劉寶琴,趙莉娜,張宗久

(1.中日友好醫(yī)院， 北京市 100029； 2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,廣東省深圳市 518055)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，影響6%～21%的育齡期女性健康[1]。目前PCOS的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療在我國尚無較為成熟的經(jīng)驗(yàn)。中日友好醫(yī)院自2019年率先在醫(yī)院國際醫(yī)療部開設(shè)PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診，旨在提高診療效率、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、簡化患者就醫(yī)流程。筆者通過總結(jié)中日友好醫(yī)院多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為PCOS以及其他婦科慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療提供思路和方向。

1 構(gòu)建PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診的背景

1.1 PCOS診療現(xiàn)狀

PCOS是臨床較為常見的內(nèi)分泌及代謝性疾病之一，在我國育齡女性中發(fā)病率為5.61%[2]。其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，除月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙等癥狀外，常常伴有肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖脂代謝紊亂、痤瘡等多系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝功能紊亂，遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)包括不孕癥、心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、代謝綜合征以及子宮內(nèi)膜癌等。

綜上，PCOS是一種貫穿全生命周期、涉及多學(xué)科的復(fù)雜性內(nèi)分泌代謝疾病，其診治牽涉到婦科、生殖醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌科、心血管、皮膚、腫瘤等多個(gè)專科。PCOS的診療指南和專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)需將PCOS引發(fā)的代謝異常(糖脂代謝異常、代謝綜合征、心血管疾病等)納入該病的診療體系，并引入慢病管理體系。

PCOS診療現(xiàn)狀：(1)醫(yī)療整合度低，PCOS患者的臨床表現(xiàn)涉及多學(xué)科，針對(duì)不同癥狀，患者常需輾轉(zhuǎn)于各?？崎T診。由于各?？茖?duì)PCOS的認(rèn)知容易受專業(yè)視野的局限，導(dǎo)致臨床診療效率低下，患者就醫(yī)體驗(yàn)感欠佳。(2)欠缺“一體化”個(gè)性診療方案，PCOS患者多因月經(jīng)、生殖等問題就診于婦科與生殖醫(yī)學(xué)科門診，但其并發(fā)癥涉及多個(gè)學(xué)科，缺乏學(xué)科協(xié)作性較強(qiáng)的“一體化”個(gè)性診療方案。(3)長期健康管理不足，《國際循證指南—多囊卵巢綜合征的評(píng)估與管理》指出PCOS患者健康管理需關(guān)注代謝、心理健康、生活習(xí)慣等[3]，目前臨床較少關(guān)注PCOS患者的遠(yuǎn)期健康管理。

基于以上問題，未來PCOS診療模式需著眼于：(1)完善PCOS多學(xué)科診療，組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，提高PCOS的診療效率。(2)整合優(yōu)化醫(yī)療資源，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作。(3)重視遠(yuǎn)期健康管理，有效預(yù)防和控制疾病發(fā)展，降低PCOS對(duì)患者生殖與健康的影響。

1.2 PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診符合我國診療模式的發(fā)展需求

多學(xué)科聯(lián)合門診對(duì)于疑難病、慢性疾病、急危重癥的診療，具有簡化就醫(yī)流程、提高診療決策水平等優(yōu)勢(shì)[4]。2021年6月10日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動(dòng)中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[5]中鼓勵(lì)積極探索開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，形成急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。

2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》(以下簡稱《指南》)中強(qiáng)調(diào)了PCOS的中西醫(yī)結(jié)合治療，建議采用預(yù)防、治療相結(jié)合，辨證辨病相結(jié)合的治療方式[6]。 《指南》中指出PCOS 臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)，涉及多系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝功能紊亂，嚴(yán)重影響患病女性生育力、遠(yuǎn)期健康及生活質(zhì)量，多學(xué)科長期“一體化”個(gè)性診療是提高該病診療、預(yù)防效率的有效手段。

參照目前學(xué)術(shù)共識(shí)、指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)PCOS疾病特點(diǎn)，采用中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診治，全周期健康管理的診療模式[7-8]，對(duì)PCOS患者進(jìn)行多學(xué)科長期管理的“一體化”診療是必要的，也是可行的[9-13]。

2 PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診的構(gòu)建

根據(jù)《指南》要求，中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診遵循中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科并舉、長期“一體化”個(gè)性診療兩大原則。

2.1 團(tuán)隊(duì)組建

由西醫(yī)婦科、中醫(yī)婦科醫(yī)生組成核心診療團(tuán)隊(duì)，內(nèi)分泌、皮膚科、營養(yǎng)科、心理科醫(yī)師組成外延診療團(tuán)隊(duì)。中、西醫(yī)婦科醫(yī)生，承擔(dān)初步病情評(píng)估、完善健康檔案，制定中西醫(yī)結(jié)合治療方案的任務(wù)；內(nèi)分泌科和皮膚科醫(yī)生針對(duì)胰島素抵抗、肥胖、糖代謝異常、因高雄激素導(dǎo)致的痤瘡、脫發(fā)等伴隨癥狀給予治療；營養(yǎng)科醫(yī)生從飲食、運(yùn)動(dòng)等方面給予患者遠(yuǎn)期健康管理建議；心理科醫(yī)生對(duì)病程較長的患者進(jìn)行心理健康評(píng)估，并通過隨訪關(guān)注患者心理健康。診療團(tuán)隊(duì)對(duì)PCOS的患者制定個(gè)體化診療方案，進(jìn)行健康評(píng)估和鏈?zhǔn)浇】倒芾?，同時(shí)做好患者的隨訪工作。

2.2 工作內(nèi)容

制定診療計(jì)劃，督促患者定期復(fù)查，開展健康教育提高患者健康意識(shí)和對(duì)PCOS的科學(xué)認(rèn)知，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防，并提供用藥評(píng)估、指導(dǎo)監(jiān)督。全方位健康評(píng)估，開展重點(diǎn)疾病篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病危險(xiǎn)因素，如：肥胖、胰島素抵抗、糖耐量、脂代謝異常等。開展個(gè)體化健康指導(dǎo)，提供PCOS患者生活方式干預(yù)，給予膳食營養(yǎng)處方和運(yùn)動(dòng)方案，提供隨訪和轉(zhuǎn)診服務(wù)，建立健康檔案，開展全周期健康管理。

2.3 三級(jí)診療模式

第一級(jí)：初診評(píng)估。初診評(píng)估由西醫(yī)婦科、中醫(yī)婦科醫(yī)師組成的核心診療團(tuán)隊(duì)完成， 結(jié)合患者病史、體征和現(xiàn)有臨床檢查進(jìn)一步明確診斷，完善PCOS相關(guān)檢查，判斷其是否需要進(jìn)行多學(xué)科治療。同時(shí)完善患者病歷記錄，建立健康檔案，制定中西醫(yī)結(jié)合診療方案，對(duì)有需要的患者預(yù)約多學(xué)科聯(lián)合門診進(jìn)一步就診。

第二級(jí)：多學(xué)科診療。中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診由PCOS診療團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，內(nèi)分泌科、皮膚科醫(yī)生根據(jù)患者主要癥狀及并發(fā)癥多維度評(píng)估患者病情，對(duì)于已出現(xiàn)代謝綜合征以及痤瘡、脫發(fā)等患者，內(nèi)分泌科、皮科醫(yī)生需針對(duì)具體病情制定專科診療方案。PCOS患者代謝綜合征發(fā)生率與年齡和身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)成正比[14-15]，需由營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個(gè)性化營養(yǎng)處方和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的體重管理，有效控制病情及并發(fā)癥的產(chǎn)生。此外，由于PCOS病程較長，患者易出現(xiàn)自卑、焦慮等不良情緒，因而心理醫(yī)生也需及時(shí)關(guān)注患者的心理健康[16-17]。

第三級(jí)：長期鏈?zhǔn)浇】倒芾?。PCOS遠(yuǎn)期隨訪的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨患病年限延長和年齡增長，PCOS 的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，包括糖尿病、高血脂、高血壓等心血管、代謝性疾病、腫瘤等[14-15，18-22]。PCOS患者的長期健康管理對(duì)于減少并發(fā)癥尤為重要。診療團(tuán)隊(duì)需對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪，督促患者定期復(fù)查，并采用鏈?zhǔn)焦芾淼姆绞?，確保健康管理的連續(xù)性和有效性。通過發(fā)放健康手冊(cè)、新媒體平臺(tái)健康科普、不定期開展健康講座等方式提高健康管理的有效性。

3 總結(jié)與展望

3.1 優(yōu)勢(shì)與不足

中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診自2019年開展以來，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科并舉、長期“一體化”個(gè)性診療兩大原則，共接診患者200余例，其中78例患者持續(xù)就診半年以上，并取得良好的臨床療效，經(jīng)問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者滿意度為92.3%。78例患者中，57例規(guī)律用藥半年后，性激素六項(xiàng)結(jié)果恢復(fù)正常水平、超聲檢查提示卵巢多卵泡改變消失、月經(jīng)周期恢復(fù)正常，臨床治愈率為71.7%。78例患者中，42例患者初診時(shí)存在不同程度的糖耐量異常，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、調(diào)整飲食及生活習(xí)慣，半年后復(fù)查37位患者糖耐量恢復(fù)正常水平。

就診于PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診的患者，次均就診費(fèi)用節(jié)約37.5%。在節(jié)約就診費(fèi)用的同時(shí)，有效降低患者就診次數(shù)、節(jié)約患者就診時(shí)間。對(duì)比傳統(tǒng)專科就診模式，通過多學(xué)科聯(lián)合門診，患者一次就診即可完成即往輾轉(zhuǎn)3～5個(gè)科室完成的診療過程，有效節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)，也改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

目前存在的不足：(1)醫(yī)保融合度不高。目前，門診設(shè)立在醫(yī)院國際醫(yī)療部，缺少與醫(yī)保的有效融合，增加了患者的就醫(yī)成本，這也是門診量偏低、停診率高的原因之一。(2)患者認(rèn)知度不足。多學(xué)科聯(lián)合門診在我國尚處于初步探索階段，缺乏大眾普及和科學(xué)引導(dǎo)，患者對(duì)該診療模式的認(rèn)知度不足，主動(dòng)尋求多學(xué)科聯(lián)合診療的意愿不高。(3)欠缺質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。目前，國內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合門診欠缺完善的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的績效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，難以最大限度調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。(4)團(tuán)隊(duì)協(xié)作度低。目前，我國醫(yī)療模式仍以?？圃\療為主導(dǎo)，學(xué)科協(xié)作意識(shí)薄弱，加之醫(yī)生工作繁重，無論從精力、時(shí)間還是個(gè)人意愿上，都無法給予聯(lián)合門診更多的關(guān)注。

3.2 展望

中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診先探索婦科內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療，從生物、心理、社會(huì)各層面對(duì)患者病情以及治療方案進(jìn)行全面評(píng)估，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)長期“一體化”個(gè)性診療，提高了疾病的診治效率，節(jié)約了醫(yī)療資源，為慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療提供了思路和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但現(xiàn)階段我國多學(xué)科聯(lián)合門診仍處于探索階段，未來需從以下方面入手進(jìn)一步完善體制機(jī)制。

3.2.1 政策引領(lǐng)發(fā)展。目前多學(xué)科聯(lián)合門診的流程管理尚不完善，缺乏配套政策支持是造成這種局面的首要原因。具體而言，當(dāng)前多學(xué)科聯(lián)合門診的組織、收費(fèi)、激勵(lì)方式以及醫(yī)保銜接都缺乏相應(yīng)的政策引導(dǎo)。為進(jìn)一步推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合門診的發(fā)展，需要將其納入改善醫(yī)療服務(wù)的行動(dòng)計(jì)劃，完善配套的政策法規(guī)，對(duì)多學(xué)科聯(lián)合門診的考核制度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、就診流程、醫(yī)保銜接、醫(yī)學(xué)教育等問題制定出合理的指導(dǎo)原則。

3.2.2 構(gòu)建評(píng)價(jià)體系。2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)院績效考核制度要有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[23]。多學(xué)科聯(lián)合門診缺乏統(tǒng)一的績效評(píng)估體系，建立合理的績效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，合理評(píng)估多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)中各學(xué)科以及每個(gè)成員的團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)度，最大限度體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員價(jià)值，有助于提高醫(yī)務(wù)人員參與多學(xué)科會(huì)診的積極性，有效推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合門診的發(fā)展。

3.2.3 完善人員配置和診療規(guī)范。醫(yī)院管理層需做好多學(xué)科聯(lián)合門診的頂層設(shè)計(jì)。首先，結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，根據(jù)疾病譜以?？茷榛A(chǔ)進(jìn)行合理的人員配置，組建人員固定、梯隊(duì)合理的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。各多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)成員的職稱資質(zhì)、臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人不僅具有較高的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，還應(yīng)具有一定的整合、管理能力；其次，必須制定出疾病治療的規(guī)范流程，根據(jù)患者疾病及當(dāng)前治療狀況，以指南作為金標(biāo)準(zhǔn)，制定合理的臨床路徑。所有就診的患者都需要建立門診檔案，完善門診病歷，嚴(yán)格隨訪制度，盡可能為患者提供全周期的診療服務(wù)。

3.2.4 構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合門診智慧服務(wù)系統(tǒng)。2019年國家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)院智慧服務(wù)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系(試行)的通知》[24]，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)提出了要求和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)應(yīng)用信息技術(shù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。2020年國家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》中對(duì)智慧醫(yī)院門診預(yù)約制度提出了新的要求[25]。多學(xué)科聯(lián)合門診的構(gòu)建需納入智慧醫(yī)院建設(shè)體系，依托信息技術(shù)，科學(xué)、合理地構(gòu)建便捷、高效的多學(xué)科聯(lián)合門診智慧服務(wù)系統(tǒng)將成為未來多學(xué)科聯(lián)合門診高效、高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

3.2.5 進(jìn)一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科優(yōu)勢(shì)。2021年6月10日國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作推動(dòng)中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的意見》[26]中提出，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)中醫(yī)類別醫(yī)師加入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，積極探索開展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)，形成急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診需進(jìn)一步加強(qiáng)中西醫(yī)合作，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，并將此經(jīng)驗(yàn)推廣至其他學(xué)科及慢性疾病的診療中。

綜上，進(jìn)一步發(fā)展完善中日友好醫(yī)院PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診需在現(xiàn)有基礎(chǔ)上從制度完善、醫(yī)保銜接、加強(qiáng)宣傳等方面入手，改善目前存在的不足，并從循證醫(yī)學(xué)、科學(xué)研究、健康管理等方面進(jìn)一步提升PCOS中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合門診的診療能力，同時(shí)探索其他婦科慢性疾病的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療。