張婷 李艷梅

小腸血管畸形（Small bowel vascular malformation，SBVM）包括血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥及動(dòng)靜脈畸形等病變，其所致的消化道出血占不明原因消化 道 出 血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）的30%～40%，多發(fā)生于中老年人[1]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)、介入手段及影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的SBVM被檢出。很多患者通過內(nèi)鏡下氬氣等離子體電凝、雙極電凝法、非接觸熱凝固治療、金屬鈦夾等多種內(nèi)鏡治療方法，以及介入栓塞和外科手術(shù)等治療方式止血后，部分患者可有效根治病變腸管。但此病易復(fù)發(fā)，且上述治療手段對(duì)于出血部位不明、多發(fā)血管畸形病灶效果不佳。一項(xiàng)為期13年的隨訪研究[2]發(fā)現(xiàn)，16%～64%的SBVM患者因長(zhǎng)期、間斷出血而并發(fā)嚴(yán)重缺鐵性貧血，需反復(fù)輸血，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，并且加重了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，沙利度胺在治療SBVM所致消化道出血方面療效顯著，現(xiàn)已在臨床大范圍臨床推廣并已寫入消化道出血診治指南，但其具體作用機(jī)制及治療靶點(diǎn)尚未完全明確，現(xiàn)將其作用機(jī)制的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 小腸血管畸形發(fā)生機(jī)制

體內(nèi)血管的正常生長(zhǎng)發(fā)育受許多細(xì)胞因子和信號(hào)通路的精密調(diào)控，使其始終處于動(dòng)態(tài)平衡，以保證血管的生理結(jié)構(gòu)和功能。血管畸形可發(fā)生于全身各處，當(dāng)異常增生的血管網(wǎng)不受正常的生長(zhǎng)調(diào)控時(shí)，參與其中的調(diào)控因子發(fā)生失衡，則導(dǎo)致血管形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和新生血管的不恰當(dāng)出現(xiàn)，并出現(xiàn)血管網(wǎng)排列扭曲、雜亂無章，由于異常血管網(wǎng)無肌層覆蓋，故極易破裂出血。國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)156例SBVM患者為期1年半的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[3]，其再出血率高達(dá)46.15%，提示SBVM患者有較高的出血率及復(fù)發(fā)率。反復(fù)的外科手術(shù)切除病變腸管或行介入栓塞等止血方法并不能從根本上治療反復(fù)出血或緩解復(fù)發(fā)，且加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但沙利度胺等藥物可減緩畸形血管的生成，降低其出血率及復(fù)發(fā)率，因此對(duì)由SBVM導(dǎo)致的頑固性下消化道出血的治療很有前景。

1.1 促血管生成調(diào)控因子

1.1.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）是促進(jìn)血管生成的主力軍，其能促使內(nèi)皮細(xì)胞亞群獲得間充質(zhì)表型，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移能力，從而促進(jìn)新生血管的形成[4]。促進(jìn)血管生成的因子眾多，目前研究最多的是VEGF。VEGF家族龐大，包括VEGF-A/B/C/D和PLGF，共5個(gè)成員。VEGFR-2在血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)傳遞血管生成信號(hào)，迄今為止，大多數(shù)臨床上治療腫瘤的抗血管生成藥物都是通過靶向VEGF-VEGFR-2信號(hào)通路研發(fā)的[5]。

1.1.2 表皮生長(zhǎng)因子家族 表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）家族成員眾多，其中的多種亞型及蛋白質(zhì)被證實(shí)在血管生成中起重要作用。EGFL6是EGF家族的一員，研究發(fā)現(xiàn)，它在早期發(fā)育過程中表達(dá)，特別是在胎兒組織（肺、臍帶和胎盤）中，而在正常成人的組織中表達(dá)水平較低或缺失，其最重要的功能與調(diào)節(jié)血管生成有關(guān)。最新的研究證實(shí)[6]，過表達(dá)EGFL6的斑馬魚的腸下靜脈有明顯的新生血管生成，使用EGFL6siRNA敲除人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞（HUVEC）中的EGFL6后，HUVECs的血管生成、遷移及增殖能力均顯著下降，提示EGFL6與血管生成相關(guān)；其中，配對(duì)盒基因-6（PAX6）的作用最顯著，敲除PAX6后可以逆轉(zhuǎn)EGFL6過表達(dá)對(duì)其遷移能力和血管生成能力的影響；并且，EGFL6在SBVM患者中過表達(dá)，EGFL6濃度高的患者，其血紅蛋白水平則較低，提示EGFL6與患者的出血相關(guān)。

1.1.3 炎性因子 IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子通過直接或間接的方式作用于VEGF，誘導(dǎo)血管生成[7]。實(shí)驗(yàn)中使用IL-6 siRNA敲除IL-6的表達(dá)后，血管生成被明顯抑制，證明IL-6能促進(jìn)新生血管的形成[8]。不僅如此，IL-6還能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移[9]。

IL-8是最早被發(fā)現(xiàn)的趨化因子，屬于趨化因子CXC家族，通過與CXC趨化因子受體1（CXCR1）和CXC趨化因子受體2（CXCR2）結(jié)合發(fā)揮作用。IL-8與CXCR1/2結(jié)合后，激活蛋白激酶（ERK）及酪氨酸激酶-2（JAK-2）/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子-3（STAT-3）/鋅指轉(zhuǎn)錄因子（Snail）信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）進(jìn)程，增強(qiáng)VEGF的遷移、侵襲能力；與此同時(shí)，還能通過增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的大分子B淋巴細(xì)胞瘤（bcl-xl）蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）和MMP-9的表達(dá)及激活內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（EGFR）/絲-蘇氨酸蛋白激酶（AKT）/核因子-κB（NF-κB）途徑等方式促進(jìn)血管生成[10]。

TNF-α不僅與炎性反應(yīng)相關(guān)，還與新生血管密不可分。缺氧狀態(tài)一方面能直接刺激VEGF分泌，同時(shí)還可以間接通過調(diào)節(jié)TNF-α來刺激細(xì)胞分泌VEGF及VEGF mRNA[11]，并且低劑量的TNF-α可誘導(dǎo)體內(nèi)外的血管生成[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[13]，TNF-α能協(xié)助紅細(xì)胞生成素促進(jìn)VEGF的分泌。

1.2 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（Endoplasmic reticulum，ER）參與合成蛋白質(zhì)，調(diào)控蛋白質(zhì)的正確修飾和折疊。當(dāng)內(nèi)環(huán)境失衡時(shí)，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)會(huì)導(dǎo)致蛋白的錯(cuò)誤折疊，即為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（Endoplasmic reticulum stress，ERS），同時(shí)啟動(dòng)未折疊蛋白反應(yīng)（Unfolded protein reaction，UPR）來緩解ERS[14]。

UPR主要通過激活轉(zhuǎn)錄因子6（ATF-6）、蛋白激酶樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶（PERK）及肌醇需求酶1（IRE-1）來激活信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)[15]。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激時(shí)，UPR通過PERK通路激活轉(zhuǎn)錄因子4，并聯(lián)合IRE-1通路激活c-Jun氨基末端激酶（JNK），JNK能通過促進(jìn)IL-8的分泌來促進(jìn)EMT進(jìn)程，增強(qiáng)VEGF的遷移能力，同時(shí)轉(zhuǎn)錄因子4和JNK可以直接上調(diào)VEGF的轉(zhuǎn)錄，通過以上途徑促進(jìn)病理性血管的生成[16]。

1.3 基因突變 磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/AKT信號(hào)通路對(duì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活至關(guān)重要，并調(diào)節(jié)正常的血管發(fā)育和血管生成。雷帕霉素靶蛋白（mTOR）整合來自PI3K/AKT通路的信號(hào)，通過調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成來協(xié)調(diào)細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖；增強(qiáng)的雷帕霉素靶蛋白信號(hào)也增加了VEGF的表達(dá)[17]。

酪氨酸激酶（Tie2）是一種受體酪氨酸激酶，參與血管生成過程中間充質(zhì)細(xì)胞的募集，在靜脈血管畸形患者中有Tie2的激活突變[18]。而對(duì)于缺乏Tie2突變的靜脈血管畸形患者，則有PI3K/mTOR通路的激活體細(xì)胞突變[19]。在動(dòng)靜脈同時(shí)存在血管畸形的患者中，多數(shù)有PI3K/mTOR通路及其互補(bǔ)通路[Tie2、Ras p21蛋白活化因子1（RASA1）和磷酸酶-張力蛋白（PTEN）]的體細(xì)胞突變[20]。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子信號(hào)通路中的激活素受體樣激酶1（Activin receptor-like kinase1，ALK-1）基因的顯性突變是引起血管擴(kuò)張的主要發(fā)病機(jī)制[20]，即兩條常染色體中的任意一條染色體的ALK-1基因發(fā)生突變，使其無法編碼ALK-1，導(dǎo)致病變?nèi)旧w的ALK-1蛋白表達(dá)缺失，而另一條正常染色體的ALK-1表達(dá)量無法滿足正常血管結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)需要而出現(xiàn)病變，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、出血。

2 沙利度胺作用機(jī)制

沙利度胺（Thalidomide）最早被用于妊娠止吐，后因可嚴(yán)重致畸而退出市場(chǎng)。近年來隨著對(duì)沙利度胺研究的不斷深入，其藥理作用被重新評(píng)估，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病及SBVM所致的難治性消化道出血方面。而沙利度胺治療上述這些疾病多是通過其顯著的抗血管生成來發(fā)揮作用，但其抑制血管生成機(jī)制仍需探討。

2.1 抑制促血管生成調(diào)控因子的表達(dá)及增殖 沙利度胺主要通過抑制VEGF來達(dá)到抗血管生成的作用。對(duì)急性白血病患者，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合沙利度胺，其堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和VEGF均較未用沙利度胺組顯著降低，提示沙利度胺通過減少VEGF的分泌而減少血管形成[21]。并且，沙利度胺抑制VEGF的分泌呈時(shí)間及劑量依賴性[22]。沙利度胺的推薦劑量是100mg/d[23]，每日一次或分次服用。但目前僅有一項(xiàng)臨床研究，對(duì)55例胃腸道血管畸形所致出血患者，予沙利度胺100mg/d治療4個(gè)月后，其有效率為71.4%，且患者的VEGF水平明顯降低[24]。也有個(gè)案報(bào)道，對(duì)1例由SBVM所致下消化道出血患者予口服沙利度胺（50mg/次，每日兩次）治療3個(gè)月，在27個(gè)月后復(fù)查，患者出血癥狀消失，未再貧血[25]。但在實(shí)際臨床工作中，也需要考慮其副作用，選擇合適的治療量，以最大程度降低出血率及副作用的發(fā)生率。

目前認(rèn)為Cereblon蛋白（CRBN）是沙利度胺作用的一個(gè)靶點(diǎn)，即CRBN的Lonn端對(duì)EGFL6的表達(dá)起抑制作用，在沙利度胺存在的情況下，EGFL6和CRBN的相互作用增強(qiáng)，從而抑制血管生成[6]。沙利度胺可通過阻斷血管生成素（Ang）的表達(dá)來抑制血管形成[26]。王琳[27]的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，沙利度胺對(duì)VEGF和Ang-2聯(lián)合刺激誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及管腔形成具有明顯抑制作用；實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示沙利度胺對(duì)Ang-2 mRNA的抑制作用呈濃度依賴性。

此外，沙利度胺還能下調(diào)TNF-α的表達(dá)來抑制血管生成。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[28，29]，沙利度胺是一種選擇性抑制劑，它可以通過增強(qiáng)TNF-α mRNA的降解而抑制TNF-α和白介素的產(chǎn)生，從而間接減少血管生成。同時(shí)，沙利度胺還能降低TNF-α誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1和E-選擇素的密度[30]，間接起到減少血管生成的作用。

2.2 上調(diào)miR-29c-3p的表達(dá) miRNA有調(diào)節(jié)血管生成的作用[31]。例如在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中敲除miR-126可抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、血管生成和遷移能力，提示miR-126在血管生成方面有重要作用[32]。目前發(fā)現(xiàn)，同源異型結(jié)構(gòu)域蛋白轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)影響因子2（TGIF-2）能促進(jìn)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖并抑制其凋亡，而血管內(nèi)皮細(xì)胞miR-29c-3p則抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖；用沙利度胺處理過的人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的miR-29c-3p表達(dá)明顯上升，考慮沙利度胺可能通過調(diào)控miR-29c-3p/TGIF2信號(hào)通路抑制血管生成[33]。

2.3 抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子信號(hào)通路 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）信號(hào)通路參與體內(nèi)多種生物學(xué)過程，目前研究較為廣泛的是其對(duì)血管生成的影響。已有研究證實(shí)，TGF-β能促進(jìn)VEGF/VEGFR的表達(dá)，有利于新生血管的生成，并且TGF-β/ALK1途徑能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移[34]。此外，TGF-β還能增加結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）和血管生成調(diào)節(jié)酶（如MMP-9、MMP-10等）或者抑制組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMP）的表達(dá)來介導(dǎo)新血管的生成，引起出血[35]。沙利度胺抑制TGF-β1的功能呈劑量依賴[36]。

3 展望

目前發(fā)現(xiàn)的沙利度胺治療SBVM的作用機(jī)制多是基于減少VEGF的表達(dá)、增殖等能力來達(dá)到減少血管生成的目的，針對(duì)信號(hào)通路或基因的相關(guān)研究較少，其具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。希望以后有更多有價(jià)值的研究為臨床治療小腸血管畸形所致的消化道出血提供更多方法和思路，以改善患者預(yù)后，節(jié)約醫(yī)療資源。