王媛媛

腦外傷在臨床較常見，多由外力打擊腦部而引起腦部重創(chuàng)[1]。吞咽障礙是腦外傷常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者進(jìn)食困難等，給患者帶來痛苦并加重患者身心負(fù)擔(dān)[2，3]。腦外傷后吞咽障礙可直接影響患者的生理、心理健康，加重患者及家庭負(fù)擔(dān)[4]。因此，探究一種高效的腦外傷后吞咽障礙康復(fù)護(hù)理技術(shù)為臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。現(xiàn)將腦外傷后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理綜述如下。

1 吞咽障礙概述

1.1 致病原因 吞咽障礙神經(jīng)控制，其成分主要分為：①皮質(zhì)高級中樞，啟動主動和調(diào)節(jié)自吞咽；②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽；③傳入傳出神經(jīng)[5]。由于臨床尚未闡明吞咽障礙與皮質(zhì)吞咽中樞的相關(guān)性，未來可重點(diǎn)探究皮質(zhì)功能磁共振。人類皮質(zhì)吞咽中樞已成為臨床重點(diǎn)，且皮層吞咽中樞有腦代表區(qū)若干個。林志誠等[6]研究顯示，對腦卒中吞咽障礙患者，行功能磁共振成像結(jié)果為多個腦區(qū)均有吞咽中樞存在，特別是中央回皮質(zhì)、運(yùn)動前區(qū)皮質(zhì)等。還有學(xué)者表示[7]，在無意識、無自主條件下，吞咽運(yùn)動的皮質(zhì)興奮區(qū)域和既往醫(yī)學(xué)證據(jù)相符外，還出現(xiàn)右側(cè)腦導(dǎo)及前扣帶回尾部（自主唾液吞咽中）存在明顯興奮區(qū)的情況。由此可見，吞咽功能的神經(jīng)控制呈可變性且相互聯(lián)系。腦外傷發(fā)生后可能引起與吞咽功能障礙相關(guān)的中樞神經(jīng)損傷，造成吞咽障礙提高誤吸風(fēng)險。正常發(fā)生誤吸后，咳嗽為其生理改變。但是多數(shù)患者未合并咳嗽等臨床癥狀，即隱匿性誤吸，因此肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[8，9]。

1.2 臨床癥狀 吞咽是由不同肌肉以神經(jīng)支配下協(xié)作為條件開展的生理過程，為正常消化活動中重要組成部分。吞咽過程按照功能不同可以分為口準(zhǔn)備、口腔、咽、食管等階段。目前，吞咽功能障礙主要是根據(jù)不明原因發(fā)熱、咳嗽、營養(yǎng)不良、抵抗力降低等進(jìn)行判斷。臨床對吞咽功能與咽反射相關(guān)性尚存在爭議。有學(xué)者表示[10]，吞咽障礙預(yù)示中，不包括咽反射消失，并且即使咽反射存在，也不能表示患者無誤吸情況出現(xiàn)，而且約33%正常未合并吞咽障礙患者均伴有不同程度的咽反射消失，而有學(xué)者表示[11]，咽反射的消失與吞咽前誤吸密切相關(guān)，但與吞咽中、吞咽后出現(xiàn)的誤吸無關(guān)。而且患者咽反射消失情況與隱匿性誤吸有關(guān)。此外，反射消失與持續(xù)誤吸轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)。如患者合并體質(zhì)虛弱、隱匿性誤吸等，上述表現(xiàn)均可為假陰性。因此，合并隱匿性誤吸風(fēng)險較高。

1.3 相關(guān)因素 吞咽障礙相關(guān)危險因素主要包括GCS評分低、意識水平低、氣切史、通氣時間＞2周。其中GCS評分低、意識水平低均表示患者的神經(jīng)損傷程度較重，且神經(jīng)損傷越重，其誤吸、吞咽障礙風(fēng)險越高，此情況也適用于其他神經(jīng)損傷癥狀[12]。程勝娟等[13]表示，吞咽障礙為嚴(yán)重的神經(jīng)損傷癥狀，雖然長時間通氣治療可提升吞咽障礙風(fēng)險，并非原因性要素。黎繼華等[14]表示，當(dāng)患者意識恢復(fù)后，可明顯改善其進(jìn)食情況。氣管切開患者更易合并吞咽障礙癥狀[15]。通氣時間越長，吞咽障礙風(fēng)險越高。萬娜等[16]表示，通氣時間＞3d的吞咽障礙發(fā)病率遠(yuǎn)高于通氣時間≤3d（P＜0.05）。此外，患者服用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑仍會影響吞咽功能，中樞系統(tǒng)抑制劑可對精神狀態(tài)產(chǎn)生影響，使患者反應(yīng)性降低。服用利尿劑后可引起患者出現(xiàn)口干癥狀，服用肌松劑還可降低肌力，且部分藥物會影響腺體分泌情況。

2 吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的意義

既往臨床認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無法通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)予以修復(fù)。但隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后還是可以通過一定手段促進(jìn)再塑。一旦發(fā)生腦外傷，腦可塑性恢復(fù)比壞死吸收、循環(huán)代謝和腦水腫改善的優(yōu)勢更高，并且可以通過功能重組、次要通路開放等獲得確切的腦功能恢復(fù)效果。蔣蕾等[17]表示，腦外傷發(fā)生后功能恢復(fù)最佳時間為病發(fā)后3個月內(nèi)，病發(fā)后4周內(nèi)的效果更好。開展早期康復(fù)訓(xùn)練，有助于患者功能恢復(fù)，一旦錯失最佳康復(fù)時機(jī)可能會造成患者終身鼻飼治療。因此，有研究證實[18]，對腦外傷后吞咽障礙患者行針對性護(hù)理措施，有助于改善患者生存質(zhì)量。同時，應(yīng)保證患者攝入充足營養(yǎng)和水分，提升機(jī)體免疫力。

3 吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的時機(jī)

腦外傷后吞咽障礙患者行康復(fù)訓(xùn)練時期越早，吞咽障礙恢復(fù)效果越好。因此，當(dāng)患者意識清楚、體征穩(wěn)定、癥狀改善，對其進(jìn)行持續(xù)觀察48h后，便可開展康復(fù)護(hù)理。目前，臨床尚未闡明康復(fù)護(hù)理的最佳時機(jī)，但盡早開展康復(fù)護(hù)理，有助于患者中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。早期康復(fù)護(hù)理中，利用康復(fù)訓(xùn)練，能對患者口腔、咽部肌群產(chǎn)生刺激作用，可有效避免神經(jīng)萎縮情況出現(xiàn)。吳霜等[19]表示，在患者接受咽部冷刺激等康復(fù)訓(xùn)練時，根據(jù)患者個人意愿和時間安排，給患者提供可選擇的時間段為9：00-11：00、16：00-17：00、19：00-20：00，能改善患者心理狀態(tài)，改善護(hù)患關(guān)系，縮短護(hù)患距離，提高護(hù)理訓(xùn)練配合度。因此，選擇以時間護(hù)理為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理效果較好。

4 吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

腦外傷后吞咽障礙仍為臨床關(guān)注重點(diǎn)，其中腦外傷后吞咽障礙主要采取藥物治療、外科治療、針灸治療及康復(fù)治療。系統(tǒng)化整體治療模式合并康復(fù)中心為當(dāng)前國外常見且效果明確的治療方案，但由于國內(nèi)治療方案較單一、普遍，患者的康復(fù)護(hù)理仍是以康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理人員為主導(dǎo)。現(xiàn)將腦外傷后吞咽障礙的常見康復(fù)護(hù)理作如下介紹：

4.1 進(jìn)食護(hù)理 ①坐位：協(xié)助患者坐立于餐桌前，上身與餐桌面始終保持85°～90°，要求患者身心放松同時雙手平放于桌面。②仰臥位：協(xié)助患者呈仰臥位，頭部保持約30°，確?；颊哌M(jìn)食順利，積極預(yù)防誤吸。③側(cè)臥位：指導(dǎo)患者擺側(cè)臥位，用口腔一側(cè)進(jìn)食，盡可能避免其癱瘓側(cè)口腔食品殘留，確?；颊呤澄锞捉?、吞咽能順利進(jìn)行。孫星月[20]表示，進(jìn)食護(hù)理需要營造安靜、溫馨的進(jìn)食環(huán)境，檢查患者口腔情況；準(zhǔn)備軟食，密度及形狀均一，以便入口腔、咽部易變形；溫度適宜，以溫?zé)釣橐?，避免干脆、堅硬、難嚼、混合質(zhì)地的食物；選湯匙量3～4ml，且不易粘住食物的長柄湯匙工具；遵循由少至多原則，依據(jù)患者進(jìn)食、吞咽情況，合理調(diào)整進(jìn)食速度，口腔內(nèi)無食物后再進(jìn)行下一次進(jìn)食；觀察患者有無嗆咳、吞咽困難，一旦出現(xiàn)，應(yīng)停止進(jìn)食，身體前傾，咳出食物，并通知醫(yī)護(hù)人員；進(jìn)食后保持口腔清潔，以免誤吸致呼吸道阻塞，引發(fā)窒息。陳慕菊等[21]表示，分別給予對照組、觀察組常規(guī)護(hù)理、早期吞咽功能評定篩查及進(jìn)食指導(dǎo)，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理總有效率高于對照組，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05）。表明進(jìn)食護(hù)理能提高臨床護(hù)理效果，改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

4.2 鼻飼期間的康復(fù)護(hù)理 近年來，鼻飼護(hù)理在臨床廣泛使用，給予患者鼻飼能提高患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，保證營養(yǎng)充足。因此，護(hù)理人員需不斷提升自身護(hù)理能力，完善自身對鼻飼相關(guān)知識的掌握程度。對患者進(jìn)行鼻飼護(hù)理時，應(yīng)向患者做好健康教育，提高患者對其了解程度，進(jìn)而提高護(hù)理配合度。同時，避免患者因鼻飼流食而出現(xiàn)腹瀉、便秘等情況，從而對早日康復(fù)產(chǎn)生影響。此外，鼻飼期間受身體耐受性、心理原因等影響，患者極易出現(xiàn)焦慮、不安等情況，故需要積極開展心理疏導(dǎo)工作，保持患者情緒穩(wěn)定，提高患者護(hù)理配合積極性，不斷提升患者吞咽能力。沈亞玲等[22]表示，給予患者鼻飼護(hù)理時應(yīng)以患者實際情況為依據(jù)，選擇適宜的鼻飼液，確保營養(yǎng)及吸收，鼻飼前判斷胃殘余量，胃殘余量≤100ml方可進(jìn)食，間隔時間＜2h，速度適中，不宜過快。湯金紅[23]表示，在吞咽障礙患者的鼻飼護(hù)理中，采用插管、藥物或飲食控制、引流管護(hù)理及并發(fā)癥防治等護(hù)理措施后，其腹瀉、吸入性肺炎、口腔感染發(fā)生率為1.56%、4.69%、7.81%，并且護(hù)理后生活質(zhì)量評分高于護(hù)理前（P＜0.05）。

4.3 嗆咳和誤吸護(hù)理 腦外傷后吞咽障礙患者臨床護(hù)理期間極易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等。因此，護(hù)理人員在幫助患者進(jìn)食時，應(yīng)態(tài)度溫和、耐心，營造良好的進(jìn)食氛圍。進(jìn)食期間，合理控制進(jìn)食量與進(jìn)食速度。進(jìn)食完成后，清潔口腔，避免食物殘留致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸?；颊咦o(hù)理期間如果出現(xiàn)嗆咳、誤吸，應(yīng)立即按壓“天突”穴，提升腹壓，促進(jìn)誤吸物咳出，緊急情況時，還需行吸氧等急救措施。日常護(hù)理期間，還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽運(yùn)動，以促進(jìn)氣管保護(hù)功能恢復(fù)。韓芳茗[18]表示，利用冰凍的壓板或冰凍的棉簽蘸取少量水，刺激軟腭，可對患者舌部、咽喉后壁產(chǎn)生刺激作用，而后患者可自行做吞咽動作。黃杏閣[24]表示，對飲食護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化和改良，并開展屏氣訓(xùn)練、反復(fù)吞咽等吞咽訓(xùn)練，能促進(jìn)患者喉肌收縮，有助于吞咽功能恢復(fù)。

4.4 心理護(hù)理 腦外傷后吞咽障礙患者常伴有明顯的焦慮、自卑等情緒，加之嗆咳、誤吸等影響，患者會出現(xiàn)緊張、厭食等癥狀。因此，護(hù)理人員需與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以提升患者臨床治療、護(hù)理依從性。由于患者康復(fù)時間較長，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，如效果不顯著，需與患者、家屬積極溝通、交流，獲取其理解和支持，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)[26]。臨床護(hù)理期間，護(hù)理人員應(yīng)利用簡單、易懂、易于接受的理解方式，向患者及家屬開展疾病健康教育和心理疏導(dǎo)，以減輕患者、家屬心理壓力與心理負(fù)擔(dān)，提高患者康復(fù)依從性和治療信心[26]。此外，還應(yīng)同家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家屬在康復(fù)護(hù)理過程中的重要性，鼓勵家屬多陪伴、多關(guān)心患者，以提高患者歸屬感，減輕心理壓力，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，積極接受康復(fù)護(hù)理，縮短康復(fù)時間，促進(jìn)病情早日轉(zhuǎn)歸。胡海潁等[27]對常規(guī)組、觀察組行常規(guī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組焦慮、抑郁自評量表評定低于常規(guī)組（P＜0.05）。陳發(fā)香[28]鼓勵患者間相互交流溝通，互相分享提高吞咽能力的有效方式，定期評估患者吞咽功能改善情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，結(jié)果顯示，康復(fù)護(hù)理后焦慮、抑郁評分低于護(hù)理前（P＜0.05）。蔡芳芳等[29]對對照組、觀察組患者分別開展常規(guī)護(hù)理、常規(guī)護(hù)理+康復(fù)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組SAS評分低于對照組（P＜0.05）。由此可見，給予腦損傷后吞咽障礙患者，行心理護(hù)理能改善患者心理狀態(tài)，減輕焦慮抑郁程度。

總之，腦外傷后吞咽障礙患者極易因誤吸等原因，合并吸入性肺炎等，甚至窒息，因此，需要給予患者一定的護(hù)理措施，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。康復(fù)護(hù)理屬于整體性護(hù)理措施，根據(jù)吞咽功能程度制定，能提高患者吞咽功能，促進(jìn)患者全面恢復(fù)，進(jìn)而提高生存質(zhì)量。