雷海波 郭小蘭 李偉 劉湘

隨著全國藥品零差價工作的推廣與實施，藥師工作重心逐漸由藥品調(diào)劑供應(yīng)模式轉(zhuǎn)向藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)模式[1，2]。2017年5月，經(jīng)湖南省原衛(wèi)計委組織省內(nèi)知名臨床藥學(xué)專家評定后，我院成為湖南省健康扶貧臨床藥師同質(zhì)化培訓(xùn)基地。2019～2020年，我院臨床藥學(xué)應(yīng)用態(tài)勢分析法（Strengths weaknesses opportunities threats，SWOT），并結(jié)合國內(nèi)大型醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)模式[3～5]，不斷創(chuàng)新臨床藥師培訓(xùn)模式，為培養(yǎng)具有臨床思維的臨床藥師，開展專病?？仆|(zhì)化培訓(xùn)，形成了一套較成熟的縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)體系及工作模式，在規(guī)范及優(yōu)化臨床藥師隊伍建設(shè)，助力縣級醫(yī)院臨床合理用藥方面取得了初步成效，現(xiàn)將實踐經(jīng)驗分享以供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇考試合格的128 名湖南省縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)學(xué)員為研究對象。

1.2 方法 SWOT 是把與研究對象密切相關(guān)的主要內(nèi)部優(yōu)勢S（Strengths）、內(nèi)部劣勢W（Weaknesses）、外部機(jī)遇O（Opportunities）和威脅T（Threats）先后經(jīng)過調(diào)查收集、按照矩陣形式排列、系統(tǒng)分析等一系列步驟后，把各種因素相互匹配起來加以剖析，從中得出相應(yīng)的結(jié)論，以便選擇最優(yōu)的策略與方法[6]。應(yīng)用SWOT 調(diào)查列舉縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質(zhì)化培訓(xùn)相關(guān)的S、W、O、T 因素。

1.2.1 優(yōu)勢分析 我院從1982年開始開展臨床藥學(xué)工作，目前已逐步形成具有自身特色的臨床藥學(xué)工作模式[7]。臨床藥學(xué)是湖南省重點?？疲⒍啻闻e辦國家級、省市繼續(xù)教育項目，教學(xué)平臺優(yōu)良。由19 名專職臨床藥師深入臨床，通過查房、會診、處方點評、用藥教育和用藥咨詢、藥物知識培訓(xùn)等方式，對全院50 余個病室醫(yī)患提供合理用藥建議、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)保健服務(wù)，為醫(yī)院藥物管理工作提供技術(shù)支持。利用自主開發(fā)的藥學(xué)信息平臺，提供臨床藥物信息、TDM 監(jiān)測數(shù)據(jù)、藥品不良反應(yīng)、在線用藥咨詢、藥學(xué)專業(yè)互動、視頻教學(xué)等現(xiàn)代化藥學(xué)服務(wù)，進(jìn)一步提高患者用藥的合理性與依從性。2017年我院先后成為中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中心、湖南省健康扶貧臨床藥師同質(zhì)化培訓(xùn)基地。2017年我院開展了兩期貧困縣臨床藥學(xué)骨干藥師同質(zhì)化培訓(xùn)班，重點提高學(xué)員藥學(xué)基礎(chǔ)知識，學(xué)員輪轉(zhuǎn)臨床藥學(xué)、靜脈藥物調(diào)配中心、門診西藥房、藥庫，全面學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識；2018年臨床藥師同質(zhì)化培訓(xùn)開始針對更普遍的縣級綜合醫(yī)院，以慢病為主，逐漸向臨床傾斜。同年面向全國招收抗感染、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤?？频呐R床藥師培訓(xùn)，制定了《臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度》、《臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)制度》、《臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)考核辦法》等一系列具有可操作性的規(guī)章制度，有效保證培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

1.2.2 劣勢分析 我國自2002年起頒布實施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。一些大型醫(yī)院已經(jīng)摸索出了一套比較成熟的臨床藥學(xué)服務(wù)模式和臨床藥師培養(yǎng)機(jī)制，具備了一定數(shù)量的高學(xué)歷高素質(zhì)臨床藥師隊伍，但在縣級醫(yī)院，臨床藥師的培養(yǎng)未受到足夠重視，相關(guān)人才緊缺?，F(xiàn)下廣大縣級醫(yī)院藥學(xué)從業(yè)者對自身專業(yè)的價值感極大的增強(qiáng)，急切盼望融入新角色，做好臨床藥學(xué)服務(wù)工作。然而由于諸多客觀原因，在承擔(dān)著常見病多發(fā)病的縣級綜合醫(yī)院，臨床藥學(xué)服務(wù)大多流于形式，臨床藥師的數(shù)量和專業(yè)水平均不足。他們對臨床疾病及相關(guān)檢驗知識相對缺乏，疾病治療用藥的評估經(jīng)驗有限[8，9]。雖然臨床藥師培訓(xùn)在大城市大醫(yī)院廣泛開展[2]，但是二級或二級以下醫(yī)院卻很少開展，因此目前無成熟的、較系統(tǒng)的縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)經(jīng)驗可參照學(xué)習(xí)。

1.2.3 機(jī)遇分析 隨著藥品零加成[10]、兩票制、4+7帶量采購[11]、進(jìn)口抗癌藥物零關(guān)稅、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費[12，13]、新版基藥目錄及國家重點監(jiān)控藥品目錄[14，15]等系列政策的出臺，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為切入點和突破口的公立醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，推動著醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)向高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。湖南省衛(wèi)生健康委員會針對當(dāng)前基層藥師現(xiàn)狀，委托我院與中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院開展縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化同質(zhì)化培訓(xùn)項目，以期改善基層醫(yī)院合理用藥水平。

1.2.4 威脅分析 省衛(wèi)生健康委員會下達(dá)的任務(wù)是兩個月培訓(xùn)兩個?？疲珜W(xué)員專業(yè)素質(zhì)相對薄弱，因此如何使縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師成為具備臨床與藥學(xué)思維、高度整合的專業(yè)水平、高尚的思想品德的臨床藥師，是我們需要解決的威脅之一。

1.2.5 培訓(xùn)效果評價 采用問卷調(diào)查方式獲取學(xué)員培訓(xùn)效果評價相關(guān)資料[16]。問卷調(diào)查對象為培訓(xùn)兩年后的縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)學(xué)員，運用預(yù)調(diào)查等方式自行擬定調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本信息、預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)、培訓(xùn)后的工作進(jìn)展情況。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)SWOT 結(jié)果制定出縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)體系策略 系統(tǒng)分析縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)相關(guān)的S、W、O、T因素，為構(gòu)建培訓(xùn)體系提供可實施策略：①充分利用我院以及藥學(xué)部人員及優(yōu)勢開展縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質(zhì)化培訓(xùn)。②調(diào)研縣級醫(yī)院?？剖罩蔚闹饕》N，再把學(xué)習(xí)任務(wù)分解，每周學(xué)習(xí)一個病種，先輸入知識，即學(xué)習(xí)與病種相關(guān)的指南，再通過多樣化的學(xué)習(xí)形式，如查房、會診、病例討論等，輸出知識，達(dá)到深入了解每個病種。③采取集中理論學(xué)習(xí)與臨床跟班實踐的方式。④堅持學(xué)習(xí)與考核并舉，同時嚴(yán)格規(guī)范考試紀(jì)律，包括入學(xué)考核、每周考核、畢業(yè)考核。

2.2 根據(jù)態(tài)勢分析法結(jié)果制定出縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)模式 培訓(xùn)采取理論教學(xué)和臨床實踐相結(jié)合的方式，其中理論培訓(xùn)安排在第1周，實踐培訓(xùn)8 周。理論知識包括藥理學(xué)與醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識：①藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識包括藥事管理相關(guān)法律法規(guī)文件，藥物相互作用的影響，特殊生理期以及肝腎功能不全用藥注意事項及審方要點，?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床表現(xiàn)、并發(fā)癥以及藥物治療原則及處方審核要點；②醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識包括專科常見疾病的病因及發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則等。

為增進(jìn)學(xué)員對理論知識的理解和消化，避免出現(xiàn)照本宣科式審方，從培養(yǎng)學(xué)員臨床思維的角度出發(fā)，開創(chuàng)性的在審方藥師培訓(xùn)中引入臨床跟班實踐培訓(xùn)，做到將理論知識靈活運用，分別在臨床科室進(jìn)行8 周的臨床實踐，并參與病例討論、臨床查房、會診等，每周進(jìn)行兩次理論考試，隨時檢驗學(xué)習(xí)成效，跟隨臨床一線專家針對具體患者學(xué)習(xí)了各專科的常見病種，重點學(xué)習(xí)治療原則、常用治療藥物、藥物不良反應(yīng)處理、相關(guān)臨床指南等，充分將理論所學(xué)真正運用到臨床，激發(fā)學(xué)員興趣，重點突出，學(xué)以致用。實踐技能培訓(xùn)結(jié)束后再回到本單位相關(guān)臨床科室進(jìn)行兩個月的自主工作實踐，再回到我院進(jìn)行嚴(yán)格的結(jié)業(yè)考核，展現(xiàn)學(xué)習(xí)實踐成果。形成了縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質(zhì)化培訓(xùn)的教學(xué)模式（見圖1）。

2.3 湖南省縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病同質(zhì)化培訓(xùn)主要成效 發(fā)放并回收問卷128 份，問卷有效回收率為100%。

圖1 縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)流程圖

2.3.1 預(yù)期目標(biāo)實現(xiàn)情況 57.48%的學(xué)員認(rèn)為通過參加同質(zhì)化培訓(xùn)后基本實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，29.13%認(rèn)為絕大部分實現(xiàn)，9.45%認(rèn)為基本實現(xiàn)，2.36%認(rèn)為基本沒有實現(xiàn)，僅有1.58%認(rèn)為完全沒實現(xiàn)。

2.3.2 培訓(xùn)后的工作進(jìn)展情況 培訓(xùn)前只有約48%的學(xué)員從事查房、會診，培訓(xùn)后75%的學(xué)員開始從事藥學(xué)服務(wù)工作，并且有些學(xué)員參與度大大提高，每月查房、會診次數(shù)越來越多，見圖2、3。

圖2 培訓(xùn)前學(xué)員參與藥學(xué)服務(wù)情況

圖3 培訓(xùn)后學(xué)員參與藥學(xué)服務(wù)情況

3 討論

3.1 利用內(nèi)部優(yōu)勢，使外部機(jī)會得以充分發(fā)揮（SO策略） 我院是中南大學(xué)和南華大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院和研究生培養(yǎng)基地、中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)中心、湖南省健康扶貧臨床藥師同質(zhì)化培訓(xùn)基地。縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)是2017年貧困縣、2018年縣級綜合醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)這兩階段的進(jìn)一步“升級”，學(xué)員深入臨床進(jìn)行?？茖２嵺`。臨床藥師、醫(yī)師、檢驗、微生物、超聲、影像等相關(guān)專業(yè)老師組成強(qiáng)大的師資團(tuán)隊，培訓(xùn)僅涉及?？茖２?，更強(qiáng)調(diào)專業(yè)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床藥學(xué)實踐。

3.2 克服內(nèi)部劣勢，使外部機(jī)會得以充分發(fā)揮（WO策略） 縣級醫(yī)院臨床藥師專科專病培訓(xùn)學(xué)員為報名藥師考試人員中合格者。采取集中理論學(xué)習(xí)與臨床跟班實踐的方式，理論授課73 課時，全部由省內(nèi)知名臨床藥學(xué)專家、教授及我院一線臨床醫(yī)生和藥師結(jié)合實際病例授課，授課內(nèi)容緊扣培訓(xùn)大綱，涵蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？瞥Ｒ姷南嚓P(guān)病種，結(jié)合基層藥師實際情況，側(cè)重實用性，內(nèi)容充實，有的放矢。通過有藥學(xué)、有醫(yī)學(xué)、有理論、有臨床實踐的分層分段精準(zhǔn)培訓(xùn)，給藥師補(bǔ)“醫(yī)”課，讓藥師回歸臨床。有針對性的、嚴(yán)格的學(xué)員管理保證了培訓(xùn)的效果，迅速、有效地緩解了縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師能力不足現(xiàn)狀[17]。

3.3 利用內(nèi)部優(yōu)勢，克服外部威脅（ST 策略） 基層醫(yī)院人員編制有限，藥劑科的人員配備常常只夠應(yīng)付日常藥品調(diào)配需要，很少指定專人擔(dān)任臨床藥師工作，絕大多數(shù)都是兼職以應(yīng)付各級檢查需要，缺乏繼續(xù)教育的機(jī)會，導(dǎo)致基層臨床藥師大多能力不足，無法深入臨床一線參與藥物治療，同時使多項臨床藥學(xué)工作無法順利進(jìn)行[18，19]。因此，迫切需要短期的專業(yè)培訓(xùn)以及繼續(xù)教育項目來提高縣級綜合醫(yī)院臨床藥師的專業(yè)技能，充分發(fā)揮臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥的作用，不斷提高縣級醫(yī)院臨床合理用藥的水平。此次培訓(xùn)時間兩個月，要求培訓(xùn)兩個專科。培訓(xùn)前，我們調(diào)研縣級醫(yī)院每個?？剖罩蔚乃拇髮W(xué)習(xí)病種；培訓(xùn)時采用“每周一個病種”+“先輸入再輸出”模式，先輸入知識，即學(xué)習(xí)與病種相關(guān)的指南，再通過多樣化的學(xué)習(xí)形式，如查房、會診、病例討論等，輸出知識，達(dá)到深入了解每個病種。

3.4 減輕內(nèi)部劣勢，規(guī)避外部威脅（WT 策略） 培訓(xùn)始終堅持學(xué)習(xí)與考核并舉，同時嚴(yán)格規(guī)范考試紀(jì)律?？己藘?nèi)容包括：①入學(xué)考核。對學(xué)員基礎(chǔ)摸底，做到因材施教。②每周考核。學(xué)習(xí)每個病種前考核一次主觀題，學(xué)習(xí)完后再考核一次，統(tǒng)計每個學(xué)員的進(jìn)步度，從而提高學(xué)員自我學(xué)習(xí)的積極性與主動性。③畢業(yè)考核。非基地老師、隨機(jī)、抽題、臨床實例，省衛(wèi)建委組織現(xiàn)場考試，考核安排在學(xué)員回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實踐兩個月后再進(jìn)行?？己藘?nèi)容包括臨床用藥案例分析和模擬操作，體現(xiàn)真才實學(xué)，堅決杜絕一切形式主義。

我們可以看出，對于當(dāng)前縣級醫(yī)院臨床藥師?？茖２⊥|(zhì)化培訓(xùn)，要建立在更為科學(xué)系統(tǒng)的方式上，才能讓藥師轉(zhuǎn)變劣勢、把握機(jī)會、克服威脅，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)藥師價值，推動醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。整個培訓(xùn)，我們定位在藥學(xué)服務(wù)相對薄弱的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)果證明該培訓(xùn)模式具有可行性、可推廣性。可先在一些基礎(chǔ)條件較好的地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，可分階段循序漸進(jìn)，也可從點到面，從一個市到兩個市，最終實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師培養(yǎng)全省、全國范圍廣覆蓋。