急性主動(dòng)脈綜合征患者毗鄰腹腔干動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架療效與安全性分析

趙麗軍， 吳春柳， 周鐵楠， 張 磊， 王效增

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome，AAS)是一組起病急、圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率均較高的主動(dòng)脈疾病，包括急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)、急性壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma，IMH)、急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer，PAU)等。胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)與開(kāi)放手術(shù)或藥物治療相比，可減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[1]。目前，TEVAR被認(rèn)為是治療AAS患者的首選方法之一，其通過(guò)封堵主動(dòng)脈近端內(nèi)膜破口，降低假腔壓力，誘導(dǎo)主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大、假腔內(nèi)血栓形成、假腔縮小并最終趨向閉塞的形態(tài)學(xué)改變，從而達(dá)到主動(dòng)脈重塑的目的[2-3]。然而，目前關(guān)于TEVAR后血管重塑的研究仍存在盲區(qū)，尤其是在腹主動(dòng)脈支架未覆蓋區(qū)，真、假腔變化難以預(yù)測(cè)，可能出現(xiàn)的新發(fā)夾層、內(nèi)漏、逆行撕裂等并發(fā)癥，增加了TEVAR后二次介入治療的概率。理想情況下，可通過(guò)將支架覆蓋范圍延伸至腹腔動(dòng)脈水平，從而覆蓋胸主動(dòng)脈真腔和假腔之間的所有破口。然而，有學(xué)者認(rèn)為，延長(zhǎng)錨定區(qū)覆蓋腹腔干動(dòng)脈及其附近破口會(huì)增加脊髓缺血、截癱的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在分析AAS患者毗鄰腹腔干動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架的近、遠(yuǎn)期療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2002年6月至2022年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)確診為AAS行TEVAR的973例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層(type B aortic dissections，TBAD)；(2)急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴壁內(nèi)血腫；(3)胸降主動(dòng)脈瘤不全破裂；(4)胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；(5)外傷性主動(dòng)脈損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純主動(dòng)脈瘤；(2)單純腹主動(dòng)脈植入覆膜支架；(3)單純急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫；(4)單純主動(dòng)脈穿透性潰瘍；(5)患者或家屬拒絕行TEVAR治療；(6)住院期間或隨訪時(shí)資料不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終入選768例患者，其中，毗鄰腹腔干組111例，非毗鄰腹腔干組657例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法與術(shù)前評(píng)估 所有患者均于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院或外院完善胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建檢查，并由兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師明確診斷后，分析其主動(dòng)脈病變的性質(zhì)、位置、范圍和分支血管受累情況，以及主動(dòng)脈弓參考血管直徑等。

1.2.2 治療方法 所有患者在急診科明確診斷為AAS，收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室或心血管內(nèi)科普通病房，監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率等生命體征，盡早應(yīng)用藥物控制血壓及心率，將血壓控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率控制在60～70次/min。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療。完善術(shù)前相關(guān)檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。所有患者均嚴(yán)格遵循本中心介入手術(shù)的操作流程[5]。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo)及隨訪 所有患者出院后由專門負(fù)責(zé)人通過(guò)電話、微信等方式進(jìn)行1個(gè)月、6個(gè)月及1年的術(shù)后隨訪，此后每2年隨訪1次。如有病情變化，提前復(fù)查，必要時(shí)再次接受TEVAR或外科手術(shù)治療。隨訪記錄患者的主動(dòng)脈CTA資料、血壓及心率、臨床癥狀、死亡及其原因、新發(fā)腦卒中、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 匹配前，毗鄰腹腔干組主動(dòng)脈弓參考血管直徑、β受體阻滯使用率、入院收縮壓均明顯低于非毗鄰腹腔干組，支架平均長(zhǎng)度、他汀類藥物使用率均高于非毗鄰腹腔干組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后，兩組患者的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者近期臨床不良事件發(fā)生情況比較 匹配前，725例患者完成近期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率98.2% (109/111)，非毗鄰腹腔干組隨訪率93.8%(616/657)，兩組隨訪率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配前，兩組患者全因死亡、新發(fā)卒中、急性肝腎功能損傷、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；毗鄰腹腔干組腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生率、總體臨床不良事件發(fā)生率均低于非毗鄰腹腔干組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后，369例患者完成近期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率98.2% (107/109)，非毗鄰腹腔干組隨訪率96.0%(262/273)，兩組隨訪率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配后，毗鄰腹腔干組新發(fā)卒中發(fā)生率、缺血性卒中發(fā)生率高于非毗鄰腹腔干組，總臨床不良事件發(fā)生率低于非毗鄰腹腔干組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者近期臨床不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者出院遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生情況比較 匹配前，662例患者完成遠(yuǎn)期隨訪(隨訪時(shí)間>30 d)，毗鄰腹腔干組隨訪率91.9%(102/111)，非毗鄰腹腔干組隨訪率85.2%(560/657)，兩組隨訪率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配后，346例患者完成遠(yuǎn)期隨訪，毗鄰腹腔干組隨訪率91.7% (100/109)，非毗鄰腹腔干組隨訪率90.1%(246/273)，兩組隨訪率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。匹配前、后，毗鄰腹腔干組的全因死亡、新發(fā)卒中、總體臨床不良事件發(fā)生率均低于非毗鄰腹腔干組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

AAS是一組嚴(yán)重威脅人類生命健康的心血管疾病。目前，隨著診斷技術(shù)、介入技術(shù)的發(fā)展，TEVAR已被廣泛應(yīng)用于TBAD、IMH、PAU、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈病變等主動(dòng)脈相關(guān)疾病的治療，其中AD約占62%～88%。AD是指主動(dòng)脈內(nèi)膜在各種因素作用下出現(xiàn)破口，血液通過(guò)破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中膜，使主動(dòng)脈壁內(nèi)膜與外膜分離，形成真、假兩腔的一種病理狀態(tài)。其中，主動(dòng)脈內(nèi)膜上血流的入口即為原發(fā)破口，然而，內(nèi)膜片在向遠(yuǎn)端發(fā)展過(guò)程中可形成多個(gè)繼發(fā)破口，對(duì)于急性或亞急性TBAD患者，近端原發(fā)破口隔絕后，通常不處理遠(yuǎn)端繼發(fā)破口。目前，關(guān)于是否應(yīng)一期處理遠(yuǎn)端破口以及如何處理尚無(wú)定論。有研究報(bào)道，對(duì)于腹腔干動(dòng)脈以上的繼發(fā)破口，若破口較大或反流量較大者，可一期修復(fù)，但其發(fā)生脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。

脊髓缺血是胸主動(dòng)脈疾病TEVAR后危害最大的并發(fā)癥之一，總發(fā)生率(即麻痹或癱瘓)為2%～10%[7-8]。脊髓的血液供應(yīng)主要來(lái)源于左鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈。TEVAR后發(fā)生脊髓缺血是多因素作用的結(jié)果，其中，截癱的主要原因是覆膜支架封閉肋間動(dòng)脈，尤其是一支粗大的前根動(dòng)脈，即根最大動(dòng)脈，也稱Adamkiewicz動(dòng)脈，應(yīng)盡量避免壓迫；術(shù)中封堵左鎖骨下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，也可能影響相應(yīng)旁路的血供，導(dǎo)致脊髓缺血。此外，血管腔內(nèi)操作引起動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落栓塞了肋間動(dòng)脈及其分支，也是脊髓缺血的潛在原因。而圍術(shù)期低血壓、出現(xiàn)血容量不足是脊髓缺血的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[9-11]。既往研究顯示，TEVAR術(shù)中延長(zhǎng)支架覆蓋區(qū)或覆膜支架長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)覆蓋脊髓的重要供血?jiǎng)用}而造成脊髓缺血，增加患者術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)脈覆蓋長(zhǎng)度是脊髓缺血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，205 mm是增加風(fēng)險(xiǎn)的閾值，胸主動(dòng)脈每覆蓋2 cm，脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加30%[12-14]。目前，主動(dòng)脈覆膜支架長(zhǎng)度>200 mm、支架遠(yuǎn)端距腹腔干開(kāi)口<2 cm被認(rèn)為是脊髓缺血的危險(xiǎn)因素[15]。而有部分學(xué)者認(rèn)為，在不覆蓋重要脊髓供血血管的前提下延長(zhǎng)支架覆蓋范圍有利于血管的重塑，降低二次介入治療的概率，不增加脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示，毗鄰腹腔干組與非毗鄰腹腔干組近、遠(yuǎn)期隨訪中均未見(jiàn)截癱發(fā)生，表明在毗鄰腹腔干動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架，并未增加TEVAR術(shù)后截癱風(fēng)險(xiǎn)。

目前，卒中仍然是TEVAR后的主要并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，TEVAR后卒中的發(fā)生率在1.2%～8.2%之間[17]。其發(fā)生可能與主動(dòng)脈弓部或頭臂干血管開(kāi)口處操作時(shí)斑塊或附壁血栓脫落、左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的左鎖骨下動(dòng)脈被覆蓋、迷走椎動(dòng)脈、術(shù)中控制性低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、空氣栓塞等因素相關(guān)[18-19]。本研究近期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，匹配前，30 d內(nèi)，兩組卒中發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；匹配后，毗鄰腹腔干組卒中發(fā)生率高于非毗鄰腹腔干組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，胸毗鄰腹腔干組卒中發(fā)生率明顯低于非毗鄰腹腔干組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。近期毗鄰腹腔干組卒中發(fā)生率較非毗鄰腹腔干組升高與圍術(shù)期手術(shù)操作及覆膜支架損傷主動(dòng)脈弓無(wú)關(guān)，考慮與患者本身腦血管病變有關(guān)。同樣，內(nèi)漏是夾層TEVAR后常見(jiàn)并發(fā)癥，是指血液從各種不同的途徑繼續(xù)流入假腔，包括覆膜支架與主動(dòng)脈壁之間，肋間動(dòng)脈反流，分支動(dòng)脈受累，支架織物破損或滲漏，以及無(wú)封閉的遠(yuǎn)端破口[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組近、遠(yuǎn)期內(nèi)漏發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究近、遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果提示，毗鄰腹腔干組總體臨床不良事件發(fā)生率明顯低于非毗鄰腹腔干組，表明毗鄰腹腔干動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架安全有效。

綜上所述，AAS患者毗鄰腹腔干動(dòng)脈植入主動(dòng)脈覆膜支架，未增加術(shù)后截癱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近遠(yuǎn)期療效好，安全可行。