李 蓉，周洪昌，顧 婕，顧雅靜，任震晴，陳 芳

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)病人的貴要靜脈、肘正中靜脈、頸外靜脈、股靜脈等外周靜脈穿刺將尖端送至上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC因其置管拔管創(chuàng)傷小、留置時間長、保護(hù)血管、避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點在腫瘤化療病人、兒科病人、危重癥病人、家庭腸外營養(yǎng)病人等群體中廣泛應(yīng)用[2]。PICC使用時間可長達(dá)1年，在治療間歇期需5～7 d維護(hù)1次。然而有研究表明，僅38.46%的PICC帶管病人能做到每周按時維護(hù)[3]。在長達(dá)1年P(guān)ICC管理過程中，護(hù)理人員在延續(xù)護(hù)理過程中常面臨著資料不完整、信息不易追溯、質(zhì)量控制分析不準(zhǔn)確等問題[4]。研究表明，出院病人對PICC延續(xù)護(hù)理的需求高達(dá)31.34%[5]。因此，如何為PICC帶管病人提供持續(xù)且便攜有效的延續(xù)護(hù)理是當(dāng)今護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”PICC延續(xù)護(hù)理研究日益增多，各家醫(yī)療單位依靠不同平臺進(jìn)行管理，仍未形成統(tǒng)一完善的服務(wù)體系?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》明確提出，護(hù)理人員應(yīng)著力加強(qiáng)護(hù)理信息化建設(shè)。因此，本文擬對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”在PICC帶管病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為后續(xù)研究及發(fā)展提供借鑒。

1 相關(guān)概念

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理” “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過本單位的注冊護(hù)士，借助互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)，以應(yīng)用程序(APP)、微信、QQ、公眾號平臺、小程序平臺、網(wǎng)頁等為載體，為已出院但仍需要醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的人群提供護(hù)理指導(dǎo)、健康咨詢、遠(yuǎn)程會診等多種形式的健康管理服務(wù)。

1.2 延續(xù)護(hù)理 延續(xù)護(hù)理又稱轉(zhuǎn)移護(hù)理或過渡性護(hù)理，通過一系列護(hù)理活動的制定及執(zhí)行，使病人在不同的場所能夠獲得具有協(xié)作性的、持續(xù)性的照護(hù)，從而預(yù)防或減少病人健康狀況惡化，保證護(hù)理服務(wù)從院內(nèi)到院外的延伸[6]。該模式自引入我國后取得了進(jìn)一步發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者在此基礎(chǔ)上將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用至多學(xué)科，并取得一定成效。

2 國外基于互聯(lián)網(wǎng)+PICC延續(xù)護(hù)理現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國家與我國國情不同，其延續(xù)護(hù)理相對比較成熟[7]。21世紀(jì)初，美國、英國、日本、澳大利亞等PICC帶管病人可至醫(yī)院門診、家庭住址附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或私人診所進(jìn)行維護(hù)，也可由家庭護(hù)士、社區(qū)護(hù)士每周上門提供導(dǎo)管維護(hù)和入門訪視服務(wù)[8-11]。國外文獻(xiàn)對基于PICC互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理管理平臺的特色功能報道比較多，如PICC臨床決策支持系統(tǒng)、智能化數(shù)據(jù)追蹤、人工智能的應(yīng)用等。例如：瑞士伯爾尼應(yīng)用科學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究所與蘇黎世大學(xué)臨床護(hù)理科學(xué)中心醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)了“PICC APP”,為醫(yī)護(hù)、患方提供可靠信息[12]；美國洛杉磯一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合多所家庭健康機(jī)構(gòu)和多個輸液公司進(jìn)行了集束PICC輸液及維護(hù)管理，通過開發(fā)電子檢查表供護(hù)士和病人在維護(hù)時一起完成，檢查表和訂單集與醫(yī)院的家庭健康出院訂單相連，以便當(dāng)服務(wù)提供者為病人進(jìn)行家庭維護(hù)時，它們將自動打印，通過執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)化檢查表來提升PICC延續(xù)護(hù)理質(zhì)量[13]；Morrison等[14]開發(fā)了一種專用在線工具，用以追蹤每根中心靜脈導(dǎo)管，所有機(jī)構(gòu)的工作站都可以訪問該網(wǎng)絡(luò)瀏覽器，它以標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)輸入，允許多個用戶同時記錄文檔，自動填充需要隨訪的病人列表，并提供基本的分析工具來檢查數(shù)據(jù)，進(jìn)行并發(fā)癥等數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制及分析。

國外發(fā)達(dá)國家對互聯(lián)網(wǎng)+PICC延續(xù)護(hù)理服務(wù)研究較為深入，病人接受度以及網(wǎng)絡(luò)平臺使用度高，但仍有很多基層醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)面臨著較大的挑戰(zhàn)。丹麥學(xué)者的一項研究表明，由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)管維護(hù)工作，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，社區(qū)護(hù)士由于承擔(dān)任務(wù)比較多，在導(dǎo)管維護(hù)的專業(yè)性中并不如一些專門從事該項工作的護(hù)理人群[15]。一些國家已經(jīng)實施了由專科護(hù)士提供最佳的導(dǎo)管延續(xù)護(hù)理[16]。

3 我國互聯(lián)網(wǎng)+PICC延續(xù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀

3.1 我國互聯(lián)網(wǎng)+PICC延續(xù)服務(wù)主要形式

3.1.1 網(wǎng)絡(luò)通信軟件 借助微信、QQ等通信工具是國內(nèi)PICC護(hù)理延續(xù)服務(wù)的主要方式之一。近年來，隨著微信用途的擴(kuò)展，微信群、微信小程序、公眾號平臺等功能均被醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用。研究者通過建群、公眾號平臺、微信小程序定期推送圖片、文字、視頻等信息，完成在線答疑、提醒維護(hù)、網(wǎng)點查詢、線上會診、健康教育、信息科普等工作[17-20]。李肖瑩等[18]發(fā)現(xiàn)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的PICC延續(xù)護(hù)理可減少置管后導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)，提高病人對PICC知識的掌握程度，并且能促進(jìn)其行為及態(tài)度的轉(zhuǎn)變，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。微信等網(wǎng)絡(luò)通信軟件方便醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬的溝通，信息傳遞快且方便，便于保存與隨時閱讀，提升了病人的自主能動性。

3.1.2 移動應(yīng)用程序(APP) 信息化生活節(jié)奏下手機(jī)等移動設(shè)備上的應(yīng)用程序(APP)發(fā)展迅速，它滿足了當(dāng)今社會發(fā)展以及人們的生活需求。醫(yī)護(hù)人員通過APP為病人提供“線上下單、線下服務(wù)”、健康教育、反饋調(diào)查、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、多家機(jī)構(gòu)聯(lián)盟護(hù)理等服務(wù)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)移動APP種類較多，多為自行設(shè)計并未統(tǒng)一，其中使用較廣泛的有“護(hù)士到嘉”“護(hù)+”“金牌護(hù)士”等。肖爽等[21]建立并應(yīng)用了由管理中心(電腦端)和手機(jī)客戶端(APP)組成的PICC信息管理平臺，通過采集PICC置管、維護(hù)、拔管全過程數(shù)據(jù)，以及在使用過程中的咨詢、會診、隨訪等管理數(shù)據(jù)，實現(xiàn)PICC護(hù)理的連續(xù)性。徐雙燕等[22]依托醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺實現(xiàn) APP 和微信雙終點運行，病人可從APP或微信公眾號進(jìn)入平臺 ，在線上專科護(hù)理門診進(jìn)行咨詢以及預(yù)約線下居家護(hù)理，該過程受浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺實時監(jiān)管。秦月蘭等[23]開發(fā)了護(hù)士端APP和病人端微信公眾號以方便病人PICC使用期間的居家維護(hù)，并提供健康教育、反饋調(diào)查監(jiān)督等服務(wù)。移動APP使用更加便捷，操作更加簡單，與微信、QQ等通信軟件相比，醫(yī)護(hù)人員及病人更容易獲得海量信息，方便病人翻閱信息，方便醫(yī)護(hù)人員后來擷取質(zhì)量控制數(shù)據(jù)，減輕醫(yī)護(hù)工作壓力。

3.1.3 遠(yuǎn)程多元聯(lián)動管理網(wǎng)絡(luò) 有學(xué)者分析正常的醫(yī)療資源應(yīng)呈正金字塔形狀，基礎(chǔ)和預(yù)防機(jī)構(gòu)健全，而我國大部分醫(yī)療資源仍集中于三級醫(yī)院[24]。大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療和技術(shù)水平仍有待提高，大型醫(yī)院技術(shù)未完全下沉，雙向轉(zhuǎn)診落實未能完全到位，延續(xù)護(hù)理職責(zé)不能勝任。多元聯(lián)動模式是通過區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的建立，將醫(yī)院、社區(qū)、家庭組合成一個整體[25]，以實行連續(xù)性的延續(xù)照護(hù)。姚娟等[26]通過互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動模式應(yīng)用到惡性腫瘤PICC帶管患兒延續(xù)護(hù)理中，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用，調(diào)動患兒及家屬的積極性，進(jìn)行綜合、全方面、連續(xù)的延續(xù)照護(hù)，取得了非常好的效果。王哲敏等[27]基于醫(yī)聯(lián)體及互聯(lián)網(wǎng)+聯(lián)動模式將上海崇明島三級、二級、社區(qū)醫(yī)院相聯(lián)結(jié)，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，強(qiáng)化了雙向轉(zhuǎn)診，建立PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮三級醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢、社區(qū)醫(yī)院便捷化優(yōu)勢，合理高效利用醫(yī)療資源，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高社會效益。

3.2 我國互聯(lián)網(wǎng)+PICC延續(xù)服務(wù)效果評價

3.2.1 減少PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”延續(xù)護(hù)理的提出，與院內(nèi)護(hù)理服務(wù)形成優(yōu)勢互補(bǔ)，能夠?qū)ICC管理貫穿全程，摒棄時間及空間限制，滿足了院外病人對專業(yè)護(hù)理的需求，可以不出家門即可享受護(hù)士上門服務(wù)，改善了就醫(yī)體驗。徐海燕等[28]的研究結(jié)果顯示“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC延續(xù)護(hù)理有利于降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。姚娟等[26，29]將基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的延續(xù)護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于攜帶PICC的癌癥患兒人群中，使患兒及家長對PICC的認(rèn)知和自我管理能力均有明顯提升，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。該結(jié)果與諸多學(xué)者研究[23]結(jié)果一致。

3.2.2 信息共享 信息化是當(dāng)今時代發(fā)展的大趨勢，互聯(lián)網(wǎng)作為信息的載體，能夠準(zhǔn)確地獲取病人相關(guān)信息，并進(jìn)行整合與傳遞。同時，醫(yī)護(hù)人員也能通過此平臺，及時快速、完整準(zhǔn)確地將病人所需信息進(jìn)行傳播。李櫻等[30]將PICC延續(xù)護(hù)理微信公眾號平臺與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)相連，保障了信息傳遞的完整性。宋歡歡等[31]建立的微信公眾號平臺在建立的118 d內(nèi)，發(fā)送PICC健康教育相關(guān)文字、圖片、音頻、推送等共38條，平均每天閱讀量99.5次,并能夠及時解答病人及家屬的提問。趙茜等[20]設(shè)計了基于微信小程序的中心靜脈通路裝置(CVAD)居家護(hù)理平臺，為病人提供問診咨詢、知識科普、維護(hù)網(wǎng)點信息、維護(hù)專家信息等，明顯提高了病人的滿意度。

3.2.3 減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，提升職業(yè)認(rèn)同感 通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)形式，護(hù)士工作模式由醫(yī)院環(huán)境轉(zhuǎn)換為家庭環(huán)境或成為醫(yī)院與居家病人的媒介者，這樣的護(hù)理執(zhí)行需要豐富的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗以及果斷正確的決策能力。蔣清等[32]認(rèn)為從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC延續(xù)護(hù)理可使護(hù)理人員提高社會影響力，提升職業(yè)價值感，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。

3.2.4 促進(jìn)多學(xué)科多區(qū)域協(xié)作 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的發(fā)展離不開各單位信息科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科以及各省市互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管部門的團(tuán)結(jié)協(xié)作，高效的多部門合作才能更有卓效地推進(jìn)項目的實施。國內(nèi)學(xué)者在構(gòu)建“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”多元聯(lián)動PICC延續(xù)護(hù)理模式時，醫(yī)院與社區(qū)建立結(jié)對，注重基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、管理以及能力的提升，從而全面提升PICC帶管病人的就醫(yī)及生活質(zhì)量[26]。

4 思考與啟示

4.1 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)平臺未統(tǒng)一，功能不盡相同 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”延續(xù)服務(wù)的飛速發(fā)展，國內(nèi)已有不少公立及民營的平臺出現(xiàn)[33]。信息平臺成本較高，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身情況采購或自行設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)平臺的功能及內(nèi)容。該現(xiàn)狀直接導(dǎo)致能夠接受延伸服務(wù)的群體區(qū)域化，一旦病人涉及跨區(qū)域生活，可能造成不便。很多基層醫(yī)院目前仍不能實現(xiàn)智能化、多功能的管理平臺的應(yīng)用。各PICC延伸護(hù)理服務(wù)平臺功能不同，一些設(shè)計完善的延伸服務(wù)平臺不能更廣泛地滲透。針對該問題，建議各網(wǎng)絡(luò)平臺經(jīng)營及設(shè)計公司應(yīng)多多考慮社會效益，而非僅是經(jīng)濟(jì)效益。同時，國家應(yīng)大力加強(qiáng)全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺的建設(shè)，尤其是二級、社區(qū)等機(jī)構(gòu)，從而更加合理地配置醫(yī)療資源，讓病人受益。

4.2 適用群體受限 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC延伸護(hù)理平臺需要適用對象具有一定基礎(chǔ)的互聯(lián)網(wǎng)平臺操作能力。嬰幼兒、老年人、生活不能自理的群體則需要他人的協(xié)助才能受益于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”帶來的益處。建議完善家庭支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，給予家庭主要照顧者心理支持與幫助，使他們更加耐心地照顧病人、患兒。

4.3 線下護(hù)士到家服務(wù)安全難以保障 護(hù)士群體大多為女性，一般情況下只身執(zhí)行線下PICC維護(hù)，其人身安全應(yīng)被納入考慮范疇。查閱文獻(xiàn)后僅發(fā)現(xiàn)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)[30]要求護(hù)士接單執(zhí)行線下維護(hù)時開啟手機(jī)定位，并攜帶可一鍵報警的智能設(shè)備。景雪冰等[34]研究發(fā)現(xiàn)保障體系不健全是影響護(hù)士對醫(yī)護(hù)到家服務(wù)意愿的主要因素之一。因此，在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)快速發(fā)展的機(jī)遇下，國家應(yīng)建立健全相關(guān)法律政策，為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”延伸服務(wù)的深入推進(jìn)創(chuàng)造條件。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦應(yīng)為線下服務(wù)的護(hù)理人員提供便攜式監(jiān)控錄像、行程追蹤、便攜式報警器等設(shè)備，一旦發(fā)生糾紛也可有據(jù)可查，有效保護(hù)護(hù)患雙方利益。

綜上所述，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC延續(xù)護(hù)理發(fā)展趨勢較好，但仍然處于探索階段。我們應(yīng)在借鑒國外成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷建立健全適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”PICC延續(xù)服務(wù)的模式，以推動我國靜脈輸液治療領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展。