王金 王鵬 王美燁

克氏綜合征也稱XXY綜合征，是一種男性最常見的先天性疾病，因性染色體異常導(dǎo)致。臨床患者大多由于睪丸發(fā)育障礙以及不育癥就診。新生男嬰的患病率約為1/600，大部分為新發(fā)，有增長趨勢[1]。在青春前期癥狀不典型，容易被忽視，因此兒科醫(yī)生需了解臨床表現(xiàn)、重視實驗室檢查。為此我院通過熒光原位雜交（FISH）技術(shù)分析克氏綜合征患兒的性染色體異常情況，對比染色體核型結(jié)果，探討FISH技術(shù)在兒童克氏綜合征診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2019年1月～2020年12月門診和住院送檢的臨床患兒外周血為研究對象，選擇臨床資料完整并已確診的克氏綜合征8例，其父母均非近親婚配，且無家族史。

病例1，男，2歲2月，因右側(cè)隱睪就診。查體：身高87cm，體重11.8kg，右側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是右側(cè)腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.7cm×0.5cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內(nèi)，對側(cè)陰囊內(nèi)可觸及正常睪丸，陰莖發(fā)育正常2.5cm。父親56歲，母親48歲，患兒出生體重2.9kg。

病例2，男，2歲7月，因右側(cè)隱睪就診。查體：身高91cm，體重12kg，右側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是右側(cè)腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內(nèi)，對側(cè)陰囊內(nèi)可觸及正常睪丸。父親26歲，母親29歲，患兒出生體重3.5kg，患兒有一兄長，體健。

病例3，男，1歲3月，因小陰莖、尿道下裂就診。查體：身高77.8cm，體重11.7kg，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，陰莖短小，約1.1cm，包皮呈帽狀堆積于龜頭背側(cè)，雙側(cè)陰囊融合差，形似大陰唇，雙側(cè)陰囊內(nèi)可觸及睪丸，質(zhì)地軟，約黃豆樣大小，陰毛PH1期，男性化評分3分。彩超提示：會陰部可見睪丸回聲，左側(cè)大小11.7mm×5.7mm，右側(cè)大小13.8mm×5.6mm。父親28歲，母親29歲，患兒出生體重2.5kg。

病例4，男，1歲7月，因雙側(cè)隱睪就診。查體：身高84cm，體重12.4kg，雙側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是雙側(cè)腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內(nèi)。父親32歲，母親36歲，患兒出生體重3.4kg，患兒有一姐姐，體健。

病例5，男，1歲1月，因左側(cè)隱睪就診。查體：身高80cm，體重10kg，左側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，左側(cè)下腹部淺表區(qū)域、腹股溝及陰囊均未觸及類似睪丸樣腫物，右側(cè)陰囊內(nèi)可觸及正常睪丸，陰莖發(fā)育正常。父親26歲，母親25歲，患兒出生體重2.6kg。

病例6，男，3歲6月，因尿道下裂及小陰莖就診。查體：身高96.6cm，體重14kg，外陰呈男性外觀。包皮呈帽狀堆積于龜頭背側(cè)，尿道外口位于陰莖腹側(cè)中段，雙側(cè)陰囊有皺襞，睪丸容積2ml，陰莖2.3cm，陰毛PH1期，男性化評分7分。彩超提示：雙側(cè)睪丸位置、大小未見明顯異常。父親37歲，母親34歲，患兒出生體重3.8kg。

病例7，男，1歲，因雙側(cè)隱睪就診。查體：身高77cm，體重11.5kg，雙側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及類似睪丸樣腫物，大小0.7cm×0.5cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內(nèi)，陰莖發(fā)育正常。父親30歲，母親30歲，患兒出生體重3.7kg。

病例8，男，7歲，因生長發(fā)育遲緩就診。查體：身高114.2cm，體重18.5kg，外生殖器無畸形，雙側(cè)睪丸觸感較差，陰莖約3cm，陰毛PH1期。彩超提示：雙側(cè)睪丸位置、大小未見明顯異常。患兒出生體重3.05kg。

1.2 方法 抽取患兒外周血2～3ml，處理標本（PBS預(yù)處理、低滲、預(yù)固定、固定）、制片、變性、雜交、洗脫操作。實驗采用CSP X/CSP Y性染色體著絲粒探針，應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)，通過三色濾光模塊（DAPI/FITC/TRITC），在熒光顯微鏡下觀察熒光信號，其中X性染色體用綠色熒光信號標記，Y性染色體用紅色熒光信號標記。共計數(shù)200個細胞，若遇到嵌合體需要加倍計數(shù)。

2 結(jié)果

8例克氏綜合征患兒中，病例1～5鏡下可見CSP X探針100%的細胞顯示2個綠色信號點，CSP Y探針100%的細胞顯示1個紅色信號點，提示患兒性染色體為XXY。病例6～8鏡下可見CSP X探針不同比例的細胞顯示1個、2個綠色信號點，CSP Y探針100%的細胞顯示1個紅色信號點，提示病例6性染色體為15%XXY/85%XY；病例7性染色體為45%XXY/55%XY；病例8性染色體為90%XXY/10%XY；與染色體核型結(jié)果比對，兩種方法檢測結(jié)果大致相同，均符合克氏綜合征診斷。

3 討論

克氏綜合征的染色體有多種核型，最常見為47，XXY，在克氏綜合征中所占比例達80%；其余為嵌合型以及其他變異型。隨著患者X染色體數(shù)目的增多，其男性化障礙程度越明顯，智力低下發(fā)生率越高，并發(fā)軀體畸形率也越高[2]。但是，此類患者由于染色體中含有Y，所以無論X數(shù)目增加多少，該類患者的表型幾乎均為男性，女性表型有報道但是很罕見，至今全球有書面報道的約15例[3]。一般認為，克氏綜合征是由于生殖細胞在減數(shù)分裂或早期受精卵有絲分裂時，性染色體不分離所致，等概率遺傳自父方或（和）母方的一條或多條額外X染色體。臨床表現(xiàn)有多種,如男性乳腺發(fā)育、睪丸硬小、性功能障礙及不育、類無睪癥身材以及糖脂代謝紊亂、肥胖、骨質(zhì)疏松、肌力下降、認知受損和精神心理問題等[4]。我院該類患兒常以隱睪、尿道下裂、小陰莖、生長發(fā)育遲緩等主訴于泌尿外科和內(nèi)分泌科就診?？耸暇C合征在青春前期表型通常正常，與正常同齡兒相比，血清中睪酮、FSH、LH、E2、AMH等激素水平無明顯差異，因而很容易被忽視[5]。國外文獻報道，克氏綜合征患兒自青春中期（12.5～13歲）開始，血清中FSH和LH均會高于正常值范圍[6]?？耸暇C合征患者在認知方面也會受到影響，常有智力缺陷，注意力渙散，語言表達、學(xué)習(xí)能力偏低，但是由于青春期前學(xué)習(xí)任務(wù)輕，家長及醫(yī)生不能及早發(fā)現(xiàn)其異常而去檢查患兒的性染色體，因此往往被忽視。目前，兒童期的常規(guī)體檢對男童的生殖器檢查也不夠重視，因此許多患者到婚前檢查時才會被發(fā)現(xiàn)。兒童期的克氏綜合征因缺少特有表型、缺乏普查意識和快速診斷的方法導(dǎo)致其確診率很低，往往在成年后，因無法生育或性功能障礙到泌尿外科就診時才被確認。盡早診斷和早期干預(yù)有利于不斷優(yōu)化治療方案，促進患者第二性征的發(fā)育、促進肌肉生長、糾正女性體態(tài)、提高患者性功能、增加生育機會、改善軀體并發(fā)畸形和其他機能紊亂、預(yù)防雄激素缺乏產(chǎn)生的不良后果、提高患者認知水平、減少及避免患者和家屬的心理問題、修改父母對其的教育計劃和有充足時間考慮生育下一胎，提升患者及其家庭的生活質(zhì)量，有利于患者進入社會后的社會價值定位，也有利于父母在患者的婚育方面提供指導(dǎo)，對患者及其家庭未來發(fā)展和社會生活有很大影響[7]。

克氏綜合征在細胞遺傳學(xué)診斷的“金標準”是外周血細胞染色體核型分析。其在染色體數(shù)及染色體結(jié)構(gòu)異常的診斷中優(yōu)勢明顯。臨床常采用G顯帶的方法，但分辨率不高。FISH以堿基互補配對為原理，將標記上熒光素的探針與染色體、組織或細胞中的DNA進行雜交，通過后期操作，可定性、定位及定量地檢出待測DNA，清楚地展現(xiàn)染色體復(fù)雜和微細的畸變或基因突變。FISH技術(shù)無需進行細胞培養(yǎng)，采樣當天即可收獲細胞，第2天便可觀察結(jié)果，通過熒光顯微鏡可以分辨出微小缺失和復(fù)雜易位[8]。通常，克氏綜合征的細胞遺傳學(xué)診斷依賴于外周血細胞染色體核型分析的檢測，然而該技術(shù)不能排除微小結(jié)構(gòu)異常和小比例嵌合，存在漏診或誤診可能，有一定的局限性。此外，外周血細胞染色體核型分析需要培養(yǎng)細胞，實驗室條件及培養(yǎng)環(huán)境對細胞培養(yǎng)的成功率均具有影響，細胞培養(yǎng)也導(dǎo)致檢測周期延長；報告人員的經(jīng)驗和分辨力也影響結(jié)果判讀，人眼分辨力有局限性，報告人員需要經(jīng)常學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高分辨精度。種種約束導(dǎo)致外周血細胞染色體核型分析的檢測周期長，通常需要7～15天出結(jié)果[9]。而FISH檢測無需細胞培養(yǎng)，不受培養(yǎng)條件和實驗室環(huán)境的影響，分析周期短，1～2天便可出結(jié)果，還可以觀察到微小結(jié)構(gòu)異常及小比例嵌合，不但減輕了患者和家屬等待時期的焦慮情緒，也減少了等待期間的各項家庭支出。通過觀察熒光信號點，降低了結(jié)果判讀難度，可以快速檢測熒光信號且靈敏度和特異性均較高，從而解決外周血染色體核型分析檢測周期長、可能培養(yǎng)失敗等問題，且FISH技術(shù)檢測結(jié)果同樣準確可靠[10，11]。

綜上所述，F(xiàn)ISH技術(shù)在兒童克氏綜合征的診斷中具有較好的價值，可為該疾病的診斷提供參考。