徐 莉，楊 穎，夏立平，郭玲玲

國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)指出要“更新人才培養(yǎng)觀念，深化教育體制改革”。所以近年來(lái)，如何轉(zhuǎn)變教育觀念，逐步深化護(hù)理教育改革一直是護(hù)理教育學(xué)者研究的熱點(diǎn)。成果導(dǎo)向教育(outcome-based education,OBE)是美國(guó)學(xué)者[1]提出的以學(xué)生的預(yù)期成果為導(dǎo)向反向組織教學(xué)的理念，目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生成為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)崗位需求的高質(zhì)量高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才，這與《護(hù)理學(xué)類(lèi)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》中要求的護(hù)理專(zhuān)業(yè)的改革發(fā)展方向契合[2]，且國(guó)外護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用OBE理念的相關(guān)研究已達(dá)一定深度和廣度，但國(guó)內(nèi)發(fā)展相對(duì)緩慢?；诖?，本文綜述國(guó)內(nèi)外基于OBE理念的護(hù)理教育改革研究動(dòng)態(tài)，以期為我國(guó)護(hù)理教育改革縱深發(fā)展提供方向。

1 OBE理念概述

OBE又叫基于學(xué)習(xí)產(chǎn)出的教育，是William Spady在實(shí)用主義學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下創(chuàng)建的教育新理念，Spady定義OBE是“聚焦并組織教育系統(tǒng)中的一切來(lái)助力所有學(xué)生在畢業(yè)時(shí)取得成功的過(guò)程。這意味著首先要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果有一個(gè)藍(lán)圖，以此為據(jù)設(shè)計(jì)課程、實(shí)施教學(xué)并科學(xué)評(píng)估，以確保學(xué)習(xí)成果最終達(dá)成”[3]。學(xué)生的學(xué)習(xí)成果指畢業(yè)時(shí)應(yīng)具備的崗位所需的知識(shí)、技能、價(jià)值觀和態(tài)度等綜合素質(zhì)，即專(zhuān)業(yè)核心能力[4]。

護(hù)理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)型學(xué)科，學(xué)生畢業(yè)后有較為清晰的就業(yè)崗位，所以根據(jù)崗位需求進(jìn)行培養(yǎng)是護(hù)理教育改革的重點(diǎn)方向。護(hù)理專(zhuān)業(yè)核心能力是護(hù)理人員從事臨床醫(yī)護(hù)工作必須具備的綜合能力之一，是知識(shí)、技能和特質(zhì)的綜合反映[5]。OBE理念是以崗位適配人才能力分析為起點(diǎn)，反向指導(dǎo)教育的新型教育理念，將其引入護(hù)理教育和護(hù)理學(xué)生核心能力培養(yǎng)能改變傳統(tǒng)教育者重理論知識(shí)，輕能力提升的理念，指導(dǎo)人才培養(yǎng)模式改革，提高護(hù)理學(xué)生的適崗能力，全面提升護(hù)理教育質(zhì)量。

2 國(guó)外基于OBE理念的護(hù)理教育改革

OBE理念起源于20世紀(jì)90年代，21世紀(jì)初進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、口腔和護(hù)理等學(xué)科[5-6]。目前韓國(guó)、澳大利亞、烏克蘭等國(guó)分別從基于OBE理念的護(hù)理學(xué)生核心能力構(gòu)建、課程設(shè)計(jì)、實(shí)證研究、課程評(píng)價(jià)、繼續(xù)教育等方面展開(kāi)研究。

2.1 核心能力構(gòu)建 韓國(guó)護(hù)理教育認(rèn)證委員會(huì)(Korean Accreditation Board of Nursing Education,KABONE)自2010年起陸續(xù)制定了強(qiáng)制性的基于OBE理念的教育和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，2012年，KABONE為本科護(hù)理教育開(kāi)發(fā)了12個(gè)核心能力[7]。英國(guó)國(guó)家護(hù)理、助產(chǎn)和健康訪問(wèn)委員會(huì)制定了包含專(zhuān)業(yè)能力、理解病人健康需求的能力、科研能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等10個(gè)獲得更高獎(jiǎng)學(xué)金的學(xué)生核心能力標(biāo)準(zhǔn)[8]。為了評(píng)估基于OBE理念教育下的護(hù)理畢業(yè)生在醫(yī)院工作早期階段(1～3年)的適應(yīng)及能力發(fā)展情況，通過(guò)文獻(xiàn)研究法、德?tīng)柗品ǖ?，結(jié)合KABONE規(guī)定的核心能力，韓國(guó)學(xué)者編制并驗(yàn)證了一套由批判性思維及應(yīng)用能力、自我管理，協(xié)調(diào)和協(xié)作、病人照護(hù)、質(zhì)量保證和溝通4個(gè)維度共19個(gè)條目組成的4分制護(hù)理核心能力評(píng)估量表[9]。

2.2 課程設(shè)計(jì) OBE理念是在清晰的學(xué)習(xí)成果藍(lán)圖的基礎(chǔ)上進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，因此有學(xué)者嘗試構(gòu)建了理論指導(dǎo)與實(shí)踐一體化的課程開(kāi)發(fā)模型，理論指導(dǎo)部分共3個(gè)層次：①護(hù)理角色的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和需求，即專(zhuān)業(yè)組織定義的護(hù)理人員應(yīng)具備的知識(shí)、技能和價(jià)值觀的一般標(biāo)準(zhǔn)；②學(xué)生完成護(hù)理教育后應(yīng)達(dá)到的最低能力要求，即教育的主體內(nèi)容；③每個(gè)課程結(jié)束時(shí)應(yīng)取得的成果，即課程設(shè)計(jì)的目標(biāo)。實(shí)踐部分：以4項(xiàng)原則(課程成果原則、學(xué)習(xí)成果原則、內(nèi)容組織原則及教育原則)為指導(dǎo)，分10個(gè)步驟完成教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)。該模型目前僅適用于本科護(hù)理課程[10]，可嘗試運(yùn)用或開(kāi)發(fā)專(zhuān)科、碩士和博士等不同層次課程體系的模型。

2.3 實(shí)證研究 臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的重要階段，也是檢驗(yàn)學(xué)生學(xué)習(xí)成果的重要階段，故有學(xué)者將OBE理念融入學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。伊朗學(xué)者先通過(guò)德?tīng)柗品ù_定學(xué)生的預(yù)期學(xué)習(xí)成果及能力清單，對(duì)26名在血液透析病房實(shí)習(xí)的學(xué)生展開(kāi)相關(guān)臨床培訓(xùn)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)生的平均認(rèn)知得分、臨床能力、平均操作技能得分顯著高于對(duì)照組[11]。韓國(guó)學(xué)者對(duì)大學(xué)三年級(jí)62名臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行為期1年的研究，通過(guò)學(xué)校老師、臨床帶教老師、學(xué)院教授、學(xué)生共同制訂的預(yù)期學(xué)習(xí)成果設(shè)計(jì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方案，并從實(shí)習(xí)前中后3個(gè)時(shí)期進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果預(yù)期學(xué)習(xí)成果得分、護(hù)士核心能力量表、批判性思維傾向量表得分與實(shí)習(xí)前相比總體均有提高[7]。通過(guò)OBE理念指導(dǎo)下的臨床教學(xué)能有效快速提升護(hù)理學(xué)生的綜合能力，從而達(dá)到畢業(yè)要求和崗位需求。

2.4 課程評(píng)價(jià) 課程評(píng)價(jià)既是檢驗(yàn)也是提高護(hù)理教育質(zhì)量的工具。為了評(píng)估學(xué)生通過(guò)基于OBE理念的教育改革項(xiàng)目獲得的核心競(jìng)爭(zhēng)力，研究者將課程嵌入式評(píng)價(jià)系統(tǒng)(the course-embedded assessment,CEA)引入護(hù)理課程評(píng)價(jià)中，CEA系統(tǒng)需從6個(gè)步驟進(jìn)行：①確定項(xiàng)目成果(program outcome,PO)；②選擇相關(guān)課程；③選擇評(píng)估工具；④建立成績(jī)標(biāo)準(zhǔn)；⑤實(shí)施評(píng)價(jià)；⑥分析評(píng)價(jià)結(jié)果。作者應(yīng)用CEA系統(tǒng)對(duì)77名學(xué)生實(shí)施了干預(yù)，從成人護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理、兒科護(hù)理3門(mén)課程評(píng)價(jià)學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理的能力(PO)。研究顯示在案例報(bào)告得分、臨床實(shí)踐評(píng)估得分和小組討論評(píng)分中學(xué)生3門(mén)課程的PO達(dá)標(biāo)率雖不完全一樣，但均達(dá)到中等以上甚至是高等水平，說(shuō)明該評(píng)價(jià)系統(tǒng)能顯著提高教學(xué)效果。此外，CEA系統(tǒng)能及時(shí)將課程結(jié)果反饋給任課老師和學(xué)生，老師可針對(duì)能力尚未達(dá)到及格標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)課，學(xué)生可向能力較好學(xué)生吸取經(jīng)驗(yàn)并努力達(dá)標(biāo)，為教育的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供方向[12]。

2.5 繼續(xù)教育 繼續(xù)教育是護(hù)理學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)行能力提高和知識(shí)更新的重要途徑，是以能力為本位的教育項(xiàng)目，與OBE理念契合。烏克蘭某大學(xué)以O(shè)BE理念為指導(dǎo)，開(kāi)展安寧療護(hù)繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，通過(guò)講座、小組活動(dòng)、自我反思練習(xí)、主題討論、案例分析、多學(xué)科決策練習(xí)等教學(xué)方法對(duì)參會(huì)人員進(jìn)行1周的培訓(xùn)，培訓(xùn)后參會(huì)人員安寧療護(hù)的技能、知識(shí)和態(tài)度得分都有明顯提高[13]。澳大利亞學(xué)者構(gòu)建了基于OBE理念的急診病房癡呆癥的護(hù)理培訓(xùn)，該項(xiàng)目預(yù)先設(shè)置了4個(gè)層面(護(hù)理管理者層面、治療組層面、醫(yī)院工作人員層面、病人及家屬層面)應(yīng)取得的培訓(xùn)成果，繼而定制課程，課程包括神經(jīng)生物學(xué)及以人為中心的護(hù)理、溝通策略、信息收集和床邊測(cè)試、疼痛評(píng)估方法、住院病人的康復(fù)活動(dòng)、行為觀察和藥理學(xué)以及急性護(hù)理環(huán)境評(píng)估7個(gè)部分。采用交互式學(xué)習(xí)和講座式授課結(jié)合的形式，附以小組練習(xí)和研討會(huì)，培訓(xùn)結(jié)束后參會(huì)人員反饋均非常滿意并希望延長(zhǎng)培訓(xùn)期限[14]。以上研究表明OBE理念指導(dǎo)下的繼續(xù)教育能有針對(duì)性且高效率地提高護(hù)理在職人員的專(zhuān)科能力，培養(yǎng)高質(zhì)量的專(zhuān)科護(hù)士。

3 國(guó)內(nèi)基于OBE理念的護(hù)理教育改革

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)護(hù)理領(lǐng)域OBE相關(guān)研究萌芽較早且較為系統(tǒng)，近2年開(kāi)始陸續(xù)有學(xué)者將其引入大陸護(hù)理教育中，在核心能力構(gòu)建、教學(xué)方法、實(shí)證研究、人才培養(yǎng)方案改革等方面有所探究。

3.1 核心能力構(gòu)建 2005年，我國(guó)臺(tái)灣護(hù)理評(píng)審委員會(huì)(Taiwan Nursing Accreditation Council,TNAC)基于OBE理念開(kāi)發(fā)了一套包含8個(gè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的護(hù)理學(xué)生核心能力最低要求標(biāo)準(zhǔn)，臺(tái)灣學(xué)者參考TNAC標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建了護(hù)理學(xué)生勝任力量表(The Competency Inventory of Nursing Students,CINS)，該量表包含核心能力的定義、屬性及8個(gè)類(lèi)別52個(gè)條目的學(xué)習(xí)成果測(cè)評(píng)量表，分別是基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)(5項(xiàng))、一般臨床護(hù)理技能(9項(xiàng))、溝通與合作(6項(xiàng))、批判性思維(5項(xiàng))、關(guān)懷(6項(xiàng))、倫理(9項(xiàng))、責(zé)任(7項(xiàng))、終身學(xué)習(xí)(5項(xiàng))，每個(gè)條目以1～7分的等級(jí)進(jìn)行評(píng)分[15]。大陸有針對(duì)專(zhuān)科及以下、本科和碩士不同教育層次護(hù)理學(xué)生的核心能力研究[16]，納入臨床護(hù)理能力、評(píng)判性思維、協(xié)調(diào)溝通能力、臨床科研能力、護(hù)理管理能力等指標(biāo)，但存在以經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)、學(xué)者間研究差異較大、各學(xué)歷層次間差異不明顯、文獻(xiàn)質(zhì)量不高等問(wèn)題，難以指導(dǎo)后續(xù)研究。

3.2 教學(xué)方法 為了提高護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力及臨床護(hù)理能力，臺(tái)灣學(xué)者提出了基于OBE理念的思維導(dǎo)圖教學(xué)方法，研究對(duì)象為213名二年級(jí)護(hù)理學(xué)生，以神經(jīng)外科護(hù)理為教學(xué)內(nèi)容，試驗(yàn)組采用基于OBE理念的思維導(dǎo)圖教學(xué)法，對(duì)照組接受傳統(tǒng)教學(xué)法。結(jié)果兩組學(xué)生護(hù)理核心能力得分均有明顯提高；試驗(yàn)組認(rèn)知負(fù)荷得分低于對(duì)照組，神經(jīng)外科護(hù)理學(xué)習(xí)滿意度得分、思維導(dǎo)圖評(píng)分量表得分明顯高于對(duì)照組[17]?；贠BE理念的思維導(dǎo)圖教學(xué)方法不僅能幫助學(xué)生整合難以理解及概念化的關(guān)系，降低學(xué)習(xí)壓力，提高學(xué)習(xí)滿意度，也能幫助老師評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)成果進(jìn)而完善教學(xué)方法。隨著國(guó)家大力支持教育信息化發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)教育相關(guān)教學(xué)工具層出不窮，有學(xué)者將線上線下混合式教學(xué)方法引入社區(qū)護(hù)理OBE教學(xué)改革中，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)線下教學(xué)，觀察組采用基于OBE 理念下的線上、線下混合式試驗(yàn)教學(xué)方案，結(jié)果觀察組形成性評(píng)價(jià)得分(健康傳播材料的制作與匯報(bào)、情景模擬家庭訪視、制訂失能者居家護(hù)理計(jì)劃、體驗(yàn)式社區(qū)服務(wù))、社區(qū)護(hù)理核心能力得分均明顯高于對(duì)照組，且學(xué)生的反饋積極，學(xué)習(xí)目標(biāo)達(dá)成度高[18]。

3.3 實(shí)證研究 臺(tái)灣學(xué)者對(duì)臺(tái)北1所職業(yè)大學(xué)的二年級(jí)學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組接受基于OBE理念的腫瘤護(hù)理教育計(jì)劃，采用仿真模擬教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理教育計(jì)劃，研究顯示學(xué)生的護(hù)理能力均有所提高，試驗(yàn)組的癌癥護(hù)理知識(shí)測(cè)試、癌癥護(hù)理學(xué)習(xí)滿意度與自信心量表得分高于對(duì)照組，癌癥護(hù)理認(rèn)知負(fù)荷量表得分明顯下降[16]。大陸學(xué)者對(duì)神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的106名學(xué)生進(jìn)行OBE理念下的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)證研究，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗(yàn)組在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，從定義、實(shí)現(xiàn)、評(píng)估和使用學(xué)習(xí)成果4個(gè)部分設(shè)計(jì)神經(jīng)外科OBE模式教學(xué)方案，1個(gè)月后試驗(yàn)組理論、操作、臨床溝通能力和日常生活問(wèn)題解決能力得分均高于對(duì)照組[19]。表明OBE理念有利于臨床應(yīng)用型人才培養(yǎng)。

3.4 人才培養(yǎng)方案 人才培養(yǎng)方案是國(guó)家和學(xué)校實(shí)施人才培養(yǎng)和教育質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要文件，因此部分學(xué)者提出基于OBE理念修訂人才培養(yǎng)方案，山東中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校基于現(xiàn)存人才培養(yǎng)方案存在的如基礎(chǔ)薄弱、核心課程不突出、選修局限等問(wèn)題，以O(shè)BE理念為指導(dǎo)，從專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、質(zhì)量監(jiān)控體系等方面進(jìn)行人才培養(yǎng)方案修訂[20]。牛杰等[21]在OBE理念指導(dǎo)下，提出護(hù)理專(zhuān)業(yè)現(xiàn)代學(xué)徒制“三階段”人才培養(yǎng)模式，并詳細(xì)討論了“六模塊”課程體系、醫(yī)院學(xué)校雙體育人、綜合教學(xué)評(píng)價(jià)等方面的配套措施。人才培養(yǎng)方案是進(jìn)行系統(tǒng)性教育改革的綱領(lǐng)性文件，應(yīng)以先進(jìn)的教育理念為指導(dǎo)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷調(diào)整，以制訂出最符合社會(huì)需求的培養(yǎng)方案。

4 展望

4.1 OBE理念國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀分析 “大健康”時(shí)代下，人民日益增長(zhǎng)及多樣化的健康需求迫使護(hù)理教育加快推進(jìn)改革，補(bǔ)齊教育短板，培養(yǎng)出復(fù)合型、應(yīng)用型和創(chuàng)新型人才。研究認(rèn)為OBE理念適用于應(yīng)用型且對(duì)從業(yè)者能力要求較為明確的護(hù)理專(zhuān)業(yè)[22]，能有效改善傳統(tǒng)護(hù)理教育的固化模式，不斷縮小教育結(jié)果與教育目標(biāo)的差距。因此，本研究按照OBE理念的實(shí)施路徑梳理其在護(hù)理領(lǐng)域的研究進(jìn)展，目前國(guó)外學(xué)者在充分把握OBE理念內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，將OBE理念融入教育的全過(guò)程，取得了較好的成績(jī)和積極的學(xué)生反饋。而國(guó)內(nèi)研究尚處于摸索階段，研究范圍局限且質(zhì)量不佳，未依據(jù)其實(shí)施路徑開(kāi)展系統(tǒng)性的研究，無(wú)法針對(duì)性地開(kāi)展后續(xù)研究，深化護(hù)理教育改革。

4.2 我國(guó)未來(lái)研究方向 充分理解理論的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)是開(kāi)展一切研究的前提，建議國(guó)內(nèi)學(xué)者先深入研究OBE理念的起源、核心和實(shí)施路徑，為本土化的研究打好地基。核心能力是護(hù)理畢業(yè)生擇業(yè)時(shí)的憑證也是教育質(zhì)量的體現(xiàn)，且核心能力構(gòu)建是OBE理念的核心和出發(fā)點(diǎn)，所以需基于對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)大樣本調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒ù_定不同學(xué)歷層次在校教育和不同階段的崗位教育的能力指標(biāo)體系，并以科學(xué)可量化的如量表、計(jì)算機(jī)軟件等形式呈現(xiàn)，從而有針對(duì)性指導(dǎo)課程設(shè)計(jì)和教學(xué)方法的更新和完善[23]。此外，評(píng)價(jià)體系是教學(xué)質(zhì)量的保證，是教育不可或缺的一步，搭建以學(xué)習(xí)成果評(píng)價(jià)為核心的綜合評(píng)價(jià)體系是進(jìn)一步深化護(hù)理教育改革的重要研究方向?？紤]到OBE理念進(jìn)入我國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域時(shí)間較短，還需開(kāi)展大范圍的實(shí)證研究，確保其與我國(guó)護(hù)理教育環(huán)境的柔性融合，真正起到改善護(hù)理教育質(zhì)量的作用，繼而可推廣到繼續(xù)教育等多范圍的研究。

綜上所述，護(hù)理教育學(xué)者應(yīng)以我國(guó)護(hù)理教育環(huán)境為基調(diào)，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)探索我國(guó)系統(tǒng)性的OBE理念護(hù)理教育改革發(fā)展之路，在此基礎(chǔ)上開(kāi)展實(shí)證和拓展應(yīng)用范圍等研究。