劉勇，劉攀，王修玉，馮學泉

天津市第一中心醫(yī)院神經外科，天津 300192

缺血性腦卒中（IS）占腦卒中的絕大多數，其中約20%的IS是由頸動脈狹窄導致［1］。頸動脈源性IS較其他源性IS有更大的低灌注區(qū)，更差的側支循環(huán)，自然病程預后更差。頸動脈急性閉塞使同側大腦半球灌注明顯減低，病情進展迅速，預后較差。目前除藥物治療外，針對IS的治療主要包括頸動脈內膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架置入術（CAS）兩種方式。由于血管內介入技術和材料的蓬勃發(fā)展，目前國內臨床上頸動脈狹窄的治療還是以更為微創(chuàng)的CAS為主［2］，特別是隨著介入機械取栓的廣泛開展，對于頸動脈狹窄或閉塞導致的急性AIS患者也大多采取球囊擴張或急診CAS的方式進行處理［3］。近年，在國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會的積極宣傳與推動下，作為頸動脈狹窄治療“金標準”的CEA術式也逐漸被民眾所接受。然而，目前國內采取急診CEA方式處理AIS的應用及報道較少［4-5］，國內臨床醫(yī)生對于該手術方式的應用仍處于探索階段。本研究就急診CEA在急性頸動脈源性IS（AIS）中應用的有效性及安全性研究進展進行以下綜述，以期為其在AIS中的臨床應用提供參考。

1 急診CEA在AIS治療中應用的必要性

AIS多發(fā)生在頸動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上。斑塊破裂的瞬間會導致急性血栓形成，從而使狹窄的頸動脈發(fā)生急性閉塞，或部分斑塊、血栓隨血流栓塞頸動脈系統末端血管。頸動脈急性閉塞使同側大腦半球灌注明顯減低，病情進展迅速，預后較差。目前，對于AIS的治療包括保守治療、rtPA的靜脈溶栓、血管內治療、頸動脈內膜剝脫/取栓。雖然指南中推薦rtPA靜脈溶栓治療［6］，但是顱外頸動脈閉塞是由于動脈粥樣斑塊的破裂血栓形成導致，血栓負荷量大溶栓后血管再通率低［7］。目前多數觀點支持靜脈溶栓作為血管內治療或CEA手術橋接的一部分［8］。2015年，新英格蘭雜志相繼發(fā)表了5個［9-13］大型多中心前瞻性隨機對照臨床試驗，結果證實機械取栓治療顱內大動脈閉塞性AIS安全有效。但目前仍存在部分爭論，PAPANAGIOTOU等［14］研究支持顱外頸內動脈急性閉塞急診支架植入，而JADGAV等［15］持反對意見，支架術后需雙聯抗血小板治療會增加顱內出血風險。此外，由于頸動脈斑塊的性質不同或斑塊破裂后局部形成新鮮血栓，血管內介入治療也會面臨開通失敗或血栓逃逸等困難和風險［16］。同時，血管內介入治療由于其耗材價格較昂貴，治療費用較高。

CEA是通過切開頸動脈切除粥樣硬化斑塊連同內膜，以恢復頸動脈管徑從而緩解腦缺血，以達到預防缺血腦梗死的目的。CEA最早于1953年由美國的DEBAKEY［17］借鑒血管外科處理股動脈狹窄行斑塊切除手術的經驗率先實施。隨著顯微外科技術的發(fā)展以及術中監(jiān)測技術的不斷更新，CEA逐步成為治療頸動脈狹窄安全可靠有效的一種治療方式。目前全美每年約實施10萬例CEA手術，CEA已成為頸動脈狹窄治療的金標準［18］。

急診CEA的必要性可基于三個方面：盡早開通閉塞的頸動脈是最有效改善腦血流的方式，越早開通重建血流的機會越大；對于重度狹窄次全閉塞的患者，在等待手術期間存在較高的再發(fā)生梗死風險；在等待手術期間患者心理及精神存在巨大壓力。因此，對于AIS患者行急診CEA是非常有必要性的。

2 急診CEA在AIS中應用的有效性

急診手術還是延期手術能使患者收益更大，一直存在爭議。對于急性頸動脈閉塞，無疑盡快開通閉塞的血管恢復腦血流是挽救缺血區(qū)最有效的方式。早期的研究中，BLAISDELL等［19］報道頸動脈急性閉塞行急診CEA病死率高達42%，而擇期行CEA病死率為5%。WYLIE等［20］研究中同樣報道急診CEA頸動脈開通術后有較高的顱內出血病死率。因此急診行CEA被認為是危險的，建議先抗凝治療，待病情平穩(wěn)后擇期行CEA。

隨著現代影像學評估手段的進步，術中監(jiān)測手段的提高，對于急診CEA行頸動脈開通的研究較多，均報告再通比例、顱內出血比例在可接受范圍內，急診CEA治療頸動脈急性閉塞是安全有效的。而對于癥狀性頸動脈重度狹窄患者，早期研究建議癥狀發(fā)生后6至8周行CEA，以減少出血轉化的風險。隨著更多的研究發(fā)現，延遲CEA會增加癥狀性頸動脈重度狹窄患者再發(fā)梗死風險。頸動脈近全閉塞患者第一次出現神經功能障礙后短期再發(fā)梗死風險高達30%［21］。因此歐美指南中推薦癥狀性頸動脈狹窄患者癥狀出現后2周內行CEA。近期研究［22-23］報道急診CEA術后病死率低于5%。

北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）［24］、歐洲頸動脈內膜外科試驗（ECST）［25］無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）［26］等多個國際多中心隨機試驗均證實了CEA在AIS中的價值。目前CEA手術占美國所有手術的第3位，每年約有10萬例，其治療頸動脈重度狹窄效果得到了廣泛認可，被稱作治療的“金標準”［19］。在開通率方面，BENES等［27］研究認為，頸動脈重度狹窄擇期行CEA與頸動脈急性閉塞急診CEA術后開通率并未發(fā)現差異有統計學意義。RANTNER等［28］研究同樣得出，頸內動脈急性閉塞急診行CEA開通效果同擇期CEA手術。對于癥狀性頸動脈重度狹窄患者，由于通過術前影像即可明確頸動脈重度狹窄位置，故急診CEA與擇期手術相比再通率差異無統計學意義。頸動脈急性閉塞所致AIS患者，盡早開通閉塞的血管恢復自然血流對缺血半暗帶的保護至關重要。癥狀性頸動脈狹窄患者，等待擇期手術過程中存在再發(fā)腦梗死風險，而急診行CEA開通頸動脈，避免了因等待擇期手術腦梗死后發(fā)生永久性神經共缺失的可能性。因此，急診CEA對于治療AIS是有效且安全的。

2 急診CEA在AIS中應用的安全性

與擇期CEA比較，急診CEA在AIS中應用的安全性相當；與急診CAS比較，急診CEA在AIS中應用的安全性更高。另外，轉流管的應用可為急診CEA的安全性提供部分保障。

2.1 急診CEA與擇期CEA的安全性比較FAATEH等［29］研究發(fā)現，急診CEA卒中或病死率為6.8%；NORDANSTIG等［30］研究發(fā)現癥狀發(fā)生后48 h內行CEA，術后卒中或病死率為8%，均高于擇期CEA。以上文獻結果提示急診手術風險高于擇期手術，但文章中均未對等待擇期手術時間內再發(fā)卒中風險進行評估，可能存在數據偏倚現象。JOHANSSON等［31］前瞻研究發(fā)現，癥狀性頸動脈狹窄首次癥狀出現后1周內發(fā)生梗死概率為7.9%。系統性回顧分析癥狀性頸動脈狹窄1周內再發(fā)梗死概率為5%～8%。對于急性卒中患者目前支持行急診CEA手術，以減少再發(fā)梗死的概率?？紤]等待期間再發(fā)梗死概率，急診CEA與擇期CEA相比并未表現出更高的風險，因此急診CEA是安全可行的。

2.2 急診CEA與急診CAS的安全性比較急診血管內介入治療對頸動脈急性閉塞的再通率為70%～100%，且在mRS 0～2分患者中40%～70%需急診頸動脈支架置入術［32］。最近的一項研究［33］發(fā)現，107例頸動脈閉塞患者接受急診CAS，血管再通率92%，其中mRS評分0～2分患者占65%，病死率13%，癥狀性顱內血腫發(fā)生率6.5%。SINGH等［34］報道，急診CEA與急診CAS術后癥狀性顱內血腫發(fā)生率分別為0和8%，腦實質內血腫發(fā)生率分別為7%和16%。HUSSAIN等［35］研究指出，CEA與CAS術后顱內出血發(fā)生率均較低，但CAS仍高于CEA。在手術相關腦梗死方面，文獻［33］指出急診CAS即使在使用頸動脈保護傘的情況下，仍有22%患者因術中栓子逃逸發(fā)生遠端血管栓塞。而急診CEA，術中頸動脈暴露后早期臨時阻斷，減少了頸動脈斑塊剝離過程中血栓或斑塊微栓子逃逸至末梢動脈栓塞發(fā)生的可能性。因此，急診CEA優(yōu)于急診CAS：相較于急診CAS，急診CEA術梗死、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低；急診CAS術后需嚴格雙聯抗血小板治療，而CEA僅需單抗血小板治療，對于術后癥狀性顱內出血患者，雙聯抗血小板增加血腫增大風險和開顱清除血腫手術風險；對于存在雙聯抗血小板禁忌或存在藥物抵抗的患者，CEA提供了安全可靠的替代方案；CAS術前需充分抗血小板準備以減少術后支架內血栓形成風險，而在急診情況下術前難以做到準備充分。

靜脈溶栓是頸動脈急性閉塞急診CEA橋接治療的重要一部分，rTPA作為靜脈溶栓最常用的藥物，其半衰期為5～10 min，因此靜脈溶栓后早期手術并不會顯著增加出血風險［34-36］。CEA術后無需雙聯抗血小板治療。SINGH等［34］研究發(fā)現，急診CEA與急診CAS術后出血的時間存在差異，急診頸動脈支架術后遲發(fā)出血的比例明顯增高。兩種手術后即刻CT提示顱內出血雖有可比性，但差距不大，考慮早期出血與過度灌注相關，而與雙聯抗血小板治療無明顯相關性。急診CAS術后口服雙抗使顱內出血風險增加43%［37］。支架術后無癥狀性顱內出血，雖不會導致NIHSS評分變化，但卻改變患者的治療方案，減少或停用雙抗血小板的治療以減少血腫擴大的風險，但同時增加了支架內血栓形成的可能。

2.3 轉流管的應用增加急診CEA的安全性轉流管的應用可為急診CEA的安全性提供部分保障。頸動脈次全閉塞源性腦梗死，腦組織明顯低灌注，急性梗死側支循環(huán)代償建立不完全［38］，頸動脈臨時阻斷后，轉流管可為腦組織提供部分血流，一方面可以減少梗死周圍腦組織缺血時間。另一方面，使腦組織適應部分血流，從而減少頸動脈開通后過度灌注的發(fā)生。另外，頸動脈急性閉塞開通中，特殊情況下頸動脈轉流管如同抽吸導管，進入頸內動脈遠端抽吸部分較大血栓，部分較小的血栓利用頸內動脈返血將部分血栓沖出管腔。

綜上所述，AIS具有高致死性、高致殘性特點，急診CEA可作為靜脈溶栓后的一種橋接治療方式，快速有效地開通閉塞的頸內動脈，減少腦組織缺血時間。相較于急診CAS，急診CEA有更低的術后腦出血、腦梗死發(fā)生率，是AIS患者一種有效、安全可選擇的手術方式。對于AIS，術前需與頸動脈慢性閉塞急性腦缺血發(fā)作相鑒別，急診情況下難以全面完善血管壁高分辨核磁、全腦血管造影等檢查，有存在慢性閉塞行CEA手術風險，從而導致開通失敗甚至出血風險。對于存在串聯性病變、頸動脈分叉位置較高的患者，介入治療優(yōu)于CEA手術治療。同時CEA技術尚未全面普及，也限制著其臨床應用。相信隨著復合手術室及CEA技術的逐漸普及，CEA與介入手段聯合應用處理AIS將會是未來發(fā)展的趨勢。