易娟

桂林市口腔醫(yī)院 廣西 桂林 541000

牙髓病是由患者根管長(zhǎng)期感染引起的，導(dǎo)致根尖周圍發(fā)炎，臨床治療需要消除患者根管內(nèi)的感染并治療病變部位，目前最好的治療方法是根管治療，可有效清除壞死牙髓組織，達(dá)到臨床目的[1]。次氯酸鈉（sodium hypochlorite，NaClO）具有較強(qiáng)的抑菌能力與組織溶解能力，目前主要用于根管玷污層沖洗和殺滅根管內(nèi)微生物。本文通過(guò)將次氯酸鈉溶液納入研究，綜述其在根管治療中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1.次氯酸鈉作用

1.1 次氯酸鈉抑菌作用機(jī)制

次氯酸鈉屬于高效廣譜抗菌劑，對(duì)多種病原微生物具有良好的殺滅作用，已經(jīng)在臨床被廣泛認(rèn)可，但抑菌作用機(jī)制并未明確闡明[2-3]。相關(guān)研究報(bào)道中，可能機(jī)制在于次氯酸鈉溶于水后可形成次氯酸和氫氧化鈉，二者可其主導(dǎo)作用。次氯酸鈉接觸組織蛋白后，短時(shí)間內(nèi)可形成甲醛、乙醛等物質(zhì)，導(dǎo)致肽鏈破壞，蛋白質(zhì)發(fā)生溶解，改變了細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，使得細(xì)胞出現(xiàn)死亡[4]。在這個(gè)過(guò)程中，蛋白質(zhì)氨基中氫離子被次氯酸鈉中氯離子取代，形成氯氨，可導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)破壞。另外次氯酸鈉具有較強(qiáng)的氧化作用，能夠使不可逆氧化細(xì)胞酶巰基，影響細(xì)胞新陳代謝，使得細(xì)胞出現(xiàn)死亡[5]。

但在實(shí)際應(yīng)用期間部分影響因素，臨床上應(yīng)用的次氯酸鈉溶液濃度為0.5%-5%，可破壞芽孢、病毒和細(xì)菌，具有溶解根管系統(tǒng)活性物質(zhì)和壞死物質(zhì)牙髓組織的能力。但有研究指出，不同濃度的次氯酸鈉抑制糞腸球菌的能力，結(jié)果顯示濃度越高其抑制糞腸球菌的能力越強(qiáng)。溫度也是影響次氯酸鈉殺菌效果的因素之一，當(dāng)次氯酸鈉加熱至60℃，其有效氯濃度會(huì)增加，從而可以提高其清除玷污層的能力。

1.2 次氯酸鈉溶解組織作用機(jī)制

次氯酸鈉能夠有效改善有活力和無(wú)活力的組織，作用機(jī)制在于次氯酸鈉溶于水后形成的次氯酸和氫氧化鈉，次氯酸鈉與組織細(xì)胞膜中脂肪酸和脂質(zhì)發(fā)生皂化反應(yīng)，使得其降解形成脂肪酸與甘油，細(xì)胞膜發(fā)生裂解，發(fā)揮了溶解組織的作用[6]。其次是氯酸鈉溶液中，次氯酸與氫氧化鈉分別在組織細(xì)胞中氨基酸發(fā)生中和反應(yīng)與氧化反應(yīng)，使得氨基酸水解降解。在根管治療中，次氯酸鈉溶液中氯酸與氫氧化鈉相互作用產(chǎn)生了組織溶解作用，能夠分別溶解牙髓組織中的不同成分[7]。

1.3 開(kāi)診前準(zhǔn)備

根據(jù)病人的文化背景，介紹治療方案手術(shù)過(guò)程愈后及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。認(rèn)真聽(tīng)取病人的主訴，消除其疑慮和緊張心理，保持良好的心理狀態(tài)。詢問(wèn)患者健康狀況，有無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史和現(xiàn)病史以及慢性疾病史，治療中所需要的儀器、材料和沖洗液準(zhǔn)備充足。長(zhǎng)期低濃度接觸，次氯酸鈉可引起慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的誘發(fā)，蕩洗或沖洗的時(shí)候最好在一旁使用強(qiáng)吸，避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者造成損傷。另外橡皮障必不可少，并不是稀釋后的低濃度次氯酸鈉就可以直接使用在患者口內(nèi)，由于次氯酸鈉的刺激性，一定要禁止直接使用于患者口腔，容易造成粘膜水腫。使用次氯酸鈉沖洗時(shí)避免劃破橡皮障，導(dǎo)致次氯酸鈉流入口腔。沖洗的注射針頭要使用側(cè)方開(kāi)口，并且在根管內(nèi)要松，不可大力加壓沖洗，根管口破壞的尤其需要注意，一旦次氯酸鈉沖出根尖孔會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛反應(yīng)，并且會(huì)造成二次感染。

2.次氯酸鈉在牙根管治療中應(yīng)用

2.1 殺滅根管內(nèi)微生物

根管與根尖周感染主要以厭氧菌為主的多種細(xì)菌混合感染，厭氧菌在感染根管中占據(jù)較高，次氯酸鈉具有良好的廣譜抗菌性，有研究發(fā)現(xiàn)2%的次氯酸鈉能夠很好抑制金黃色葡萄球菌、枯草桿菌以及白假絲酵母菌[9]。通過(guò)對(duì)質(zhì)量分?jǐn)?shù)不同的次氯酸鈉抑菌能力進(jìn)行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分均能夠在15min內(nèi)消滅牙髓內(nèi)的細(xì)菌，其中4%的次氯酸鈉能夠在5min內(nèi)殺菌，而2.5%的次氯酸鈉能夠在10min內(nèi)殺滅3種細(xì)菌，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%、1%的次氯酸鈉耗費(fèi)了其他測(cè)試中更多時(shí)間去殺滅細(xì)菌。

糞腸球菌主要是兼性厭氧菌，可在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、抗菌藥物存在惡劣環(huán)境中合并再感染，影響了根管再治療[11]。諸多體外研究實(shí)驗(yàn)顯示，次氯酸鈉能夠有效抑制糞腸球菌，0.5%、1.0%、2.5%、4.0%的次氯酸鈉均有良好的效果，但達(dá)到抑菌效果所需時(shí)間不同。真菌常同細(xì)菌一起在感染根管內(nèi)被檢出，常見(jiàn)的是白色念珠菌，耐藥性比糞腸球菌更強(qiáng)[12]。通過(guò)1%的次氯酸鈉對(duì)白色念珠菌抑制效果試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)能夠抑制70%細(xì)菌，對(duì)真菌具有良好的抑制作用。次氯酸鈉的PH值、濃度均對(duì)抑菌作用存在一定影響，不同濃度對(duì)感染根管均有消毒作用，但有學(xué)者指出1.0%作為根管沖洗劑的次氯酸鈉作為合適。張芯華[14]學(xué)者指出，Vibringe聲波根管沖洗器+52.5 g/L次氯酸鈉能有效清除根管內(nèi)不同深度牙本質(zhì)中的糞腸球菌，但與注射器+52.5g/L次氯酸鈉相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。根管預(yù)備：開(kāi)髓后傳遞拔髓針，在醫(yī)生使用根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x測(cè)得長(zhǎng)度后，好記錄，然后將標(biāo)記好準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度的擴(kuò)和銼遞給醫(yī)生。

2.2 根管充填物的消毒

目前根管填充材料最為常用的就是馬來(lái)乳膠牙膠尖，但無(wú)需進(jìn)行高溫消毒，由于傳統(tǒng)使用的干熱火濕熱消毒，會(huì)使得馬來(lái)乳膠結(jié)構(gòu)變化，影響充填，另外根管填充之前無(wú)法確定定副膠尖的用量，因此在牙髓病治療期間需要使用有效的化學(xué)試劑，次氯酸鈉作為牙髓治療期間廣泛使用的沖洗液，能夠溶解有機(jī)質(zhì)并清除微生物，實(shí)現(xiàn)了快速清除牙膠尖表面的污染，達(dá)到去污凈化作用。鐘秀芬等[15]學(xué)者在研究中證實(shí)5.25%的次氯酸鈉消毒液可用于臨床中牙膠尖的快速消毒。

2.3 根管玷污層沖洗

常規(guī)根管預(yù)備后留在根管壁上存在器械切削產(chǎn)生的玷污層，目前去除玷污層主要是實(shí)施根管沖洗，次氯酸鈉溶液具有較強(qiáng)的抗菌效果，組織溶解能力，已經(jīng)成為臨床常用的根管沖洗劑，次氯酸鈉能夠有效溶解活性物活性的組織，將碎屑從根管內(nèi)沖洗出來(lái)，同時(shí)可作為器械的潤(rùn)滑劑[16]。使用不同沖洗液聯(lián)合應(yīng)用能夠有效清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，次氯酸鈉能夠有效溶解殘余壞死的牙髓組織，缺點(diǎn)在于其屬于強(qiáng)堿性溶液，濃度過(guò)高會(huì)對(duì)根尖周組織造成刺激。PH值對(duì)組織溶解性作用，會(huì)隨著PH值降低，溶液組織溶解速度會(huì)出現(xiàn)減慢，堿性溶液可提供大量的OH，有效溶解根管內(nèi)容物[17]。

2.4 配合根管超聲蕩洗裝置

超聲蕩洗可提高次氯酸鈉對(duì)根管的清潔作用，通過(guò)超聲蕩洗對(duì)根管玷污層清除的效果，結(jié)果顯示使用超聲蕩洗結(jié)合次氯酸鈉能夠有效去除玷污層，牙本質(zhì)表面的有機(jī)物在與次氯酸鈉接觸后可液化，不斷攪動(dòng)沖洗液，能夠增加次氯酸鈉與根管壁的接觸面積，有效提高清潔作用[18]。

2.5 與EDTA聯(lián)合應(yīng)用

李琳琳[19]學(xué)者在研究中指出，觀察組以EDTA聯(lián)合次氯酸鈉超聲蕩洗根管進(jìn)行根管預(yù)備，與對(duì)照組，觀察組根管預(yù)備后菌落計(jì)數(shù)降低，細(xì)菌減少率和治療成功率升高，清洗后Negm疼痛分級(jí)為3級(jí)和4級(jí)患者比例降低。EDTA聯(lián)合次氯酸鈉超聲蕩洗根管治療難治性根尖周炎感染具有良好的抗菌性和清潔效果。

3.根管治療術(shù)患者的健康指導(dǎo)

（1）根管治療難度大、費(fèi)時(shí)，需精良的器械及技術(shù)，因此術(shù)前應(yīng)告知患者治療預(yù)計(jì)花費(fèi)的時(shí)間、費(fèi)用及預(yù)后等。若是根尖周病或疑難雜癥，則可能增加治療次數(shù)。（2）根管治療中需拍三張以上X線片，以了解患牙的病損情況。（3）預(yù)先告知患者治療風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生器械離斷于根管內(nèi)、根管壁側(cè)穿等，需要進(jìn)行再處理、根尖周手術(shù)，甚至需要拔出患牙，簽署治療同意書(shū)。（4）治療期間保存好自己的病例及牙片，復(fù)診時(shí)帶回，以免數(shù)據(jù)丟失。（5）根管治療未完成期間，窩洞內(nèi)所封材質(zhì)為臨時(shí)充填材料，告知患者，勿用患牙咀嚼食物，刷牙勿用力過(guò)大。避免進(jìn)食過(guò)硬或過(guò)黏食物，以免封藥脫落或患牙折裂。（6）疼痛或腫脹是根管治療常見(jiàn)并發(fā)癥，若術(shù)后出現(xiàn)輕微不適，可服用消炎止痛藥緩解。若出現(xiàn)強(qiáng)烈不適應(yīng)立即回醫(yī)院進(jìn)行治療。（7）根管治療后，醫(yī)生建議行冠保護(hù)的牙齒，應(yīng)告知患者盡快進(jìn)行，以防患牙折裂。

4.小結(jié)

次氯酸鈉具有廣譜抗菌性，能快速殺死細(xì)菌、真菌和病毒等微生物，臨床常用于消毒根管填充物、根管沖洗等，由于影響次氯酸鈉消毒作用因素較多，次氯酸鈉對(duì)口腔黏膜與根尖周圍組織有較強(qiáng)的刺激性，有明顯異味，但是合理干預(yù)護(hù)理操作效果非常顯著。但溶液溫度、PH值、沖洗量、沖洗時(shí)間長(zhǎng)短也是影響其因素之一，臨床仍需要充分考慮次氯酸鈉各種影響及不良反應(yīng)，以尋找最為合適的沖洗濃度和更理想護(hù)理干預(yù)方法達(dá)到最佳根管治療效果。