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      黃文政教授運用疏利少陽三焦法治療IgA腎病經(jīng)驗管窺*

      2022-11-27 05:36:15張逸馨王耀光
      天津中醫(yī)藥 2022年1期
      關(guān)鍵詞:腎絡(luò)三焦少陽

      張逸馨,王耀光

      (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

      IgA腎病是指以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積于腎小球系膜區(qū)的一組原發(fā)性腎小球疾病,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿,可伴不同程度蛋白尿,部分患者可以出現(xiàn)高血壓及腎功能損害。中國是IgA腎病的高發(fā)國家,Xu等[1]對中國4 931例腎穿刺患者進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性腎小球疾病中IgA腎病的發(fā)病率達(dá)43%~45%,且呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。另一項研究顯示,當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀或蛋白尿,其進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險為30%~40%;如果患者存在明顯的腎功能不全,這一比例可上升至50%~70%[2]。目前西醫(yī)對于IgA腎病治療方案有限,且側(cè)重于采取保守措施阻止疾病進(jìn)展,同時糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的長期使用存在一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)治療及中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以有效避免這方面的影響,同時能更好地控制并減少血尿、蛋白尿,加強療效,改善患者愈后方面,具有一定的優(yōu)勢。

      黃文政教授為首批全國名中醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局第二批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,十一五全國名老中醫(yī)傳承研究項目專家。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床50余載,尤擅長腎臟病的治療,以“疏利少陽三焦”為主要思路,在治療IgA腎病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗,選方用藥具有善用經(jīng)方,靈活多變的特點。筆者有幸侍診左右,現(xiàn)介紹黃文政教授論治IgA腎病的經(jīng)驗并附醫(yī)案1則,以饗同道。

      1 病因病機

      IgA腎病屬中醫(yī)“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇。黃文政教授認(rèn)為IgA腎病的病機特點為本虛標(biāo)實,少陽三焦樞機不利,脾腎功能失調(diào),此為本;外邪侵襲咽喉,循經(jīng)損及腎絡(luò),邪伏日久,蘊毒生瘀,此為標(biāo);同時疾病久羈為患,脾腎衰疲,氣陰虧虛,絡(luò)脈瘀阻是IgA腎病病程遷延,反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。

      1.1 少陽樞機不利,脾腎功能失常 黃文政教授認(rèn)為少陽樞機不利,脾腎功能失常是IgA腎病的關(guān)鍵病機。中醫(yī)自古就有腎與三焦相通的論述,兩者在生理上關(guān)系密切,章虛谷在《醫(yī)門棒喝》有言:“三焦者,相火用事,熟腐水谷,而化精微,生津液而通水道……相火足,氣化行,則水道通利而清濁不混?!比箾Q瀆,賴腎中相火溫煦蒸騰,腎精布散,亦須取道三焦。基于“少陽主樞”“命門—元氣—三焦”“三焦者,決瀆之官,水道出焉”等理論,黃文政教授提出“三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說”[3],認(rèn)為少陽三焦的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)機能在水液代謝及氣血運行中發(fā)揮著重要作用。若少陽樞機不利,三焦氣化不及,則氣機升降受阻,水液代謝失司,精微物質(zhì)無法正常敷布,濁物廢液不能及時排出,甚至清濁不分,水液潴留,壅塞三焦,故臨床可見蛋白尿、血尿、血肌酐升高、水腫等表現(xiàn)。此外,黃文政教授認(rèn)為中焦在全身代謝中有著舉足輕重的作用,脾胃健運與否對疾病的消長將產(chǎn)生直接影響[3]。《景岳全書》指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病……水唯畏土,故其制在脾……脾虛則土不制水而反克”脾土弱則制約腎水無力,水液妄行,泛溢肌表,亦可發(fā)為水腫;同時脾主升清,主運化水濕,脾失健運,清氣不升反降,水谷精微下泄而走,可致尿濁、反復(fù)便溏。黃文政教授常引鄒澍《本經(jīng)疏證》中言“腎故藏精瀉濁之總匯也”[4],先天稟賦不足,或勞倦失度,致腎精氣不足,命火衰疲,封藏?zé)o權(quán),進(jìn)一步加重蛋白尿、水腫等癥狀,使病情遷延難愈。病程日久,脾腎衰疲,氣血津液生成乏源,則會進(jìn)一步損及氣陰,終致氣陰兩虛。

      1.2 外邪侵襲,內(nèi)客于腎 《諸病源候論·血病諸侯》有云:“風(fēng)邪入于少陰則尿血?!憋L(fēng)邪內(nèi)入,盤踞咽喉,循經(jīng)下攻,損及腎絡(luò),腎之脈絡(luò)不利,開泄失常,則精血外溢,發(fā)為尿血。風(fēng)性開泄,致肺衛(wèi)失固,肺之宣肅功能失常,水道不利,風(fēng)水相搏,泛溢肌膚,發(fā)為水腫。素體不足,正氣抗邪無力,或藥物應(yīng)用不當(dāng),致寒遏太過,邪氣伏而內(nèi)閉,留戀難解,蘊毒生瘀,可誘發(fā)、加重本病。有研究通過對562例IgA腎病的臨床癥狀及病理特征觀察發(fā)現(xiàn),因呼吸道感染誘發(fā)者512例,占總病例的91.1%[5]。另一項研究顯示潛在慢性感染造成黏膜免疫耐受失常,抗原呈遞錯誤,是黏膜分泌型IgA(sIgA)“溢出”進(jìn)入循環(huán)的始動因素[6],與伏邪致病相似。

      2 辨證論治

      黃文政教授在對IgA腎病病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上,以疏利少陽三焦,健脾固腎,益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ),同時根據(jù)風(fēng)濕熱邪的輕重,濁瘀毒邪的程度,配以疏風(fēng)清熱,利濕泄?jié)?,活血通絡(luò),化瘀解毒之法,使三焦水道通利,氣機升降復(fù)常,臟腑功能得以協(xié)調(diào),臨床上善用經(jīng)方并常以自擬方腎絡(luò)寧等治療本病。

      2.1 疏利少陽,整體調(diào)節(jié) 疏利少陽三焦主要通過調(diào)理三焦氣化功能,使氣機順暢,氣血津液得以正常運行。黃教授臨床治療IgA腎病,在辨證論治的基礎(chǔ)上,常以腎絡(luò)寧(柴胡、黃芩、生黃芪、太子參、麥冬、萹蓄、白花蛇舌草、地錦草)為底方進(jìn)行化裁加減。方中柴胡、黃芩疏利少陽三焦為君,柴胡為少陽引經(jīng)要藥,可宣暢三焦氣機,清解少陽郁熱,汪昂在《本草備要》言其“能引清氣上行,而平少陽、厥陰之邪熱”;黃芩苦寒,治上焦風(fēng)熱、濕熱,泄中焦實火,兩者相伍,和解樞機,散郁化熱,暢達(dá)三焦,猶如疏通河道,使決瀆如常。生黃芪、太子參、麥冬健脾益氣養(yǎng)陰為臣,佐以萹蓄、白花蛇舌草、地錦草等清熱利濕,涼血解毒。實驗研究[7]顯示,腎絡(luò)寧可明顯降低大鼠尿紅細(xì)胞含量,改善腎臟功能,減輕腎小球損傷,同時還可降低腎小管間質(zhì)中轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、Ⅲ型膠原(Col-Ⅲ)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物-1(TIMP-1)的表達(dá),提高基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)的表達(dá),減輕腎小管間質(zhì)損害,延緩腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展[8]。黃教授在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病多因機體整體不協(xié)調(diào)、臟腑不能各司其職所致,單純的攻、補并不能取得很好的療效,須整體調(diào)節(jié)治療,使各臟腑恢復(fù)其正常功能、機體趨于一個平穩(wěn)的狀態(tài),腎病則易向愈。

      2.2 補瀉兼施,分途調(diào)理

      2.2.1 益腎健脾治其本 IgA腎病病情復(fù)雜,多以脾腎兩虛為本。黃教授認(rèn)為IgA腎病中所見的蛋白尿、水腫等癥與腎之藏泄失司關(guān)系密切,故注重益腎藏精以培本固原,生地黃、熟地黃、山萸肉、女貞子為其常用藥物,但也不一味求補,權(quán)重適中,養(yǎng)腎陰降虛火并重。臨床大量蛋白尿也常責(zé)之脾氣不足,無力攝精,以致精微物質(zhì)從下而走。黃教授重視中焦,多將調(diào)和脾胃之法運用到IgA腎病的治療中。臨床多用生黃芪、黨參、生白術(shù)、茯苓、山藥等藥性平和之品健脾益氣,取“治中焦如衡,非平不安”之意。黃文政教授指出,健脾補腎,培土治水,猶如筑堤防澇,是慢性腎臟病病情向愈的地基。

      2.2.2 祛邪降濁治其標(biāo) 黃文政教授常從“風(fēng)毒”理論論治IgA腎病,認(rèn)為本病與風(fēng)濕熱毒侵襲機體,伏留于腎關(guān)系密切,同時吸收國醫(yī)大師任繼學(xué)的“喉腎相關(guān)”理論,在臨床上遇到IgA腎病患者除重視舌脈外,多查咽喉,對于急性期及病情反復(fù)者常見咽部紅赤、扁桃體腫大,日久者還能見到咽喉部盤結(jié)暗紅色絡(luò)脈,細(xì)問之可知其咽喉不適感多時,且每每感受風(fēng)邪,必會引發(fā)咽部癥狀[9]。蟬蠶腎風(fēng)湯(蟬蛻、僵蠶、黨參、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、雞血藤、茜草、益母草、土茯苓等)為黃文政教授治療IgA腎病活動期常用基礎(chǔ)方之一,功用為疏風(fēng)利濕,解毒化濁,兼補脾益腎,養(yǎng)陰益氣。葉天士有云:“久則邪正渾處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪”,黃教授取蟬蛻、僵蠶“入絡(luò)竄透搜剔之性”,疏風(fēng)解毒,化濁散瘀,常言此兩味雖為君藥,但用量不宜過大,腎病患者多體虛,且病情纏綿需長期服藥,久用過用辛散之品,恐有傷正之虞,故臨床譴方常以蟬蛻12 g配僵蠶10 g;益母草、土茯苓通常用到30 g以利濕泄?jié)峤舛?,病情重者土茯苓可增?0 g,以大劑量土茯苓降低尿中蛋白是黃文政教授的經(jīng)驗,臨床療效較好。臨證加減方面,表證初起者化裁銀翹散合用;風(fēng)毒濁瘀較甚者,加水蛭10 g,海風(fēng)藤15 g,烏梢蛇10 g增強祛瘀通絡(luò)之功,瘀血征象明顯的加用丹參30 g,鬼箭羽15 g。

      3 典型病案

      患者男性,30歲,初診2019年4月20日,主因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1個月余”,就診于黃教授門診。1個月余前就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查尿蛋白陽性,建議??凭驮\,遂就診于天津市第一中心醫(yī)院,行腎穿刺病理檢查,診斷為“IgA腎?、艏墶?,血生化:白蛋白(ALB)43.2 g/L,肌酐(Scr)196 μmol/L;24 h 尿蛋白定量(24 h-UTP)1.66 g/d,對癥予氯沙坦、黃葵膠囊及中藥湯劑治療。既往體健??滔掳Y見:小便泡沫多,乏力,腰酸,納可,寐安,大便不成形。舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。平素血壓波動在120~134/70~80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)?;灆z查:尿常規(guī):尿蛋白(PRO)++,紅細(xì)胞(RBC)101 μ/L,24 h-UTP1.4 g/d,血生化:Scr191 μmol/L,尿素氮(Urea)8.93 mmol/L。中醫(yī)診斷:尿濁病——濁瘀內(nèi)蘊,脾腎兩虛證。西醫(yī)診斷:IgA腎?、艏?,慢性腎衰竭。治以疏利少陽三焦,益腎健脾,清熱解毒,化瘀通絡(luò)。方用腎絡(luò)寧加減:柴胡 15 g,黃芩 10 g,生黃芪 30 g,黨參 10 g,麥冬 10 g,丹參 30 g,萹蓄 15 g,山萸肉 15 g,地龍 15 g,土鱉蟲 10 g,杜仲 10 g,芡實 15 g,金櫻子 15 g,蒲公英15 g,白花蛇舌草30 g,炙甘草10 g。共14劑,水煎服,每日1劑,分兩次溫服。

      2診:2019年5月7日?;颊咴V腰酸、乏力減輕,尿中泡沫減少,舌紅尖赤苔薄,脈弦細(xì)數(shù)。予中藥14劑,前方去黨參15 g,加太子參15 g,茯苓10 g,絡(luò)石藤15 g。

      3診:2019年6月22日。前癥悉減,時夢寐,大便偶有不成形,每日1次,舌紅尖赤苔薄,脈弦細(xì)數(shù)?;灆z查(2019年6月21日):24h-UTP0.65g/d,尿常規(guī):PRO++,RBC9.7μ/L;血生化:Scr166μmol/L。予中藥14劑:柴胡15 g,黃芩10 g,生黃芪30 g,太子參15 g,生地黃、熟地黃各15 g,山萸肉15 g,山藥 15 g,茯苓 10 g,澤瀉 10 g,土茯苓 30 g,鬼箭羽20 g,酒大黃 6 g,牡丹皮 10 g,茜草 15 g,芡實 15 g,金櫻子15 g。

      4診:2019年7月13日?;颊咴V近期感冒,現(xiàn)咽癢,咳吐淺黃色黏痰,納寐安,二便調(diào),舌紅苔薄黃,脈濡數(shù)。辨為暑濕感冒,予中藥14劑:青蒿10 g,白薇 6 g,厚樸 10 g,扁豆衣 10 g,金銀花 30 g,連翹 10 g,蟬衣 10 g,僵蠶 10 g,炒牛蒡子 10 g,玉蝴蝶 6 g,黃連 6 g,六一散 10 g。

      5診:2019年7月27日。感冒已瘥,未訴明顯不適?;灆z查(2019年7月16日):24h-UTP0.48g/d;Scr 160 μmol/L。外感之邪祛除后,仍宗原治療方案?,F(xiàn)患者病情穩(wěn)定,囑其定期復(fù)查。

      按語:患者青年男性,既往體健,確診時即為IgA腎?、艏?,疾病嚴(yán)峻。黃文政教授認(rèn)為患者病機為少陽樞機不利,濕熱濁瘀內(nèi)蘊,同時有脾腎不足之象,首診以疏利少陽三焦,益腎健脾,清熱解毒,化瘀通絡(luò)治之。方用腎絡(luò)寧加減:柴胡、黃芩疏利三焦;生黃芪、黨參、麥冬健脾益氣,杜仲、山萸肉滋肝腎之陰,芡實、金櫻子固腎益精;萹蓄、蒲公英、白花蛇舌草清熱利濕解毒,丹參活血祛瘀,合地龍、土鱉蟲深入腎絡(luò),搜剔濁瘀毒邪,使本方化瘀通絡(luò)之功更為突出。2診時患者現(xiàn)舌紅尖赤苔薄,是為心肝二經(jīng)內(nèi)有蘊熱,脈弦數(shù)亦證心肝郁熱,脈細(xì)則提示陰分不足,疾病虛象下有熱勢顯露,故易黨參為太子參,清補氣陰,用茯苓淡滲利濕,《本草備要》謂之“通心氣于腎,使熱從小便出”。3診時患者諸癥皆有明顯緩解,指標(biāo)向好,但舌脈提示其郁熱之象仍然突出,在前法下調(diào)整處方力量權(quán)重,生地黃、熟地黃同用,滋陰瀉火之力均衡,陰虛血熱之象兼顧,并以牡丹皮、茜草涼其血分蘊熱,泄其心肝郁火,以澤瀉、土茯苓利濕行水,兼瀉腎之伏邪,酒大黃、鬼箭羽泄?jié)崞蒲痧?,全方攻補兼施,誠如李時珍所言:“古人用補藥,必兼瀉邪,邪去則補藥得力,一闔一辟,此乃玄妙?!?診時患者感冒,有咽癢,咳吐淺黃色黏痰的癥狀,舌紅苔薄黃,脈濡數(shù)。濡為濕脈,水飲痰濁阻滯使然。急則治其標(biāo),因此時病在上焦,用藥勿犯中下,黃教授治以清暑利濕解毒,青蒿、白薇清熱解暑的同時兼透虛熱,《本草備要》中有云:“凡苦寒之藥,多傷胃氣。惟青蒿芬香入脾,獨宜于血虛有熱之人”,金銀花、連翹皆輕清之味透邪之品,驅(qū)衛(wèi)分之邪外透而解,牛蒡子、玉蝴蝶解毒散結(jié),利咽開音,蟬蛻、僵蠶消咽喉之新邪與伏毒,黃連清熱燥濕,厚樸、扁豆衣、六一散清暑化濕和中。

      4 小結(jié)

      IgA腎病患者易病情反復(fù),發(fā)展至終末期腎病風(fēng)險高,西醫(yī)激素、免疫抑制劑、扁桃體切除術(shù)等治療手段均存在相應(yīng)的不良反應(yīng)。黃文政教授在多年臨床實踐的基礎(chǔ)上,認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實,治療上以疏利少陽三焦為主,同時注重固護(hù)脾腎,重視咽喉,防治外邪,并根據(jù)患者臨床癥狀、體征辨證論治,靈活運用經(jīng)方、自擬方,及時調(diào)整用藥,多年來在治療IgA腎病上取得良好療效,值得臨床借鑒。

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