王碩 楊姝雅 邵然

國務院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2017]63 號）文件中明確提出：深化院校醫(yī)學教育改革，規(guī)范臨床實習管理，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力[1]。生產(chǎn)實習對于醫(yī)學生崗位勝任力的培養(yǎng)以及在整個臨床教學體系中至關(guān)重要，實習質(zhì)量的好壞對醫(yī)學院校的教育質(zhì)量以及學生畢業(yè)后的實際工作能力有著直接影響，也是醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程[2]。本研究以在我院實習的臨床五年制學生為研究對象，通過制定生產(chǎn)實習目標，探討提高生產(chǎn)實習質(zhì)量的有效方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月～2021年8月我院2016 級和2017 級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生作為研究對象，2016 級（傳統(tǒng)的學習要求）作為對照組，共29 人，其中男16 人，女13 人，年齡21～23 歲，平均（22.25±0.77）歲；2017 級（制定生產(chǎn)實習目標）作為觀察組，共30 人，其中男15 人，女15 人，年齡21～23 歲，平均（22.37±0.56）歲。兩組性別（χ2=0.158，P=0.691）、年齡（t=0.667，P=0.507）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組按照臨床門診、患者管理、臨床操作、參加學術(shù)講座、臨床藥物使用五個方面，由學生在生產(chǎn)實習過程中的實際參與情況進行填寫，帶教教師簽字確認。

觀察組在傳統(tǒng)學習要求的基礎上，結(jié)合科室實際實習條件，通過與臨床科室討論，制定生產(chǎn)實習手冊，實習科室明確生產(chǎn)實習目標。將實習病種、臨床操作進行細化，同時增加知識目標（即實習病種）、臨床技能目標、護理操作目標、臨床思維目標、跟隨專家出門診次數(shù)和形成性評價。其中知識目標、臨床技能目標、護理操作目標、臨床思維目標掌握程度根據(jù)教學要求分為管過或操作過、見過、講過。形成性評價在不同科室實行定期評價，便于了解學生對知識掌握的動態(tài)變化。內(nèi)科、兒科的形成性評價實行Mini-cex 考核，主要包括：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)七大項目。每個項目采取9 級評分法，1～3分表示不符合要求，4～6 分表示達到要求，7～9 分表示優(yōu)秀。外科、婦產(chǎn)科的形成性評價實行Dops 考核，評估者通過直接觀察學生操作過程給予評估及回饋，用于評估學生的臨床操作技術(shù)。兩組教學時長為39 周，其中內(nèi)科和外科各13 周，兒科7 周，婦產(chǎn)科6 周。學生要按照在科室實習的實際情況填寫生產(chǎn)實習手冊。

1.3 觀察指標 采用問卷調(diào)查對教學活動參與情況、學生互動情況、實習評價三方面進行分析。所有條目均依據(jù)LIKET 5 級評分進行賦值，其中，對教學活動參與以及學生互動情況的各個條目評分中，從不為1 分，偶爾為2 分，一般為3 分，經(jīng)常為4分，較多為5 分。對實習評價的各個條目評分中，不同意為1 分，比較不同意為2 分，一般為3 分，比較同意為4 分，同意為5 分[3]。

教學活動參與條目包括參與教學查房、參與文獻學習、參與病例匯報、參與患者收治以及參與臨床操作。學生互動條目包括與帶教教師互動、與臨床醫(yī)生互動、與護士互動、與患者及家屬互動、與同學/同伴互動以及與醫(yī)院其他人員互動。實習評價條目包括認為醫(yī)院的實習制度合理、臨床實習階段安排的學習很有挑戰(zhàn)性、實習不好沒關(guān)系、教師實習期間就學業(yè)問題經(jīng)常主動與學生交流、教師注重對學生的反饋與答疑、實習時會主動向教師提問與匯報以及對醫(yī)院臨床實習很滿意。

1.4 問卷調(diào)查質(zhì)量控制 在問卷調(diào)查過程中，研究人員對問卷調(diào)查填寫時間控制在5～8min，對不合格問卷進行剔除，在數(shù)據(jù)錄入階段采取雙人錄入，采取實時一致性校樣。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生的教學活動參與情況分析 兩組學生參與教學查房、參與文獻學習、參與病例匯報、參與患者收治、參與臨床操作評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 學生的互動情況分析 觀察組學生與護士互動、與患者及家屬互動、與醫(yī)院其他人員互動評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 學生對于實習評價的情況分析 觀察組學生認為臨床實習階段安排的學習很有挑戰(zhàn)性、實習時會主動向教師提問與匯報，評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組學生的教學活動參與情況分析（±s，分）

表1 兩組學生的教學活動參與情況分析（±s，分）

組別 參與教學查房 參與文獻學習 參與病例匯報 參與患者收治 參與臨床操作對照組 4.24±0.68 3.06±1.13 3.62±0.94 4.34±0.76 4.10±0.81觀察組 4.30±0.95 3.26±1.31 3.80±0.99 4.23±0.77 4.06±0.94 t 0.270 0.619 0.710 0.555 0.160 P 0.788 0.538 0.481 0.581 0.874

表2 兩組學生的互動情況分析（±s，分）

表2 兩組學生的互動情況分析（±s，分）

組別 與帶教教師互動 與臨床醫(yī)生互動 與護士互動 與患者及家屬互動 與同學/同伴互動 與醫(yī)院其他人員互動對照組 4.20±0.67 4.10±0.81 2.93±0.92 3.48±0.94 4.17±0.80 2.96±1.05觀察組 4.53±0.73 4.33±0.75 3.66±1.02 4.00±0.94 4.46±0.73 3.56±1.13 t 1.781 1.121 2.888 2.095 1.472 2.108 P 0.080 0.267 0.005 0.041 0.147 0.039

表3 兩組學生對于實習評價的情況分析（±s，分）

表3 兩組學生對于實習評價的情況分析（±s，分）

組別 認為醫(yī)院的實習制度合理臨床實習階段安排的學習很有挑戰(zhàn)性實習不好沒關(guān)系教師實習期間就學業(yè)問題主動與學生交流教師注重對學生的反饋與答疑實習時會主動向教師提問與匯報對醫(yī)院臨床實習很滿意對照組 4.00±0.70 3.37±0.86 2.65±0.93 3.86±0.63 4.13±0.63 3.93±0.79 3.72±0.75觀察組 3.90±0.99 4.23±0.77 2.50±1.13 4.13±0.77 4.36±0.85 4.36±0.80 3.83±0.87 t 0.444 4.006 0.571 1.463 1.165 2.081 0.514 P 0.659 0.000 0.570 0.149 0.249 0.042 0.609

3 討論

2018年，教育部在全國高等學校本科教育會議上強調(diào)堅持以本為本，推進“四個回歸”，加快建設高水平本科教育。但是目前的常規(guī)臨床實習存在一些問題：①雖然生產(chǎn)實習輪轉(zhuǎn)的科室較為全面，但每個科室的實習時間有限[4]，臨床實習過程中，學生要面對各種各樣的病例，常出現(xiàn)不敢動手，恐懼焦慮情緒，由于考核指標不夠清晰，給生產(chǎn)實習管理帶來了很大困難[5]；②學生的基礎知識掌握不足，臨床思維欠缺，崗位勝任力水平有待提高，導致學生缺乏實習的積極性，并不能在較短時間內(nèi)很好地融入臨床一線工作[6]；③學生缺乏有效管理，實習時間缺乏規(guī)范化，出勤率不達標[7]；④帶教老師水平參差不齊，帶教不規(guī)范，缺乏完善的師資準入制度[8]。由于以上原因?qū)е律a(chǎn)實習的質(zhì)量無法保障。

本研究采用生產(chǎn)實習目標法實習措施，從學生進入臨床生產(chǎn)實習的開始，對于臨床實習的各個環(huán)節(jié)目標進行量化，分別制定知識目標、技能目標和臨床思維目標，要求每個學生做到臨床實習目標的掌握。在實際開展臨床實習過程中，要求學生帶著問題去實習，目標性以及責任性更強[9]。學生通過對自身存在的問題進行理論學習以及臨床實踐進行深化，進而達到教學相長的目的。同時在臨床實習中，通過多種途徑，包括針對患者、家屬的問診，與同學的交流，與帶教老師的溝通，從常規(guī)實習的被動接受知識逐步過渡到主動獲取知識，對于臨床技能的掌握意義較大[10]，也在一定程度上增強了學生的學習主動能力。本研究中，通過對學生的教學活動參與以及學生與教師的互動情況的分析發(fā)現(xiàn)，觀察組學生的參與積極性以及教師的互動情況顯著提升，提示我們通過對學生采取制定生產(chǎn)實習目標的方法，學生的臨床實習參與性得到顯著提升。同時對于教師的評價不再是常規(guī)對于醫(yī)院實習制度、實習期間學業(yè)問題、帶教教師注重對學生的反饋與答疑等常規(guī)的評價，多數(shù)對于該項實習的挑戰(zhàn)性以及主動向教師提問與匯報，學生的主觀能動性得到較大提升[11]。學生在學習的各個階段均形成自主學習、深入學習、廣泛學習的形式，加深了帶教老師、學生以及患者之間的信任度，三方之間的交流以及信任程度顯著上升，進而形成良性循環(huán)，對于教學效果的提升意義較大。高巍等[12]在學生的實習過程中采取崗位勝任力作為實習課堂的轉(zhuǎn)變模式，臨床教師的教學能力和教學水平得到顯著提升。

在實際的實習目標制定過程中，生產(chǎn)實習目標由各科室結(jié)合本科室特點制定，有助于教師在臨床帶教中加強對學生的督導[13]，了解學生對目標的掌握情況，同時提高教師對學生實習管理的參與度[14]。由于學習目標的內(nèi)容體現(xiàn)了對學生臨床思維的要求，而不僅是知識和技能的掌握。學生明確自己的學習目標，也可以促進學生有針對性的與教師進行溝通提問，加強與患者及家屬的溝通，從多方面提升學生的自信心，增加學生責任感和治愈患者的成就感，從而提升學生的積極性[15]。

但是，本研究亦存在一定的局限性，樣本量小，且來自同一家醫(yī)院，有待后續(xù)擴大樣本量進行進一步研究。此外，本研究的生產(chǎn)實習目標的制定是按照不同科室的實際情況進行制定，缺乏科室之間的橫向整合，也有待后續(xù)的進一步完善。

綜上所述，通過在生產(chǎn)實習中應用生產(chǎn)實習目標教學模式，學生的互動性以及提出問題的積極性得到顯著提升，建議在臨床教學中推廣。