡瘀阻、沖任不調，導致月經不得以時下，甚或不孕。脾胃位于中央，為氣機升降之樞紐，憂愁思慮過度易損傷脾胃，脾胃升降失調，氣機不暢，易生痰濁、血瘀，阻塞經脈，導致閉經、不孕，正如《濟陰綱目》曰：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻”。

1.3 八脈失和，月經不調 奇經八脈之間相互聯系，生理功能相互協調，共同蓄溢十二經脈之氣，調節(jié)十二經脈氣血運行。八脈中，尤以沖任為重，《婦人大全良方·博濟方論》言“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”，女子的經水由沖任二脈掌控，生育之本在于沖任調和。沖任二脈損傷，是婦科疾病中最重要的發(fā)病機制[9]。沖任皆起于胞宮，女性感受寒邪、熱、濕邪，可直接損傷沖任，也可產生痰凝、血瘀，氣機阻滯沖任，損傷胞宮，導致月經延期，甚則閉經、不孕。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“八脈隸乎肝腎”，認為七情內傷，臟腑功能失常，氣血失調，亦可致沖任受損，生理功能失司，導致月經不調。

2 奇經八脈的概述

2.1 奇經八脈的循行路線《儒門事親》云：“任脈者，女子養(yǎng)胎孕之所。督乃是督領婦人經脈之海也。沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡于帶脈。沖任督三脈，皆統于篡戶，循陰器，行廷孔、溺孔上端。”督脈起于小腹，向下交會于任脈、沖脈，經長強，行于后背正中，上至風府，入屬于腦。沖脈起于胞中，向下出于會陰部，向上行于脊柱內；其外行者經氣沖與足少陰經交會，沿著腹部兩側上行至胸中而散；任脈循行，起于胞中，下出會陰，向前上行于陰毛部，在腹內沿前正中線循行[10]。沖、任、督三脈同起于胞中，一源而三岐。帶脈環(huán)繞腰部一周，絡胞而過。沖、任、督在下腹部的循經路線正是女性生殖器官所在部位。張子和指出沖、任、督三脈皆受帶脈的約束。而沖、任、督、帶四脈與十二經脈相連，又可聯絡腦、腎、胞宮，這就構成了與女性生理功能有著直接關系的女性性周期調節(jié)系統[11]。陰蹺脈、陰維脈皆起于足少陰腎經，陽蹺脈、陽維脈與足太陽膀胱經相通；陰蹺脈交貫沖脈與陽蹺脈交會并通于腦，與沖督二脈密切相關；陰維脈與任脈相交，陽維脈和于督脈，加強了與任督二脈之間的聯系，故奇經八脈中各條經脈相互之間及與女性生殖系統之間存在生理位置上的密切相關性。

2.2 奇經八脈的功能特點 奇經八脈對十二經氣血有著如水庫湖泊一樣的蓄積和滲灌的調節(jié)作用。李時珍《奇經八脈考》中明確指出“蓋正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則溢于奇經?！倍矫}為陽脈之海，總督一身之陽，且督脈旁通足太陽經，而五臟六腑之背俞穴均分布在足太陽膀胱經上，故通過督脈統帥諸經對五臟六腑之氣血具有調節(jié)作用；另督脈入腦，對臟腑氣血失調所致的神志失常具有重要的調節(jié)作用[12]。沖脈為血海，為十二經之海，涵蓄調節(jié)十二經氣血；任脈，為陰脈之海，總司精、血、津、液等一身之陰[13]?！侗怡o神應針灸玉龍經·注解標幽賦》中云：“帶脈起于季脅下一寸八分，周回一身，與任脈同治陰脈之海也?！睅}約束諸經，使經脈氣血循行保持常度。沖任督帶各司其職，共同維持女性月經和生育等功能。陰陽維、陰陽蹺能維護全身的陰陽平衡，陽維于陽、陰維于陰、陰蹺入于陽、陽蹺入于陰，共同調整各經脈間的通調盛衰[14]?！八冀浰刂T路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束。綱維蹺脈之擁護，督脈以總督其攝?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案·崩漏》中指出任、督、沖、帶、陰蹺、陽蹺、陰維、陽維脈的生理功能相互協調，才能維持月經正常，女性月經規(guī)律源于奇經八脈功能正常及經脈充盛。

3 奇經八脈理論的應用

張晶教授深入研究治療卵巢早衰的選穴規(guī)律[15-16]，并將臨床經驗與基礎研究相結合，結合本病病因病機，在治療上以補先后二天、疏臟腑氣機、調奇經八脈為治療方向，主穴常選用關元、中極、氣海、大赫、氣穴、三陰交、太沖、太溪、公孫、足臨泣、百會、神庭、印堂，并結合不同臨床表現辨證施治。

張晶教授重視氣血的充盛及奇經八脈與臟腑之間的密切聯系，常選用任脈上的氣海以滋生元氣，選取任脈與肝脾腎三經的交會穴關元、中極，以生精血。太溪、大赫、氣穴均為足少陰腎經之穴，其中大赫、氣穴均為足少陰腎經與沖脈的交會穴，公孫為足太陰脾經之穴，為八脈交會穴，通沖脈，合用既能調理沖脈之氣血，又能補益先后天之精。太沖為足厥陰肝經之輸穴、原穴，足臨泣為足少陽膽經之輸穴，肝經與膽經互為表里，二者相配可調節(jié)肝膽之氣，使肝氣條達，疏泄有度，且為八脈交會穴，通帶脈，經脈氣機通暢，經帶調節(jié)如常。三陰交是足三陰的交會穴，承接著三條陰經的精血，女子精血充沛則月事可下，為治療婦科疾病的要穴。《醫(yī)學源流論》曰：“沖任皆起于胞中，上循背里，為經脈之海。此皆血之所從生,而胎之所由系?！睆埦Ы淌谕瑫r注重調神對疾病恢復的重要性，有研究表明情緒與人的健康之間存在密切的聯系，良好的情緒是保證機體健康的重要條件[17]。女性的月經受下丘腦-垂體-卵巢軸的調控，而情緒的失調則會導致大腦功能紊亂，影響正常的自主神經功能，造成內分泌失調。故臨床選用督脈上的百會、神庭、印堂，督脈入腦，且為“陽脈之?！苯y領諸陽脈，也起于胞宮，此三個穴位既可調腦府經氣，調神安神，也可補陽益氣、溫煦胞宮。

4 典型病例

患者，女，38歲，職員，2020年4月2日初診。主訴：月經不調1年余?；颊咦栽V2019年7月因月經延期于當地醫(yī)院就診，診斷為“卵巢早衰”，服用西藥后月經正常，停藥后月經再次出現失調，為求進一步治療特來就診?？滔掳Y見：月經周期延長，行經期縮短、月經量減少，經色暗紅有血塊，伴胸悶嘆息、腰膝酸軟、性欲減退、失眠多夢、心煩口苦，舌質暗紅、苔薄白、脈弦細。查性激素示：促卵泡刺激素（FSH）：75.31mIU/mL，促黃體生成素（LH）：35.79mIU/mL，雌二醇（E2）：＜5.00Pg/mL。西醫(yī)診斷：卵巢早衰；中醫(yī)診斷：月經后期（腎虛肝郁、沖任失調）。治以補腎疏肝、調理沖任。針刺處方：仰臥位取百會、神庭、印堂平刺15mm，關元、中極、氣海、大赫、氣穴、三陰交直刺30mm，神門、太沖、太溪、公孫、足臨泣直刺15mm，以得氣為度，留針30min。俯臥位取肝俞、腎俞，進針15～20mm，以得氣為度，留針20min，每周治療2次。治療期間囑患者規(guī)律作息，避免較大情緒波動。2020年6月14日復診，患者精神狀態(tài)好轉，仍腰膝酸軟，睡眠改善，月經未來潮。復查性激素示：卵泡刺激素（FSH）：56.33mIU/mL，促黃體生成素（LH）：38.02mIU/mL，雌二醇（E2）：63.18pg/mL。繼續(xù)治療3個月，2020年9月24日復診，患者月經恢復，復查性激素示：卵泡刺激素（FSH）：18.02mIU/mL，促 黃體 生成 素（LH）：10.83mIU/mL，雌二醇（E2）：103.5pg/mL。隨訪3個月，患者月經正常，余無不適。2021年2月微信告知成功受孕，2021年12月隨訪，患者告知已順產一子。

按：患者長期伏案勞作，生活作息不規(guī)律，過度勞累，耗傷腎精，致腎精虧虛；平素憂思多慮，日久耗傷脾氣，脾虛不化，先后天不能相互滋生，致氣血衰微；生活壓力大，長期情志抑郁，肝郁不舒，致氣機不暢；臟腑功能失常，氣血陰陽失衡，奇經八脈失養(yǎng)，沖任二脈失調，經水漸枯不至。結合臨床表現及舌脈，診斷為卵巢早衰腎虛肝郁、沖任失調證。張晶教授結合本病的病因病機特點，將補先后二天、疏臟腑氣機、調奇經八脈作為治療方向；以補腎疏肝，調理沖任為治療原則；組方為：關元、中極、太沖、公孫、太溪、足臨泣、腎俞、肝俞、三陰交、氣海、大赫、氣穴、百會、神庭、印堂、神門。其中主穴選用關元、中極、太沖、太溪，補腎填精，疏肝解郁，配足臨泣、腎俞、肝俞增強疏氣機，補肝腎之功，配三陰交起到足三陰經氣血相通的作用?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“凡女人月水，諸絡之血必匯集血海而下，血海者即沖脈也……不孕，經不調，沖脈病也?！薄端貑枴す强照摗吠醣⒀裕骸八灾^之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也。故經云：此病其女子不孕也?！盵18]大赫、氣穴皆為足少陰、沖脈的交會穴，公孫通沖脈，氣海、關元、中極屬任脈，相配得以理氣血，調沖任。腎、肝、脾損傷，奇經不得濡養(yǎng)，八脈之氣虧虛，虧虛日久，亦致腎、肝、脾衰憊，精血匱乏[19]，故針刺公孫、關元、神庭、足臨泣等與沖任督帶密切相連之腧穴，可雙調奇經與臟腑，以達治療目的。同時針對情志失常，配督脈腧穴百會、神庭、印堂及心經神門穴，心腦神共調，最終患者情志改善，卵巢功能恢復，月經來潮。

5 小結

張晶教授認為卵巢早衰的病因病機主要關乎脾腎、臟腑氣機、奇經八脈等方面，結合本病的臨床特點，將補先后二天、疏臟腑氣機、調奇經八脈作為治療方向，同時針對女性易產生情緒不穩(wěn)定的特點，重視調理情志，從奇經八脈理論入手，深入研究奇經八脈與臟腑經絡之間的關系，注重八脈交會穴。臨床重視辨證施治，針刺處方，加減變化，靈活應用，在針刺治療卵巢早衰方面取得不錯療效。