朱婉璐 霍 焱 梁 歌 蔡春梅

中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科，北京 100088

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞多發(fā)病突然，視力急劇下降，視網(wǎng)膜缺血短時(shí)間內(nèi)光感受器即可死亡且不可逆轉(zhuǎn)[1]，因此該疾病的早期診斷和治療十分重要。本文旨在探討視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞早期診斷并治療1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，50 歲，因“左眼視物不清2h”來(lái)診。眼科檢查：左眼視力顳側(cè)手動(dòng)/30cm，眼壓正常，瞳孔圓，對(duì)光反射遲鈍，直徑約4mm，眼底見(jiàn)視盤邊界清，上方色淡，C/D 約0.3，A/V 約1:3，靜脈迂曲擴(kuò)張，黃斑上方及顳側(cè)視網(wǎng)膜呈弓形輕度蒼白水腫。眼底照相見(jiàn)視盤顳上邊界不清，周邊視網(wǎng)膜水腫（圖1）及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）未見(jiàn)明顯異常（圖2）。血壓180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞，立即予以山莨菪堿5mg、地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg 及2%利多卡因0.2ml 球后注射，卡替洛爾滴眼液滴左眼降眼壓，硝酸甘油0.5mg 舌下含服，復(fù)方樟柳堿2ml 左眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，并予甲鈷胺500μg、邁之靈片0.3g 3 次/d口服，并囑患者內(nèi)科就診治療全身疾病。發(fā)病后次日和第3 日復(fù)查，視力未見(jiàn)明顯提高，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫，呈乳白色，視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈變細(xì)，視盤黃斑之間可見(jiàn)舌形橘紅色區(qū)（圖3）。繼續(xù)予以每日復(fù)方樟柳堿左眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，口服甲鈷胺及邁之靈。患者后續(xù)未再來(lái)院復(fù)查。患者3 個(gè)月后因“右眼一過(guò)性黑影”再次來(lái)中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科就診，眼科檢查：視力右眼1.0，眼壓正常，雙眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，眼底右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍僵直，余未見(jiàn)明顯異常，左眼視盤邊界清，色淡，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈變細(xì)（圖4）。OCT 見(jiàn)右眼黃斑區(qū)未見(jiàn)明顯異常左眼黃斑區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度變薄，視盤右眼上方視神經(jīng)纖維層變薄，左眼視神經(jīng)纖維層各象限均變?。▓D5、圖6）。動(dòng)態(tài)視野檢查右眼視野大致正常，左眼周邊視野缺損，中心視野閾值明顯減低（圖7）。診斷：右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈供血不足，左眼陳舊性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。囑患者繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，不適隨診。

圖1 患者搶救前就診時(shí)眼底照相及無(wú)赤光眼底照相

圖2 患者搶救前就診時(shí)左眼OCT

圖3 患者治療2d 后眼底照相

圖4 治療3 個(gè)月后復(fù)查眼底

圖5 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查OCT（黃斑區(qū)）

圖6 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查OCT（視神經(jīng)）

圖7 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查視野

2 討論

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞主要是各種栓子阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，阻塞部位在篩板及篩板以上[1]。高血壓、高血脂、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中及糖尿病等為該病發(fā)病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[2]。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞預(yù)后與是否得到及時(shí)救治關(guān)系密切。本例患者早期眼底改變并不典型，僅表現(xiàn)為不明顯的視盤顳上邊界不清，視網(wǎng)膜輕度水腫，但結(jié)合患者的主訴、癥狀，及時(shí)給予患者相應(yīng)的治療，后期患者雖然視野受損，但中心視力恢復(fù)較好。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)與視網(wǎng)膜缺血的持續(xù)時(shí)間相關(guān)，在缺血早期肉眼觀并無(wú)明顯的眼底表現(xiàn)，根據(jù)患者的相關(guān)癥狀，不應(yīng)該排除視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）。實(shí)驗(yàn)表明，CRAO 發(fā)病在100min以內(nèi)視網(wǎng)膜組織外觀上幾乎沒(méi)有改變，并未產(chǎn)生形態(tài)學(xué)損害[3,4]。研究表明，此種情況出現(xiàn)的原因可能是存在某種代償機(jī)制，以減少缺血帶來(lái)的損害。早期視網(wǎng)膜缺血可能視網(wǎng)膜會(huì)出現(xiàn)一些功能性改變，但是視網(wǎng)膜的組織形態(tài)改變尚未觀察到[5]。

本例患者根據(jù)眼底表現(xiàn)、視力恢復(fù)較好的原因除救治及時(shí)外，考慮還可能與其存在視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈相關(guān)。雖然睫狀后動(dòng)脈同樣源自眼動(dòng)脈，但視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈并不相通。睫狀后動(dòng)脈一部分直接從睫狀后短動(dòng)脈發(fā)出，另一部分從Zinn-Haller 環(huán)經(jīng)視盤邊緣發(fā)出，分布于黃斑或視盤周圍的視網(wǎng)膜。其供應(yīng)視網(wǎng)膜范圍可見(jiàn)較大變異，有時(shí)僅供給視盤旁的舌形區(qū)域，有時(shí)可供給半側(cè)或整個(gè)視網(wǎng)膜。研究表明，視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈的存在及支配范圍是CRAO 患者視力的主要因素[6]。重要的是，當(dāng)視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈僅供給CRAO 患者黃斑區(qū)時(shí)，視力最初急劇下降，但2～3 周后，視力可自發(fā)明顯提升[7]。

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的治療方法包括吸氧、降低眼壓、使用血管擴(kuò)張劑、復(fù)方樟柳堿注射用顳淺動(dòng)脈旁皮下注射、抗凝劑及血栓溶解治療等[7]。其中，復(fù)方樟柳堿注射液成分以氫溴酸樟柳堿為主，其為一種生物堿，可緩解平滑肌痙攣，并有膽堿樣作用，如散大瞳孔等。另外，復(fù)方樟柳堿注射液含有普魯卡因，降低自由基，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈。由此得出復(fù)方樟柳堿可緩解相應(yīng)缺血區(qū)域局部血管痙攣增加其血流量，使缺血程度有較大改善。目前臨床上多采用顳淺動(dòng)脈旁注射，因顳淺動(dòng)脈通過(guò)腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相連，可以調(diào)整脈絡(luò)膜血管的自主神經(jīng)活動(dòng)和缺血區(qū)血管的舒縮功能，改善眼部供血[8]。

因此，本例患者視力恢復(fù)較好，與患者就診及時(shí)且接診醫(yī)師做出正確的診斷治療，及其本身解剖結(jié)構(gòu)發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。