王穎 李鑫 劉立生 韓慧 趙延雪

癲癇是僅次于腦血管病的神經(jīng)系統(tǒng)常見病，2019年《全球癲癇報告》[1]指出：該病發(fā)病率根據(jù)年齡呈雙峰分布，即生命早期和60～70 歲年齡組易發(fā)病。隨著人均壽命的延長，老年癲癇患病率逐漸上升，被認為是僅次于腦卒中和癡呆，威脅老年健康的第三大神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2]。老年人因具有特殊的生理特點和病理因素，導(dǎo)致癲癇發(fā)作的病因復(fù)雜多樣，其發(fā)病率雖然較高，但并非均為癲癇。因此對于首次癲癇發(fā)作，積極尋找病因，明確診斷，針對病因進行有效治療非常重要。本研究對45 例老年首次癲癇發(fā)作患者的臨床特點及隨訪預(yù)后情況進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，收集2019年3月～2020年10月首次就診于我院腦病科門診及住院的年齡≥60 歲首次癲癇發(fā)作患者45 例，男27例，女18 例，年齡60～80 歲，平均（68±7）歲。所有患者均按照2017年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）關(guān)于癲癇發(fā)作及癲癇的診斷標準進行診斷與分型。

1.2 方法 詳細詢問患者及家屬起病過程、臨床發(fā)作時表現(xiàn)、有無發(fā)作誘因、治療情況、既往病史、癲癇家族史等情況；收集整理患者發(fā)病后頭顱CT 和（或）MRI 檢查、常規(guī)和（或）視頻腦電圖檢查結(jié)果；建立隨訪調(diào)查表，記錄治療情況、服藥后發(fā)作情況及副作用等，評價預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 臨床發(fā)作特點 45 例中30 例（66.7%）為局灶性發(fā)作，11 例（24.4%）為強直-陣攣發(fā)作，4 例（8.9%）為癲癇持續(xù)狀態(tài)，其中3 例（6.7%）為癲癇驚厥持續(xù)狀態(tài)，1 例（2.2%）為癲癇非驚厥持續(xù)狀態(tài)。13 例發(fā)作前有明確先兆。

2.2 病因 根據(jù)頭顱CT 或MRI 及血生化檢查，45例患者中除6 例病因不明外，最常見病因為腦血管病，包括腦梗死、腦出血急性期及恢復(fù)期；其次為顱腦外傷術(shù)后、腫瘤和代謝紊亂。39 例（86.7%）患者有明確病因，其中腦血管病18 例：新發(fā)腦梗死伴癇樣發(fā)作5 例（12.8%），腦梗死遲發(fā)性癲癇5 例（12.8%），新發(fā)腦出血伴癇樣發(fā)作3 例（7.7%），腦出血遲發(fā)性癲癇5 例（12.8%）；自身免疫性癲癇2 例（5.1%）；顳葉萎縮伴海馬硬化5 例（12.8%）；腦外傷術(shù)后癲癇7例（17.9%）；腦腫瘤2例（5.1%）；顳葉海綿狀血管瘤2 例（5.1%）；代謝紊亂2 例：非酮癥高血糖癥1 例（2.6%），糖尿病高滲昏迷1 例（2.6%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（結(jié)核性腦膜炎）1 例（2.6%）。原因不明6 例（13.3%）。所有患者既往均無抽搐史和家族史。

2.3 相關(guān)輔助檢查 5 例外院行20min 常規(guī)腦電圖，僅1 例有癲癇樣放電；入院后41 例行32 導(dǎo)視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測時間為16h，其中28 例監(jiān)測到癇樣放電（68.3%）。異常放電主要表現(xiàn)：散發(fā)或陣發(fā)性棘波、尖波、棘慢/尖慢綜合波，位置多集中在顳區(qū)、額區(qū)。43 例患者行頭部影像學(xué)檢查，其中34 例（79.1%）有新發(fā)梗死、出血、海馬硬化、腫瘤等異常表現(xiàn)。

2.4 治療效果 45 例患者中經(jīng)家屬同意口服抗癲癇藥物（AEDs）治療41 例，10 例給予傳統(tǒng)AEDs 單藥口服，28 例給予新型AEDs 單藥口服，聯(lián)合用藥3 例。其中口服丙戊酸鈉緩釋片8 例（19.5%）、卡馬西平片2 例（4.9%）、奧卡西平片17 例（41.5%）、左乙拉西坦片11 例（26.8%）。治療效果：隨訪8 個月中21例（51.2%）發(fā)作明顯減少，其中奧卡西平片9 例、左乙拉西坦片7 例、丙戊酸鈉緩釋片4 例、卡馬西平片1 例；17 例（41.5%）＞6 個月無發(fā)作，其中奧卡西平片8 例、左乙拉西坦片4 例、丙戊酸鈉緩釋片2 例、聯(lián)合用藥3 例；3 例（7.3%）仍頻繁發(fā)作。AEDs 副作用：2 例口服丙戊酸鈉緩釋片后食欲下降、精神萎靡，1 例口服奧卡西平片后出現(xiàn)低鈉血癥，1 例口服左乙拉西坦片后情緒波動較大，1 例聯(lián)合應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片和奧卡西平片后轉(zhuǎn)氨酶升高，其余患者均耐受性尚可，無明顯藥物相關(guān)副作用發(fā)生。4 例以癲癇持續(xù)狀態(tài)起病患者，死亡1 例，家屬放棄治療1 例，2 例聯(lián)合用藥后仍發(fā)作頻繁。

3 討論

癲癇發(fā)作（Seizure）是指腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性臨床表現(xiàn)，癲癇（Epilepsy）是一種以具有持久性的致癇傾向為特征的腦部疾病，發(fā)病可見于各年齡段。老年癲癇在癲癇人群中占主要比例，接近25%的新發(fā)癲癇患者為老年人[3]。老年癲癇在病因、發(fā)作形式、診斷與鑒別診斷及治療等方面與中青年人有所不同，尤其是癲癇發(fā)作常不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本組45例患者中30 例為局灶性發(fā)作，11 例強直-陣攣發(fā)作，4 例以癲癇持續(xù)狀態(tài)起病者1 例死亡，3 例預(yù)后不良，說明老年癲癇以局灶性發(fā)作為主要發(fā)作形式，癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡率較高，預(yù)后較差。既往研究顯示，約70%以上老年癲癇發(fā)作形式以局灶性起源為主，在年齡＞60 歲首次癲癇發(fā)作患者中局灶性起源發(fā)作或局灶性起源繼發(fā)全面性發(fā)作者占48%～68%，其中10%～30%起病時出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)[4，5]，本研究結(jié)果與既往研究相符。

2017年ILAE 提出遺傳性、結(jié)構(gòu)性、感染性、免疫性、代謝性、未知病因為癲癇六大病因，國外有研究統(tǒng)計[6]，老年癲癇有＞60%的患者可以找到明確的病因，多以繼發(fā)腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病、顱內(nèi)腫瘤、感染、代謝障礙等為主，其中腦血管病仍為新發(fā)老年癲癇的首要病因，癲癇發(fā)作可以發(fā)生在腦血管病后，即遲發(fā)性癲癇，也可能是急性腦血管病首發(fā)癥狀，在卒中急性期伴有癲癇發(fā)作患者演變?yōu)檫t發(fā)性癲癇可能性較大。本研究中18 例因腦血管病導(dǎo)致癲癇發(fā)作，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查絕大部分病灶位于皮層或累及皮層受損，尤其以顳區(qū)、額區(qū)居多。對于一過性腦缺血水腫導(dǎo)致癲癇發(fā)作者，給予對癥治療后隨著缺血水腫改善，癲癇發(fā)作也停止，可能由于局部腦組織腫脹缺血、缺氧，導(dǎo)致Na+、K+、Ca2+電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)細胞及膜的穩(wěn)定性發(fā)生改變所致[7]。而近年來隨著自身免疫研究的進展，自身免疫性癲癇逐漸被認識，有研究報道老年癲癇中一部分為自身免疫性癲癇[8]，本研究中2 例患者LGI1 抗體陽性，起病形式為認知障礙，近期記憶力減退明顯，同時伴有面臂肌張力障礙發(fā)作，給予激素及丙球白蛋白治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。自身免疫性癲癇影像學(xué)上可見顳葉海馬、杏仁核腫脹，隨著病程延長可能出現(xiàn)海馬硬化，但不是所有海馬硬化均由自身免疫引起，本組患者中5 例影像學(xué)提示顳葉萎縮伴海馬硬化，但腦脊液檢查未見明顯異常，發(fā)作形式為顳葉癲癇發(fā)作，二者是否存在相關(guān)性有待于進一步研究。老年癲癇大多數(shù)可找到病因，除常見的腦血管病外還應(yīng)考慮自身免疫性癲癇可能，早期明確病因，根據(jù)病因合理選擇用藥對改善預(yù)后具有重要作用。

癲癇診斷、鑒別診斷的主要手段為腦電圖檢查，但常規(guī)腦電圖檢出率較低。本研究中41 例患者行16h 長程視頻腦電圖監(jiān)測，異常放電陽性率為68.3%，異常放電多集中在顳區(qū)、額區(qū)。雖然老年癲癇發(fā)作常規(guī)腦電圖陽性率低，但對于顳葉癲癇等局灶性起源患者長程視頻腦電圖的檢出率較高，發(fā)作期動作鑒別尤其是局灶性起源的細微動作判別更有意義，提示長程視頻腦電圖監(jiān)測對老年癲癇發(fā)作診療更有臨床意義。老年患者多合并糖尿病、冠心病、高血壓等其他常見病，加之特殊的生理、病理特點，藥代動力學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致藥物代謝率低、半衰期長。因而在確診癲癇后藥物選擇盡量以單藥為主，小劑量起始，有研究表明采取較小劑量的抗癲癇藥物即可控制臨床發(fā)作[9，10]，因多數(shù)患者病因明確，局灶性起源發(fā)作多見，故多選擇對局灶性起源發(fā)作療效好的藥物或者副作用小的廣譜新型AEDs，同時應(yīng)考慮與其他基礎(chǔ)疾病藥物的相互作用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。本組患者中，除5例出現(xiàn)輕度藥物副作用外，其他患者均未見嚴重藥物相關(guān)副作用?？傮w來說，新型AEDs 副作用較小，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，與其他藥物之間相互作用比傳統(tǒng)AEDs 更具優(yōu)勢，更適合老年癲癇患者。

綜上所述，老年首次癲癇發(fā)作在致病因素、臨床發(fā)作形式、共病及藥物治療方面有其獨特性，老年癲癇發(fā)作以局灶性發(fā)作更常見。臨床上應(yīng)與其他老年疾病相鑒別，避免誤診、漏診。