吳永和 張佳敏 嚴 建 劉夢竹

1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南省長沙市 410208; 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科

肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)生于肛周、會陰部的嚴重軟組織急性感染性疾病，臨床上主要以皮膚、皮下組織及淺、深筋膜的進行性壞死為特征表現(xiàn)。雖然該病發(fā)病率低，但進展迅速，病情兇險，病死率高，且部分患者就診時即可出現(xiàn)感染性休克[1-2]。而且該病可因早期癥狀不典型而出現(xiàn)誤診，因此，早期全面準確診斷、早期合理治療對預后至關重要，以免病情繼續(xù)惡化，錯過治療時機，提高生存率。

1 病例資料

患者男，56歲，因“肛周反復腫痛潰破流膿血性物11d”入院。病史：患者11d前無明顯誘因突然出現(xiàn)肛周腫脹疼痛，無發(fā)熱，于當?shù)卦\所服用藥物后腫物破潰流膿，后疼痛緩解，但癥狀反復，且腫脹范圍逐漸增大，為求醫(yī)治，2021年7月30日于湘陰縣人民醫(yī)院行擴創(chuàng)引流，術后予以補液、護胃等治療，病情加重，為求進一步治療，于我院就診，門診以“壞死性筋膜炎”收住入院。患者否認肝炎、結核等傳染病病史，否認高血壓、冠心病等慢性疾病病史，有糖尿病病史，未規(guī)律服用藥物，未監(jiān)測血糖，否認手術、外傷史，否認輸血史，按當?shù)胤酪卟块T要求預防接種。否認食物和藥物過敏史。輔助檢查：(2021年7月30日湘陰縣人民醫(yī)院)全腹部CT平掃：肛右后及肛周改變，考慮肛周膿腫可能；血常規(guī)：白細胞：13.41×109/L，血紅蛋白：170g/L，血小板：165×109/L。尿常規(guī)：白細胞266個/μl，葡萄糖++++，酮體+-，尿膽原+-。入院癥見：肛周反復腫痛流膿血性物，患者精神狀態(tài)較差，無惡寒發(fā)熱，飲食正常，夜寐安，體重無明顯變化，大便偏稀，1～2次/d，無腹痛，小便正常。?？茩z查：視診：肛周右側臀部可見紅腫，范圍約10cm×10cm大小，左側紅腫約4cm×5cm大小，紅腫范圍波及陰囊根部，陰囊部紅腫范圍約8cm×8cm大小，肛周右側可見切開排膿術后引流切口；觸診：紅腫處按壓疼痛明顯，有波動感，邊界清楚，右側傷口處皮膚暗紅，緊厚感，無捻發(fā)音，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛；肛門指診、鏡檢暫未做。入院后完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞9.46×109/L，嗜中性粒細胞百分比77.40%↑紅細胞5.21×1012/L，血紅蛋白166.00g/L，血小板170.00×109/L；C反應蛋白 120.13mg/L↑；血沉26mm/h↑；降鈣素原0.170ng/ml↑；肝功能：總蛋白65.00g/L↓，谷丙轉氨酶50.30IU/L↑，余正常；腎功能：肌酐42.00μmol/L↓，尿酸191.00μmol/L↓；葡萄糖(空腹)16.12mmol/L↑；糖化血紅蛋白10.20%↑；結核抗體：陰性；胸片：雙肺紋理增多，請結合臨床。肛周核磁+盆腔核磁：肛門右前方、陰囊后方膿腫形成，并肛周雙側皮下、會陰部及陰囊后方、雙側臀部皮下多發(fā)蜂窩織炎形成，鄰近尿道受累可能，未見明確肛管受累征象，建議增強掃描；盆腔多發(fā)軟組織水腫。在無明顯手術禁忌證情況下，入院當天在全身麻醉行肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)術+高位復雜肛瘺掛線術，術后予以亞胺培南西司他丁凍干粉針，1g，q8h，靜滴，抗感染治療，捷諾達，1粒，口服，bid+卡格列凈，1片，口服，qd降糖，及止血、護胃、補液等治療。予以如意金黃散(院內制劑)、 甲硝唑注射液、艾夫吉夫、象皮生肌膏等不同時期換藥，中醫(yī)治以清熱涼血、解毒托毒，方選仙方活命飲，雙氯芬酸鈉栓肛門給藥緩解疼痛等治療后傷口基本愈合出院。

2 診療體會

2.1 疾病早期診斷 壞死性筋膜炎早期表現(xiàn)為肛周腫痛或伴有發(fā)熱，容易被誤診為肛周膿腫，因此在診斷時需要詳細詢問病史及體格檢查。在本例中詢問病史得知，患者第一次住院期間排膿后腫痛無明顯緩解，反而出現(xiàn)范圍較前逐步擴大，且患者住院期間發(fā)現(xiàn)糖尿病，結合患者病史、癥狀、體征及基本信息，故考慮為壞死性筋膜炎?？梢园l(fā)現(xiàn)患者多為不典型的臨床癥狀與體征，如患者損傷區(qū)域未見明顯進行性的皮膚壞死，無洗肉水樣惡臭膿液，無全身癥狀，觸診時無明顯捻發(fā)音，血常規(guī)中白細胞未見明顯增高。故筆者認為本病的早期診斷主要建立在病史采集及體征等方面，具體如下：(1)病史采集：本病往往存在易感因素，如合并有糖尿病，或使用免疫抑制等，其中以糖尿病最常見，尤其是當合并有糖尿病且血糖控制不佳時，文獻報道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病，合并糖尿病患者的死亡率明顯升高，可高達18%～60%[3-4]。(2)體征：本病發(fā)展迅速，病變范圍廣泛，可蔓延至陰囊會陰、腹部、大腿根部、臀部、腰骶部等脂肪組織較豐富的部位，這些部位結締組織疏松，感染后容易擴散，加重感染，故病變范圍廣泛，故懷疑肛周壞死性筋膜炎時，應當注重多次查體，可以間隔1～2h查體[5]，觀察病變范圍及其他體征改變。

2.2 迅速及有效治療 早期阻斷感染源是處理肛門直腸外傷所導致重癥肛周感染的關鍵[6-8]，故一旦明確為壞死性筋膜炎則應當盡早手術，手術中需要徹底清創(chuàng)，具體包括：(1)認真探查所有感染竇道腔隙并切除所有壞死組織。(2)清除范圍需超過少許正常組織，防止術后病變的再次蔓延，避免再次手術。(3)保證術后所有創(chuàng)口的充分引流，淺部創(chuàng)口可虛掛皮筋，位置較深則放置引流管。在徹底清創(chuàng)的時候也要注意保留正常皮膚，做到徹底清創(chuàng)時盡量保存正常組織。(4)良好的血糖水平，患者規(guī)律服用降糖藥物及遵醫(yī)囑糖尿病飲食后，空腹血糖基本維持在5.0～6.4mmol/L，血糖控制平穩(wěn)。(5)足劑量廣譜抗生素。

2.3 換藥 根據(jù)中醫(yī)去腐生新理論及臨床實際特點，換藥前期注重去腐，后期則以生新為主。

前期患者傷口分泌物較多，故前期換藥為3次/d。必要時可根據(jù)患者耐受程度適當清理白色腐肉，抽取過氧化氫溶液與甲硝唑溶液1∶1配成混合液進行沖洗，或先用過氧化氫溶液沖洗，最后用甲硝唑溶液沖洗。沖洗量以沖洗液體無明顯混濁物為度。最后在每個傷口中填塞甲硝唑注射液紗條進行藥線引流，并無菌棉墊覆蓋固定。后期患者傷口腐肉和分泌物較前減少，肉芽生長旺盛，故在換藥頻率上可調整為2次/d，或1次/d，同時可逐漸減少過氧化氫溶液的量，可使用甲硝唑∶過氧化氫2∶1配比進行沖洗。引流紗條可在甲硝唑的基礎上聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子或象皮生肌膏等可促進傷口表皮的生長藥物進行藥線引流。

3 小結

肛周壞死性筋膜炎是以皮下組織及筋膜廣泛壞死為特征的急性感染性疾病，本病起病隱匿，且病變發(fā)展迅速，嚴重威脅患者健康，早期臨床癥狀和體征表現(xiàn)不典型，故早期診斷容易與其他肛周軟組織感染性疾病，如肛周膿腫和肛瘺等相混淆，延誤診治給患者帶來致殘或致死等嚴重后果。因此，臨床醫(yī)生在臨床工作中應高度警惕肛周壞死性筋膜炎，尤其是患者癥狀、體征及輔助檢查都不典型時，更需要結合患者臨床表現(xiàn)以及病史、體征及輔助檢查再次對病情進行評估，且診斷和治療需同時進行。最后同樣重要的是，術后的換藥需要建立在充分引流的基礎上，根據(jù)“祛腐生新”理論，確定換藥頻率和藥物。