孔琳

(天津市南開醫(yī)院，天津市 300100)

近些年，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，“智慧醫(yī)院”概念屢次被提及，涉及到的管理功能和范圍也在被各醫(yī)療行業(yè)廣泛使用。首先，借助于這種先進科學的服務方式，可以幫助醫(yī)院提升數(shù)字化管理水平；更好地輔助患者安全便捷就醫(yī)，由被動式就醫(yī)改為患者自助式就醫(yī)模式，大大減少了在醫(yī)院看病難、時間長、體驗差的諸多問題；更主要的是提升了醫(yī)院傳統(tǒng)信息化點對點傳輸，解決長期以來系統(tǒng)互聯(lián)互通性差，打破醫(yī)護人員使用多系統(tǒng)之間不能調(diào)閱查詢模式的壁壘。

筆者重點通過本醫(yī)院實施智慧醫(yī)院建設的過程為案例，描述了使用中存在的新問題，總結(jié)了相關管理經(jīng)驗，并結(jié)合各相關智慧醫(yī)院管理規(guī)范要求，逐步豐富其功能，根據(jù)患者和醫(yī)院實際管理流程進行優(yōu)化，并提出了很多后續(xù)可行性建議，為提升醫(yī)患就醫(yī)智慧醫(yī)院水平進行不斷努力。

1 智慧醫(yī)院概念的引出

自2019年開始，國家衛(wèi)健委首次提出了智慧醫(yī)院這一概念，并明確提出包含的三個方面，即：一是智慧醫(yī)療方面，主要面向醫(yī)院所有醫(yī)務人員使用者，以深層次提升醫(yī)院信息化建設為目標，規(guī)范參照電子病歷分級建設標準；二是智慧服務方面，主要面向所有的患者群體，以提升患者滿意度和解決患者就醫(yī)難等問題為目標，建設規(guī)范參照智慧服務分級評級標準；三是智慧管理方面，主要面向所有醫(yī)療機構(gòu)的行政管理，以提升醫(yī)院整體行政運行管理效率為目標，建設規(guī)范參照智慧服務分級評級標準。

這樣智慧醫(yī)院建設分別從醫(yī)護人員、患者、內(nèi)部管理人員三個維度覆蓋完善所有院內(nèi)流程和人的管理，精細化醫(yī)院的每一步。國家衛(wèi)健委根據(jù)醫(yī)院實際需求，不斷修正建設三大體系標準。智慧醫(yī)療方面，真正實現(xiàn)以電子病歷為抓手，對所有醫(yī)療角色和環(huán)節(jié)使用、閉環(huán)管理做了明確的分級描述，旨在真正提升醫(yī)院臨床診療信息化水平。智慧服務方面，對于智慧門診和智慧住院從軟硬件、安全等各個方面形成多指標的考核劃分，形成服務智能、信息共享的體系建設。智慧管理方面，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療重業(yè)務輕管理的方式，專門針對財務成本、后勤、辦公、科研、物資采購等各環(huán)節(jié)進行了全方位的評估指標。智慧醫(yī)院貫穿的三大領域使得各醫(yī)療機構(gòu)明確了建設標準和方向，規(guī)范的統(tǒng)一必將為后期發(fā)展中的共享互通打下了堅實的基礎。

2 智慧醫(yī)院建設的主體思路

建設智慧醫(yī)院同樣遵循由簡到難的過程，從基礎搭建到使用深化和逐步升級完善的思路。大體分為三個階段，分別是信息化改造對接上線階段、線上線下同步推廣階段、大數(shù)據(jù)智能分析深化階段。

2.1 信息化改造對接上線階段

這個階段是智慧醫(yī)院建設的最基本底層建設初期，需要再確定初期實現(xiàn)功能的基礎上形成框架模式，并完成醫(yī)院核心內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、電子病歷(EMR)、檢驗科信息系統(tǒng)(LIS)等對接搭建，涉及大量的系統(tǒng)改造和流程重建。按照2020年衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處要求的電子病歷和三級醫(yī)院信息互聯(lián)互通兩大建設標準，真正要實現(xiàn)醫(yī)院大多數(shù)系統(tǒng)或真正數(shù)據(jù)的標準化打通。此外，智慧服務和智慧管理的建設前提也高度依賴于業(yè)務主系統(tǒng)的標準和底層基礎，因此，標準化改造也是智慧醫(yī)院建設三個方向的根本環(huán)節(jié)。

2.2 線上線下同步推廣階段

這個階段主要涵蓋智慧醫(yī)院從線下終端單一業(yè)務提升擴展到醫(yī)院內(nèi)所有線下到線上的過渡提升。包括醫(yī)院常用的預約服務、掛號繳費、檢查檢驗結(jié)果的查詢調(diào)閱，大大提升了智慧服務的水平。就醫(yī)患者可以借助手機APP、微信公眾號等程序通過自助管理進行診療前的預約診療服務；診療中實現(xiàn)手機端的掛號繳費、候診叫號等，縮短了人工排隊等多流程就醫(yī)時間；診療后的報告查詢和歷史記錄調(diào)閱，借助于無紙化的管理，可以減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)，這對于疫情期間的醫(yī)院管理也是極為關鍵的。對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更加深化了線上患者需求，將部分慢病、常見病的復診病人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線醫(yī)患溝通，復診開方送藥到家，很好地滿足了大量復診病人取藥難的問題。

2.3 大數(shù)據(jù)智能分析深化

隨著大數(shù)據(jù)分析、人工智能、云計算等新技術(shù)的日益發(fā)展成熟，為智慧醫(yī)院建設發(fā)展提出了更高的要求。近期以醫(yī)學影像AI分析、醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析已成為當下熱點技術(shù)之一，對于現(xiàn)階段發(fā)展的智慧醫(yī)院尚未成熟，數(shù)據(jù)分析預測和挖掘也是后期數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成果的最主要目標之一，但是實現(xiàn)的前提必須充分提升我們信息化的底層數(shù)據(jù)質(zhì)量，前期智慧醫(yī)院的數(shù)據(jù)標準化、完整性尤為重要，從數(shù)據(jù)的產(chǎn)生、修改到質(zhì)控需要嚴格把關，這也是后期醫(yī)療影像、臨床決策支持和科研數(shù)據(jù)分析的最主要依據(jù)，也是我們需要不斷提升管理的重中之重。

3 智慧醫(yī)院建設的歷程和現(xiàn)狀分析

天津市南開醫(yī)院是一所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，是一所集衛(wèi)生醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院近幾年來一直秉承著以保障人民健康為中心，推進智能醫(yī)學時代的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學中心建設為目標，推動中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)，并在2017年開始探索智慧醫(yī)院建設。

3.1 智慧門診建設

該院2017年底開始建設智慧門診,2018年正式投入使用。智慧門診的首要任務是為了解決患者“看病難”、診治過程長的醫(yī)療實際凸顯問題，提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、改善患者便捷高效的就診體驗，更重要的是可以完整詳實地為患者記錄健康檔案信息和后續(xù)管理。以此為切入點，在系統(tǒng)建設前全面整體布局，以點帶面全流程，實現(xiàn)了患者與醫(yī)務人員、醫(yī)保等緊密連接，業(yè)務協(xié)同的同時，實現(xiàn)了社會、機構(gòu)、個人的三重效益。利用信息化手段完成微信、APP、支付寶、自助機服務和多渠道結(jié)算的混合模式，已建成智慧門診預約、掛號繳費、查詢等基本功能前提下，分別形成符合自身特點的業(yè)務流程和創(chuàng)新模式，例如可支持醫(yī)保脫卡電子憑證支付模式、電子社?？ㄖЦ赌Ｊ健τ跓o卡無手機人員的自助現(xiàn)金發(fā)卡機充值和支付、醫(yī)?？ǔ渲到Y(jié)算、北方區(qū)醫(yī)院首家實現(xiàn)智慧門診刷臉支付方式、在線病案復印預約快遞到家、院內(nèi)導航等多種便民服務，成為天津市多家醫(yī)院開創(chuàng)模式的首家。

3.2 智慧住院建設

在智慧門診建設后，按照衛(wèi)健委大力推進智慧住院業(yè)務，我院又在智慧門診機具全覆蓋后，增加了全院住院病區(qū)各樓層、重要門急診和醫(yī)技檢查科室區(qū)域的住院自助業(yè)務開通，涉及基本住院押金繳納、清單查詢、住院費用明細、滿意度調(diào)查、宣教等內(nèi)容，并在住院區(qū)域的自助機上覆蓋了門診基本掛號繳費等基本業(yè)務內(nèi)容，更好的打造了門診住院一體化管理，一站式業(yè)務操作的整合優(yōu)化，即患者在門診、住院和重要醫(yī)技科室都能滿足所有患者智慧服務內(nèi)容，除智慧門診和住院業(yè)務整合外，增加了自助機綜合服務(對于自助機卡紙、缺紙、吞卡等狀態(tài)進行實時檢測)，并通過智慧平臺整合了門診住院中醫(yī)院重要管理的核心指標進行了可視化的報表和圖形展示，便于管理者們實時查看智慧醫(yī)療服務和決策。此外，后期陸續(xù)增加患者院前的入院自助機和手機端登記、預約床位一站式辦理、手機端病案預約復印、線上APP的醫(yī)患溝通、滿意度、培訓等操作，支持醫(yī)保、自費“一站式”結(jié)算和支付。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試運行開通

為了響應疫情期間國家《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實施意見》，2020年，該院與京東健康合作，基本建成了打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一期功能，并正式與市衛(wèi)健委監(jiān)管平臺完成對接，在2020年2月正式得到批復開始試運行。

一期功能主要涵蓋醫(yī)生端、患者端、醫(yī)院運營平臺管理端三個主要模塊，主要功能包括：(1)患者APP端，復診病人在線復診開藥和快遞到家服務、隨訪管理、中醫(yī)體質(zhì)量表、院士工作站、檢查檢驗報告查詢、住院服務(費用清單查詢)、醫(yī)保線上支付、體檢服務等，整合了線上互聯(lián)網(wǎng)和線下醫(yī)院信息系統(tǒng)的融合打通，使復診患者線上問診，線下享受實體醫(yī)院的服務和快遞送藥；(2)醫(yī)生APP端，查看患者病歷、訂單管理、在線復診、隨訪管理；(3)醫(yī)院運營管理端，權(quán)限管理、醫(yī)院宣傳及醫(yī)護人員管理、后臺各類問診體檢類訂單管理、對賬和平臺管理。

3.4 智慧醫(yī)院上線后的現(xiàn)狀和存在問題

3.4.1 終端使用方面。自2017年至今，智慧醫(yī)院的終端服務載體是各種自助機和手機應用端程序。實際使用時，大多數(shù)醫(yī)院均會在自助機旁設置相應指導服務人員，幫助老年人及操作困難人群進行自助機業(yè)務指引。移動應用程序則更受年輕群體歡迎,更快捷便于醫(yī)院與患者溝通互動。

由于自助機型較多，功能各異，需要大量的引導和服務人員進行功能介紹和推廣，會導致醫(yī)院人力資源的持續(xù)緊張，在加之醫(yī)療服務整體水平參差不齊，不能完全緩解智慧服務的痛點。此外，由于前期上線各家醫(yī)院缺乏整體的統(tǒng)一規(guī)劃，導致醫(yī)院間自助機和功能業(yè)務差異較大，各使用醫(yī)療單位開發(fā)的APP功能側(cè)重點各不相同，呈現(xiàn)良莠不齊等現(xiàn)象。預約使用方面，患者在不同醫(yī)院間轉(zhuǎn)診看病，需要下載很多使用程序，不能集中統(tǒng)一管理。天津市衛(wèi)健委自2020年正在進行醫(yī)院統(tǒng)一整合工作，集成了預約功能和重要核酸檢測等功能，后續(xù)真正實現(xiàn)全市范圍內(nèi)統(tǒng)一使用還尚需時間磨合。

3.4.2 頂層規(guī)劃方面。智慧住院的三個階段中，二三階段要求的數(shù)據(jù)高度整合和兼容，是各醫(yī)院在前期建立過程中缺失和模糊的問題，這就導致頂層設計缺失，沒有真正形成完整的智慧醫(yī)院建設標準[1]。

各家醫(yī)院在積極建設智慧醫(yī)院的同時，由于醫(yī)院管理者關注點存在差異，大多只從局部規(guī)劃，未能完全按照智慧住院和智慧門診的真正需求標準進行設計。建設的同時，在按標準改造，涉及某些業(yè)務的改造困難。再加之各醫(yī)院信息系統(tǒng)大都源于不同廠商，數(shù)據(jù)標準和格式、數(shù)據(jù)描述和后臺架構(gòu)等均不一致，一旦在一個區(qū)域內(nèi)放置機具來源于不同機構(gòu)廠商，功能描述有差異，后臺信息整合較困難[2]，某種程度上給智慧醫(yī)院的管理和升級帶來了阻礙。

3.4.3 智慧醫(yī)院的信息安全風險。智慧醫(yī)院的引入后，給原本醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)的信息數(shù)據(jù)安全帶來了巨大的挑戰(zhàn)，數(shù)據(jù)聯(lián)通的同時，要求醫(yī)院信息科對所有接入網(wǎng)絡設備的硬件設施、軟件程序均增加安全保護、準入判斷保護和殺毒等一系列安全技術(shù)保障。

智慧醫(yī)療服務中更多存儲的是患者和診療保密數(shù)據(jù)，一旦出現(xiàn)存儲和數(shù)據(jù)的泄露竊取，醫(yī)院將會面臨巨大的損失。網(wǎng)絡病毒的攻擊、軟件及系統(tǒng)漏洞更新不及時、黑客和木馬的潛入、信息維護和管理人員操作和防護意識的薄弱，這些均會使智慧醫(yī)療服務出現(xiàn)業(yè)務中斷和數(shù)據(jù)丟失等。

3.4.4 智慧管理建設的缺失。醫(yī)院信息化運行不斷優(yōu)化需要持續(xù)性的人力、財力、物力等方面的不斷投入，而且短時間內(nèi)很難收到明細的經(jīng)濟收益[3]。醫(yī)院在實際使用中，往往更多地重視基礎業(yè)務投入，忽視醫(yī)院信息化管理的支撐，很多職能科室依舊停留在手工或半手工模式管理模式，HRP的核心軟件存在很大缺失和不足，院內(nèi)使用系統(tǒng)分散、功能弱、部門級應用。

4 智慧醫(yī)院后期探索與對策

4.1 加強智慧醫(yī)院頂層設計規(guī)劃

加強智慧醫(yī)院頂層設計，以國家智慧醫(yī)院三大建設規(guī)范分別進行對應，對于已經(jīng)建立部分功能的系統(tǒng)需要統(tǒng)籌規(guī)劃，從設計前到設計中規(guī)范建設框架，采取循序漸進的方法，把握整體，關注局部[4]。由于醫(yī)院之間對需求認知和維度存在差異，需要我們在建設過程中在遵循整體大數(shù)據(jù)框架基礎上，結(jié)合醫(yī)院特點制定個性化功能。

4.2 重視提升網(wǎng)絡信息安全的保障

為了使我們的智慧醫(yī)療安全運行，信息安全必須提升管理，做好保障。在實際工作中，需要加強以下幾方面內(nèi)容：(1)充分檢查梳理醫(yī)院所有安全風險點，查找潛在漏洞；(2)做好安全設施硬件的保障工作，運用技術(shù)手段做好網(wǎng)絡環(huán)境的安全攔截，合理配置好使用防火墻、安全準入管理、數(shù)據(jù)庫日志類審計、堡壘機等重要設施進行阻斷和監(jiān)管；(3)強化所有醫(yī)務人員安全使用意識，增加運維等管理方法，加強安全類知識的宣傳培訓，定期進行應急演練，提升突發(fā)事件的處置能力；(4)建設醫(yī)院內(nèi)部防病毒體系，對于漏洞攔截、病毒查殺更新等；(5)對使用人員加強軟件管控，在軟件程序中增加弱口令等策略驗證。

4.3 加強對醫(yī)院終端設備的管理

對醫(yī)院自助機等終端設備加強專管，日常維護和管理保障同步需提升。對于常年使用的設備定期進行巡查維護和更換，加大對線下老年人宣傳和培訓使用，減少醫(yī)院大量人力支出成本。同時，積極推廣手機線上業(yè)務的操作，增加患者使用線上智慧醫(yī)療方式，加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能和范圍，使醫(yī)患溝通更便捷高效。

4.4 整合醫(yī)院資源，進行合理優(yōu)化配置

智慧醫(yī)院絕不僅僅是技術(shù)部門的建設，這當中涵蓋了所有醫(yī)院醫(yī)療管理環(huán)節(jié)，必須從醫(yī)院管理層開始重視，合理配置醫(yī)院人財物等資源，才能使醫(yī)院管理提高臺階。推廣醫(yī)院數(shù)字化的同時，使業(yè)務集成平臺與管理運營平臺建設做好集成和對接，形成醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的基礎數(shù)據(jù)、人財物標準作業(yè)流程，才會使醫(yī)院整體運營效率提升，促進平穩(wěn)快速發(fā)展。

醫(yī)院將繼續(xù)打造智慧醫(yī)院整體平臺建設，引入新技術(shù)，擴展新服務渠道，提升相關功能。隨著社會老齡化趨勢，不斷優(yōu)化面向老年人的服務；深入推動智慧醫(yī)院帶給醫(yī)院的無紙化進程，擴展患者的服務領域，結(jié)合醫(yī)院實際情況，找到適合醫(yī)院發(fā)展的標準與模式，從而形成服務管理為一體的智慧醫(yī)院新模式。